1、胸部創(chuàng)傷 概論胸部損傷占創(chuàng)傷約25%創(chuàng)傷死亡病人中約25%與胸部損傷有關(guān)病情較復(fù)雜病情變化快救治要求高胸部解剖胸壁胸膜氣管與肺縱隔膈肌心臟胸部損傷分類根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 1.鈍性傷 2.穿透?jìng)鶕?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為: 1.閉合性損傷 2.開(kāi)放性損傷閉合性損傷 Closed injury 病因： 擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷導(dǎo)致 血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等開(kāi)放性損傷 Open injury 病因（Etiological factor）： 利器傷, 火器傷, 嚴(yán)重撞傷等。程度 Level （均較

2、重） 開(kāi)放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重 影響呼吸和循環(huán)功能。貫通傷Penetrating： 致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道盲管傷Blind tract wound: 僅有入口而無(wú)出口的傷道切線傷Tangential wound： 僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道 貫通傷 盲管傷胸外傷共同臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血反常呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓畸形皮下氣腫休克狀態(tài)其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨折肋骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性

3、 / 進(jìn)行性閉合性、開(kāi)放性、張力性按損傷部位對(duì)診斷內(nèi)容條理化主動(dòng)脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等1、院前急救處理：現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢生命體征支持(補(bǔ)充血容量)控制可控出血抗休克開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理十大癥狀休克呼吸功能不全張力性氣胸心包填塞多發(fā)肋骨骨折及反常呼吸血胸氣胸膈肌破裂主動(dòng)脈破裂心臟破裂、挫傷2、院內(nèi)急診處理：緊急剖胸手術(shù)指征進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留膈肌破裂1.病史 History: 外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺: 疑有氣胸，血胸，血心包者3.X線檢查： 判定有無(wú)肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及

4、 有無(wú)血?dú)庑? 體征 Physical sign: 1). 胸壁挫裂傷 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下氣腫 pneumohypoderma 5). 局部壓痛，骨擦音, 氣管移位 6). 叩診鼓音(氣胸), 濁音(血胸) 7). 呼吸音減弱或消失 休克 Shock: 失血性休克: 大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克: 縱隔撲動(dòng)， 回心血量減少 導(dǎo)致循 環(huán)衰竭。心源性休克: 心包填塞所致。治療原則 Treatment: 輕度: 鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清創(chuàng)縫合傷口。 重度: 1.保

5、持呼吸道通暢 2.抗休克 3.保持胸廓的完整性 （加壓包扎，穩(wěn)定胸廓） 4.胸膜腔穿刺或閉式引流 解除肺的壓迫保持呼吸道通暢 1). 頭部偏向一側(cè)，清理口腔及咽部 血塊、異物2). 鼓勵(lì)病人咳嗽，咳痰 3). 使用祛痰藥, 霧化吸入 4). 鼻導(dǎo)管吸痰, 環(huán)甲膜注射 5). 纖支鏡吸痰 6). 意識(shí)不清或連枷胸：氣管內(nèi)插管 或氣管切開(kāi) 休克的防治: 迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙： 氣胸 排氣減壓, 解除肺的壓迫 血胸 排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血) 連枷胸 加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。胸壁浮動(dòng)與反常呼吸的防治1). 局部加壓包扎，減輕反常浮動(dòng)范圍 2). 用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨, 重力牽引

6、 3). 清除呼吸道分泌物4). 氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸5). 抗感染 胸部創(chuàng)傷的主要內(nèi)容肋骨骨折氣胸血胸創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷心臟大血管損傷胸腹聯(lián)合傷胸部創(chuàng)傷的內(nèi)容擦傷、銳器傷、撕裂、血腫清創(chuàng)縫合術(shù)破傷風(fēng) 胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸功能. 胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。一、解剖 Dissection胸壁的組成: 骨骼和軟組織組成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口 胸廓下口 肋骨 Ribs（12對(duì)） 2.軟組織 Soft tissues 前方: 胸大肌，胸小肌, 前鋸肌. 肋間內(nèi) 外肌。肋間動(dòng)靜脈

7、，神經(jīng)。后方: 斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱 肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈， 神經(jīng)。肋間動(dòng)脈 Arteria：前方: 來(lái)自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈, 肋間隙上下 各一支。后方: 1-2肋, 來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈 3-12肋, 來(lái)自降主動(dòng)脈，走行于肋 骨下緣的肋間溝內(nèi)。肋骨骨折老的比少的多，中間比二頭多二頭比中間重，前面比后面痛閉合性單處骨折可對(duì)癥，多根多處骨折可致命處理原則保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)痛，固定，預(yù)防并發(fā)癥閉合性單處肋骨骨折多發(fā)多段肋骨骨折開(kāi)放性肋骨骨折氣胸：閉合性氣胸空氣經(jīng)裂口進(jìn)入壓力低于大氣壓，肺部分萎陷，縱隔少許或不移位病理生理改變?nèi)Q于積氣的多少掌握肺壓縮30%的臨界值氣胸：開(kāi)放性氣胸定義的三要素：1）胸壁有傷口2）胸膜腔與外界溝通3）且空氣自由出入病理生理改變主要有三條傷側(cè)負(fù)壓消失肺萎陷，對(duì)側(cè)肺亦受壓縱隔撲動(dòng)擺動(dòng)氣（呼吸時(shí)的氣體改變）急救處理開(kāi)放閉合（不管何措施，迅速地）張力性氣胸機(jī)理（單向閥門裂口，不管來(lái)自肺內(nèi)或胸壁）三高特點(diǎn)（高于大氣壓的壓力，高度呼吸困難，高度皮下與縱隔氣腫）急救（只出不進(jìn)的針套，胸腔引流）正規(guī)處理后續(xù)處理： 1）停止漏氣24小時(shí)，肺復(fù)張可 拔管，2）漏氣不止，呼吸困難不改善手術(shù)損傷性血胸來(lái)源常見(jiàn)有三種出血多少分三類（少、中、大）進(jìn)行性血胸臨床征象有三條）持續(xù)下降，補(bǔ)充血容量后亦不