1、2005 年 11 月 28 日第一組醫(yī)院管理年暨三甲復核綜合大檢查情況（骨三）（）項目檢查內容評分標準扣分依據實得分1.110 分問卷考核院 班子、有關職能處室、部分科 、護士長（共 15 人）對應知衛(wèi)生 和醫(yī)院管理年活動要求的掌握情況及格率90%得 10 分下發(fā)卷 10 份，收 10 份，及格率 98.5 %。10 分1.57 分是否聘用未取得醫(yī)師或護士獨立從事診療、護理活動，重點檢查未的合作科室、腫瘤科、醫(yī)療美容科、整形外科、皮膚科、口腔科、醫(yī)學影象科等發(fā)現 1 人扣 7 分沒有發(fā)現7 分1.65 分科室值班表，檢查是否安排試用期 獨立值班；醫(yī)師、護士是否按規(guī)定辦理 手續(xù)，重點檢查引進調

2、入 、歸國 、合同聘用 、退休反聘 及臨床發(fā)現 1 例試用期獨立班扣 5 分發(fā)現 1 例醫(yī)師、護士是否按規(guī)定辦理手續(xù)扣 3 分本院醫(yī)生值班同時帶骨三、骨四進修醫(yī)生、研究生，總住院醫(yī)兼管但值班表:標識還不夠清楚，已向科 反饋。5 分2.110 分是否建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度無制度扣 10 分；有制度但不健全或未及時更改新酌情扣分建立各項規(guī)章制度，在 ISO 文件的基礎上，根據 “醫(yī)院管理年”三甲復核要求補充、修改10 分項目檢查內容評分標準扣分依據實得分2.210 分隨機考核醫(yī)療科室、護士長各2 名對醫(yī)療制度的掌握情況有 1 人不了解或基本不掌握扣 5 分；了解掌握不足酌情扣分掌握10 分2.31

3、5 分檢查住院病區(qū)醫(yī)生交病例；疑難病例；質量控制本；培訓；術前討論等 6 個本情況1 個病區(qū)缺項扣 5 分內容質量不符合要求酌情扣分各種 健全，有管床醫(yī)生及科 審核簽字。培訓 （骨三、骨四共用），術前 比較認真，時間、地點、參加人及患者自然項目填寫齊全，討內容基本符合要求（術前 及 依據，手術指征擬手術麻醉、術前可能出現的問題及對策等）缺點：疑難病例 不夠認真，質控本有定期檢查但缺乏統(tǒng)計匯總及 措施扣 1 分。14 分3.15 分查閱醫(yī)生“三基三嚴”訓練制度、措施及訓練無制度和措施扣 5 分；有制度和措施但扣 3 分無措施訓練扣 2 分3 分12.25 分院容院貌是否整潔不符合要求扣 5 分整

4、潔5 分12.35 分醫(yī)院衛(wèi)生間是否潔凈不符合要求扣 5 分衛(wèi)生間比較潔凈5 分17.120 分隨機5 名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況，看患者是否了解經治醫(yī)師（三級）、責任護士的以及、治療方案等，醫(yī)務是否做必要的說明和解釋一例未做 5 分扣分了解 8、9、10、12、15 床知道經治醫(yī)師（三級）、責任護士的以及、治療方案等20 分項目檢查內容評分標準扣分依據實得分18.110 分是否建立處理制度，公布投訴電號碼無 接待制度扣 10 分；未公布 號碼或 不能接通扣 5 分執(zhí)行院行風辦公性文件10 分18.210 分是否及時受理處理、，查看接待、處理結果及從接到 到首次反饋處理意見超過一周扣 5 分；未根據有效 進行 扣 5 分無受理處理、及0 分19.120 分有無主動定期收集征求意見的制度，措施和有關未建立制度扣