1、腦卒中后抑郁專題宣講腦卒中后抑郁的防治策略概念發病率病因和病理生理PSD臨床癥狀和問診技巧治療原則腦卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ）是指在腦血管病后所出現的以情緒低落、興趣缺乏以及樂趣喪失為主要表現形式的臨床癥候群。一、概念二、發病率卒中后抑郁發病率：25% 68%。2001年美國和加拿大的多中心調查，僅腦卒中后7-10天25.5% 。2001年德國腦卒中后7天輕度抑郁20%，中度8%，中度5%； 卒中后12個月分別是14%，10%和8%。2001年龍潔等調查了520例，PSD發生率34.2%。二、發病率2015年7月中國公共衛生中國腦卒中患者抑郁患病率m

2、eta分析：腦卒中病例15834例,發生PSD者5363例, PSD總患病率32.8%(95%CI=29.5%36.3%); 亞組分析結果顯示,卒中部位于左側半球的和非單純性左側半球的腦卒中患者PSD患病率分別為41.7%和26.4%,差異有統計學意義(Q=36.5,P0.01); 卒中病程為1、1-6和6個月的腦卒中患者PSD患病率分別為26.4%、37.6%和38.6%,差異有統計學意義(Q=9.48,P0.01);應用抑郁自評量表(SDS)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)測量的腦卒中患者PSD患病率分別為37.7%和30.0%,差異有統計學意義(Q=4.96,P=0.03); 不同性別、年

3、齡、地區和卒中類型的腦卒中患者PSD患病率差異均無統計學意義(均P0.05)。三、病因及病理生理危險因素：多因素 抑郁家族史、獨居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社會支持程度等； 卒中嚴重程度及功能缺陷程度生化機制：腦內單胺類神經遞質的代謝紊亂病變部位：有爭議 左額葉右頂葉：沮喪、易怒、重型抑郁 雙側腦后部：情緒惡劣 右額葉： 淡漠、無欲、焦慮、不 愉快 右側顳葉基底：躁狂病程：一般認為PSD發病高危期是卒中后最初2年。 四、卒中后抑郁的核心癥狀情緒低落：高興不起來、感覺自己無用、憂愁傷感、感到病好不了、對治療無信心、甚至悲觀絕望。 興趣缺乏：以前的各種業余愛好缺乏興趣、不愿見人、不愿講

4、話、對任何事物無評價或覺得腦子空空、變笨了。 樂趣喪失：無法從家庭或工作社交中得到樂趣，不愛活動，渾身發懶。四、卒中后抑郁的其他癥狀焦慮：心悸、胸悶、多汗、尿頻、緊張不安等；自責自罪：認為自己給家人帶來負擔，無端內疚；妄想或幻覺：罪惡妄想、無價值妄想或災難妄想；認知癥狀：注意力分散、記憶力下降；睡眠障礙軀體癥狀：食納差、頭昏頭痛、肢體疼痛麻木、周身不適、心慌氣短、惡心噯氣、尿頻多汗等。 臨床癥狀 出現率（%） 頭昏、頭痛、肢體麻木/無力 76惡心、納差、腹脹、便秘 70心悸、心前區痛/胸痛、胸悶 56呼吸困難、咳嗽 36咽部異物感 73心煩 26尿頻 36睡眠障礙 95慢性疼痛 76乏力 45

5、抑郁障礙的危害軀體和社會功能明顯下降嚴重影響神經功能和日常生活能力的康復復發率和死亡率上升加重社會和家庭的經濟負擔心境惡劣 心境惡劣是指癥狀較輕但持續長達數年之久的抑郁，患者表現為心境抑郁，沒有興趣、精力下降、社交退縮、注意力和記憶力下降、感到沒有能力、自卑、內疚、易激惹、憤怒、絕望和無助等。 符合該類障礙所需的癥狀項目數較重癥抑郁診斷標準為少，一般沒有幻覺和妄想，患者有時也被認為是具有抑郁性人格的人。抑郁癥的診斷標準(CCMD 3）以心境低落為主并至少有下列4項 1.興趣喪失、無愉快感 2.精力減退或疲乏感 3.精神運動性遲滯或激越 4.自我評價過低、自責,或有內疚感 5.聯想困難或自覺思考

6、能力下降 6.反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為 7.睡眠障礙,如失眠、早醒,或睡眠過多 8.食欲降低或體重明顯減輕 9.性欲減退 至少持續兩周;需排除器質性及其它精神障礙四、問診技巧具體可從下述幾方面注意詢問：你睡得好嗎？有早醒嗎？你認為你病情嚴重嗎？能好嗎？你這段時間的情緒（精神狀態）如何？你感覺自己跟以前相比有什么兩樣？你覺得你是家人的負擔嗎? 有過不想活的念頭嗎？注意觀察臨床會談盡量使病人放松以開放式的問題開始會談探詢癥狀，如你覺得你能恢復嗎？ 你覺得你有什么問題？你的睡眠如何？你做些什么使自己娛樂？臨床面談傾聽促進“繼續”“還有什么？”表示關心使合法化總結觀察精神運動性激越或遲滯眼

