1、 基于風險規避(gub)原則的護理 不良事件管理共六十頁內容提要(ni rn t yo)護理不良事件概述認識風險1護理不良事件案例應對風險2護理不良事件方法預防風險3共六十頁一、制度保障：前饋管理二、環節控制(kngzh)：三、終末稽核：后饋管理護理質量(zhling)的管理框架 共六十頁環節(hunji)控制終末稽核(jh)急重癥管理藥品管理毒麻藥管理跌倒風險管理口服藥風險管理醫囑、手術交接急救車管理標示管理流程細節住院環境健康教育一級質控二級質控三級質控制度保障不良事件培訓理論技術培訓護士條例風險識別事前預防專項管理三級質控教育培訓護理質量管理共六十頁醫療品質(pnzh)的核心價值 病人安

2、全保護我的安全(nqun)治好我的病好好對待我共六十頁人們的法律意識的不斷提高與護士法律意識的相對不足(bz)，形成了鮮明的對比共六十頁護士(h shi)的心聲?共六十頁上班： 簡簡 單單下班(xi bn)： 安安 全全 “天不怕，地不怕，” 就怕下了班護士長還給打電話共六十頁 “外患不可測” “外患” 與 “內憂(ni yu)” “內憂可以防也”共六十頁指人類無法把握(bw)與不能確定的事故發生所導致損失的不確定性，也可以理解為實際情況與預期結果的偏離。特征：客觀性、永恒性、不定性、危害性1、風險(fngxin)的概念共六十頁美國杜克大學定義： “遭受損失的可能性”這種 損失可以是病人的，也

3、可以是醫院為此付出(fch)的賠償代價，甚至影響到醫院丟掉市場份額。醫療風險(fngxin)的概念共六十頁護理風險：指在護理過程(guchng)中不安全因素直接或間接導致病人死亡或傷殘后果的可能性。特征：風險水平高、風險不確定性、 風險復雜性、風險后果嚴重、 存在于護理工作的各個環節。護理(hl)風險的概念共六十頁醫學科學的局限性疾病自身(zshn)特點醫院管理因素藥品和醫療器械因素醫務人員因素患者因素醫療(ylio)護理風險的成因共六十頁1、高度的的責任意識： 護理工作面對(min du)著“人”這一特殊服務對象，護理差錯事故直接關系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫療質量的重要因素，一旦出現

4、事故，差錯造成的損失將是無法換回和彌補的。2、疾病的復雜性3、病人的多元性護理(hl)工作的特殊性共六十頁錯誤很多都發生在常規工作中錯誤有時是因為現今醫療技術復雜造成錯誤有時是因為醫患溝通不良造成錯誤很多是由于醫務人員不專心、不用心造成錯誤很多是因為缺乏安全的照護環境引起錯誤很多是因為醫護人員專業能力不足所致錯誤有時是因為醫院系統(xtng)管理不當所致發生(fshng)錯誤的原因共六十頁 護理(hl)不良事件是指在護理(hl)工作中，不在計劃中、為預計到或 通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯或護理事故。 護理不良事件是指傷害事件并非由疾病所致。 零缺陷是護理安全管理的理想追求2、護理(hl

5、)不良事件共六十頁常見不良護理不良事件(shjin)的種類管道滑脫給藥差錯跌倒自殺壓瘡意外傷害常見的不良事件共六十頁是個人原因如遺忘、粗心大意引起(ynq)防范對策為點名批評、通報、懲罰等弊端：個人問題與系統完全隔開不良事件的隱瞞，不能分享經驗傳統看待不良事件(shjin)觀點共六十頁原因次數百分比（%）評估不足8625.67溝通不良7321.79疾病因素5215.52管理不當4914.63培訓不到位226.57違規操作216.27能力不足205.97個人自律205.97服務不一致175.05環境因素133.88發生不良事件(shjin)的主要原因（335例）共六十頁項目（例數）百分比親身經歷

6、發生不良事件有30761.0沒有19639.0工作5年以下8427.4工作5-10年4915.9工作10-20年10935.5工作20年以上6521.2重慶市調查(dio ch)503名護士共六十頁出現心理煩躁、壓抑苦悶怕家屬或知道后吵鬧不休、投訴怕領導知道后批評、扣獎金擔心自己丟面子不敢公開承認自己的差錯護士發生不良事件后的心理狀況共六十頁項目例數參統人數所占比例（%）發生不良事件后不上報的可能性極其可能213265.63 可能825.00 無所謂13.13 不可能13.13 極其不可能13.13 2012年是否有不良事件未上報是1031.25 否2268.75 發生不良事件后不上報的原因上

