1、原發性肝癌臨床路徑一、原發性肝癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為 原發性肝癌（ICD10 : C22.0）:（二）診斷依據：根據臨床診療指南-外科學分冊（人民衛生出版社，2006年， 第一版X黃家駟外科學（人民衛生出版社，2008年，第七版）及 全國高等學校教材外科學（人民衛生出版社，2008年，第七版）。主要癥狀：上腹或肝區疼痛不適。食欲不振、腹脹、消化不良、 惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀。消瘦、乏力、體重下降，晚 期可以出現惡病質。體征：肝臟腫大以及肝硬化之體征。影像學檢查：B超；動態螺旋CT ； MRI ；選擇性動脈造影。實驗室檢查：血清AFP對于原發性肝癌具有較高的

2、特異性。AFP400ug/L并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等， 即可考慮肝癌的診斷；其它血清酶學和腫瘤標志物包括：谷氨酰轉肽 酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、a-L-巖藻糖苷酶等。（三）選擇治療方案的依據：根據臨床診療指南-外科學分冊（人民衛生出版社，2006年， 第一版X黃家駟外科學（人民衛生出版社，2008年，第七版）及 全國高等學校教材外科學（人民衛生出版社，2008年，第七版）， 原發性肝癌規范化診治專家共識（中國抗癌協會肝癌專業委員會（CSLCX臨床腫瘤學協作專業委員會（CSCO）和中華醫學會肝病學 分會肝癌學組2008年征求意見稿根據術前檢查所獲得的資料，多學科評估結果

3、。根據腫瘤分期選擇治療方法：手術（肝切除術、肝移植、姑息治 療X非手術治療（局部治療、動脈化學栓塞、化療、放療、生物治療、 分子靶向治療以及其他治療方法（如中醫中藥治療）（四）臨床路徑標準住院日為12-18天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合原發性肝癌疾病編碼。患者本人有手術治療意愿。滿足肝切除術或肝血管結扎和/或插管術的條件。（1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、 肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療后恢復 到A級；肝儲備功能（如ICGR 15）基本在正常范圍以內；無不可切 除的肝外轉

4、移性腫瘤。（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：單發肝癌， 表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織 少于30% ；受腫瘤破壞的肝組織大于30%，但無瘤側肝臟明顯代償性 增大，達全肝組織的50%以上；多發性腫瘤，腫瘤結節少于3個，且 局限在肝臟的一段或一葉內。（3）可行姑息性肝切除的局部病變須滿足下列條件：35個多 發性腫瘤，超越半肝范圍者；腫瘤局限于相鄰2 3個肝段或半肝內； 肝中央區肝癌；肝門部有淋巴結轉移者；周圍臟器受侵犯者。當患者同時具有其他疾病診斷時但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備25天（指工

5、作日）所必須的檢查項目：（1）血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查、腫瘤標記物檢 查（含AFP）;（3 ）乙肝兩對半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病篩查（4 ）胸片（正側位）心電圖、肝臟CT增強，或肝臟MRI/MRA , 和/或肝膽胰腺B超。根據病情，可考慮進一步檢查（1）胃鏡/胃腸鋇劑造影：門靜脈高壓癥的并發癥的影響；（2）靛氰綠清除率（ICGR），（視情況）；（3）超聲心動圖、肺功能檢測和/或血氣分析（視情況）；（4）必要時行選擇性動脈造影，PET/CT:進一步了解腫瘤侵犯情 況及提供轉移證據。（七）選擇用藥：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（

6、衛醫發2004）執行，并 結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2推薦藥物治療方案（使用國家基本藥物）在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養獲病原 菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據。有手術指征者應進行外科 處理，并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭 陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。建議使 用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。抗生素預防性用藥時間為手術麻醉誘導開始至術后48小時，建 議使用頭孢曲松，預防性用藥時間為1天。（八）手術日為入院第47天麻醉方式：

7、氣管內麻。手術方式：（1）規則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、 右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右后葉肝 切除、尾葉肝切除）（2）非規則性肝切除術，（3 ）肝動脈結扎或/和 肝動脈、門靜脈插管術。手術內置物：多無；留置肝動脈或靜脈輸液導管及裝置（視情況）術中用藥：麻醉常規用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）術中輸血：根據術中出血量及病人血紅蛋白水平而定。病理：術后標本送病理行石蠟切片（術中視情況行冰凍組織檢 查）。（九）術后住院恢復7-10天。必須復查的檢查項目：血常規、血生化、肝功能、腎功能、凝血 功能、腫瘤標志物。2其它相關檢查，如腹部B超、CT檢查、胸片（視情況）。

8、術后用藥：抗生素的應用、制酸劑、營養治療、護肝類藥物。各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜 脈穿刺管。康復情況檢測：監測生命體征、有無并發癥發生、胃腸道功能恢 復情況、指導患者術后飲食。傷口護理。（十）出院標準:（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）傷口愈合好，無感染，腸道功能基本恢復。常規化驗指標復查無明顯異常；影像學復查（如需要）無明顯異 常。沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥等。（十一）變異及原因分析。全身重要器官功能不全的合并癥及并發癥影響手術安全性者需 要進行相關的診斷和治療。肝癌合并門靜脈主干癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、合并 膽管癌栓；合并門脈高壓癥的嚴重并發癥（如消化道大出血）肝臟功 能中重度損害（如肝性腦病、肝腎綜合癥、黃疸、凝血功能紊亂及難 以控制腹水等或肝炎活動影響手術安全性者。術