7、神接觸外表，疏于打扮嘆氣，哭泣兩個問題病例發現法在過去1月中，你經常受到情緒低下、壓抑或無助的干擾嗎？ 是或否在過去1月中，你經常感到無興趣或干事情沒有興致嗎？ 是或否如果兩者都是否，病人沒有抑郁癥如果1個問題為是，繼續下面的診斷抑郁癥診斷需滿足下面9項癥狀中的5項，包括由于臨床應激或社會環境、職業變化或生活功能重大變化所致的抑郁情緒或無愉快感。 癥 狀 抑郁癥診斷標準DSM-壓抑情緒 幾乎每天中大部分時間情緒壓抑無愉快感 興趣顯著減低或做什么事情都無興致體重變化 不明原因體重顯著減輕或增加睡眠障礙 幾乎每天失眠或睡眠過度精神運動障礙 幾乎每天精神運動激越或遲緩精力減退 幾乎每天疲乏或無精打采

8、犯罪感 幾乎每天無價值感或犯罪感注意力不集中 幾乎每天不能思考或集中注意力自殺念頭 反復出現死或自殺的想法心理測查與量表評定明尼蘇達多項人格調查表(MMPI)SCL-90抑郁自評量表(SDS)漢密爾頓抑郁量表(HAMD）Hamilton 抑郁量表1. 抑郁情緒 012342. 有罪感 01233. 自殺 012344. 入睡困難 0125. 睡眠不深 0126. 早醒 0127. 工作和興趣 012348. 阻滯 012349. 激越 0123410. 精神性焦慮 0123411. 軀體性焦慮 0123412. 胃腸道癥狀 01213. 全身癥狀 01214. 性癥狀 01215. 疑病 01

9、23416. 體重減輕 01217. 自知力 01218. 晝夜變化 A早 012 B晚 01219. 人格或現實解體 0123420. 偏執癥狀 0123421. 強迫癥狀 0123422. 能力減退感 0123423. 絕望感 0123424. 自卑感 01234抑郁量表（HAMD-24）評分標準 7 無抑郁 8-20 輕度 21-35 中度 35 重度焦慮癥 焦慮癥三主征精神性焦慮：緊張、心慌、恐懼運動性焦慮：肌肉緊張、顫抖、不安植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗抑郁癥與焦慮癥的共存現象睡眠障礙食欲改變心血管系統/消化系統癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥過度擔憂神經系統癥狀 (如頭暈、

10、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念Hamilton 焦慮量表1. 焦慮心境 012342. 緊張 012343. 害怕 012344. 失眠 012345. 記憶或注意障礙 012346. 抑郁心境 012347. 肌肉系統癥狀 01234感覺系統癥狀 01234心血管系統癥狀 01234呼吸系統癥狀 01234胃腸道癥狀 01234生殖泌尿系癥狀 01234植物神經癥狀 01234會談時行為表現 01234焦慮量表（HAMA-14）評分標準 6 無焦慮 7-13 可能有焦慮 14-20 肯定有焦慮 21-29 有明顯焦慮 29 有嚴重焦慮抑郁焦慮共病的臨

11、床特征癥狀嚴重病程慢性功能損害嚴重自殺率高療效、預后差五、治療原則 心理治療：支持性心理治療 藥物治療抗抑郁藥單胺氧化酶（MAO）抑制劑1959-苯乙肼 1959-異唑肼1960-超苯環丙胺 三環類(TCA)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多慮平四環類 1973-馬普替林1975-米安色林其它 1972-三唑酮1974-維羅噻嗪1985-toloxatone選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)1983-氟伏沙明(蘭釋) 1986-氟西汀(百優解)1989-西酞普蘭(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛復)1991-帕羅西汀（賽樂特） SNRI類藥萬拉法新(怡諾思/博樂欣) NaS

12、SA類藥米氮平(瑞美隆)抗焦慮藥苯二氮卓類 安定 利眠寧 阿普唑侖 羅拉 舒樂安定 氯硝安定 非二氮卓類 丁螺環酮受體阻滯劑 心得安抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)氟伏沙明(蘭釋) 氟西汀(百優解)西酞普蘭(喜普妙)舍曲林(左洛復)帕羅西汀（賽樂特）SSRIs優點：緩解焦慮(包括特殊類型焦慮障礙)緩解抑郁癥狀心血管不良反應少缺點缺點：起效較慢價格較高引發性功能障礙的報導SSRIs ：不良反應中樞神經系統：緊張不安、急性焦慮和激越，頭痛（20-30% ），SSRI過量可致癲癇發作；5-HT綜合征：靜坐不能意識混濁肌陣攣出汗粗大震顫反射亢進輕躁狂運動失調；心血管及其他副反應：輕度心率減慢。苯二氮卓類、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等、優點：對焦慮癥狀療效確實，起效快、缺點：對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮靜作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等苯二氮卓類常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等優點：對焦慮癥狀療效確實，起效快缺點：對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮靜作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等5-H