1、ARDS，你怎么看第1頁，共32頁。嚴重肺部感染胃內(nèi)容物吸入肺挫傷脂肪栓塞吸入有毒氣體淹溺氧中毒肺移植再灌注損傷嚴重膿毒癥或膿毒性休克嚴重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)彌漫性血管內(nèi)凝血藥物毒性輸血相關的肺損傷間接肺損傷因素ARDS的原因直接肺損傷因素第2頁，共32頁。全世界ARDS的發(fā)生率ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬院內(nèi)死亡率 = 38.5%，美國每年死亡191,000人嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50%大量輸血可達40%多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%嚴重誤吸時，患病率可達9%-26% Rubenfeld et al NEJM 2005

2、; 353:1685-93第3頁，共32頁。Diffuse alveolar damage炎癥、水腫、透明膜形成和出血Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005第4頁，共32頁。第5頁，共32頁。ARDS定義的變遷1960s后期和1970s早期“Da Nang Lung” and “Shock Lung”Ashbaugh：1967，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS)AECC definition：1994Berlin definition: 2011第6頁

3、，共32頁。ARDS定義的變遷1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）12例 1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應性下降4.彌漫性肺泡浸潤4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323第7頁，共32頁。Lung Injury Score第8頁，共32頁。ARDS定義的變遷1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標準1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2 200 mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP 18

4、 mmHgALI診斷標準: PaO2/FiO2 300 mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994第9頁，共32頁。Why Is the Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome Important?第10頁，共32頁。How to define acut

5、e onset偏差主觀性沒有突然發(fā)生只有突然發(fā)現(xiàn)第11頁，共32頁。AECC診斷標準的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？第12頁，共32頁。胸片判斷ARDS準確嗎BeforeStandardizationAfter StandardizationDBIFirst day0.35 (0.00.74) 1.00 Any day0.21 (0.00.59)1.00Twoconsecutive days0.48 (0.050.91)0.63 (0.171.0)Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the

6、 diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 觀察者對胸片的判定具有較大的個體差異841張胸片來自99個臨床病人：24小時內(nèi)插管，氣道峰壓30，氧合指數(shù)250，有ARDS的危險因素。每個病人至少每天一張片子第13頁，共32頁。氣道壓力和通氣模式對胸片的影響第14頁，共32頁。肺水腫的起因不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用PAC靜水壓性肺水腫（心衰）或液體過負荷可以與ARDS共存第15頁，共32頁。肺水腫的起因Pulmonary-Artery versus C

7、entral Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心臟功能。結論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標準。第16頁，共32頁。 18歲女性，孕31周，腹脹1周入院。病程中有咳嗽、低熱，晚間輸血后突起呼吸困難轉入ICU。SPO2 60%，插管上機后FiO2 100%，次日胸片如圖。第17頁，共32頁。AECC標準AECC局限性病程：急性起病無具

8、體時間ALIPaO2/FiO2300 mmHg誤解201-300 mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2200 mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標PAWPPAWP18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性危險因素無未考慮AECC診斷標準的局限第18頁，共32頁。肺內(nèi)與肺外因素所致的ARDSARDSp 、ARDSexp患者的呼吸力學不同ARDSexp肺泡塌陷更明顯 PEEP對ARDSexp塌陷肺泡的復張效果更好第19頁，共32頁。Curr Opin Crit Care，2011

9、, 17:1317Crit Care Med 2008; 36:29122921第20頁，共32頁。ESICM 2011蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院第21頁，共32頁。The Berlin DefinitionARDS發(fā)病時間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結節(jié)不能完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭;如果沒有ARDS的危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200 mmHg PaO2/FiO2300 mmHg with PEEP或CPAP 5 cmH2O中度100 mm

10、Hg PaO2/FiO2200 mmHg with PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100 mmHg with PEEP 10 cmH2O 第22頁，共32頁。Timing危險因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時間點：1W內(nèi)Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.第23頁，共32頁。低氧血癥輕度PaO2/FiO2 201-300mmHg with PEEP/CPAP 5 cmH2O中度PaO

11、2/FiO2 101-200mmHg with PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 10 cmH2O 第24頁，共32頁。胸部影像學改變1.仍然認定雙肺浸潤改變診斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準確3.病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標準第25頁，共32頁。Berlin標準的有效性Berlin：1. ARDS嚴重程度越高，死亡率越高 2. ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短 3. ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。第26頁，共32頁。AECC定義存在的局限性以