7、報系統不完善00.00 不知道上報程序26.25 上報程序復雜412.50 未造成病人傷害，可以不上報1237.50 不想將事件擴大1237.50 保護科內護士618.75 不清楚是否夠得上不良事件928.13 事件發生后與病人良好溝通，病人表示原諒1546.88 怕領導知道后，認為管理不到位515.63 怕扣科室獎金26.25 面子上過不去39.38 當時沒想起要報，過了就忘了13.13 調查(dio ch)我院32名護士長共六十頁 任何的經驗(jngyn)都來源于教訓共六十頁不良(bling)事件上報管理制度一、定義二、上報范圍三、管理方法1、制度(zhd)建設共六十頁護理(hl)不良事件

8、管理制度1、護理(hl)不良事件分為護理(hl)缺陷、護理(hl)差錯、護理(hl)事故、護理(hl)并發癥、護理(hl)投訴及其他意外突發事件。2、護理部制定處理護理不良事件的預案，并不斷修改完善。3.、發生護理不良事件后，當班護士應立即向護士長匯報，迅速采取補救措施，盡量避免或 減輕對病人健康的損害，或將損害降低到最低程度。同時，各種相關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。4、科室發生不良事件后，護士長在24小時內口頭報總護士長及護理部；3個工作日之內，護士長及時調查不良事件發生的經過、原因、后果，并組織討論、分析、制定整改措施及處理意見，填

9、寫護理不良事件上報表上報護理部；護理部接到上報后，在2個工作日內組織安全管理小組調查核實，并提出處理意見；護理部每周在例會上對上周不良事件進行通報及討論，并通過溝通信箱提出防范相關不良事件的措施及要求。5、對于情節或后果嚴重的差錯事故、投訴等應立即上報，護理部及時指定人員協助調查處理。6、執行非懲罰性護理不良事件報告制度，鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例。如不按規定報告、有意隱瞞已發生的護理不良事件，一經查實，視情節輕重給予處理。對于已上報的不良事件，情節或后果特別嚴重的、護士責任心不強的、服務態度惡劣的，按照相關規定處理。如護士長有意隱瞞嚴重不良事件，給予

10、經濟處罰，情節嚴重者給予待崗處理。7、醫院護理管理委員會每季度對不良事件進行討論、分析，提出整改意見。選取部分典型、特殊的不良事件在護士長例會上交流。共六十頁如何上報(shng bo)不良事件密切(mqi)觀察病情及時采取措施、把損害降到最小嚴重不良事件一般不良事件立即上報護士長立即上報護士長護士長立即上報總護士長、護理管理委員會、護理部，并內填寫護理不良事件報告單報護理部護士長24小時內口頭上報總護士長、護理管理委員會、護理部，并于3個工作日內填寫護理不良事件上報單總護士長立即電話上報護理部并與護理管理委員會人員到現場調查核實定人必要時護理部指員參與應急處理總護士長護理管理委員會人員于2個工

11、作日內到現場調查核實，并上報護理部提出整改措施共六十頁研究證實，不良事件報告系統是經濟而有效的捕捉錯誤的方法從錯誤中學習是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常(ychng)事件報告系統是建立醫療體系的第一步3、為什么要上報不良(bling)事件共六十頁 報告(bogo)原則共六十頁 亡羊補牢(wng yng b lo) 未雨稠繆不良事件(shjin)上報制度的意義良好的上報機制及時的反饋健全規章制度事 后管 理預 防管 理激勵上報總結經驗完善管理、提高認識共六十頁強制報告重大事故嚴重差錯報告形式主動報告差錯、缺陷、隱患、及薄弱環節共六十頁85/15法則85%不良事件與出錯的流程（系統）有關15

12、%問題為員工可控或個體行為有關容易犯錯是人的天性；不能改變人的天性；能夠改的是工作(gngzu)流程 改進關鍵流程和環節 注重預防性前瞻性管理 運用科學管理分析方法 鼓勵全員參與質量管理 護理持續質量改進 出錯的天性(tinxng)與解決的途徑共六十頁關于不良事件方面的標準： 第三章 患者安全 跌倒、墜床、壓瘡 有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程（）第五章 護理管理與持續改進 4節有主動報告護理不良事件制度與激勵(jl)措施，有針對不良事件成因分析及討論。 每年至少每百張床位報告10件（C） 每年至少每百張床位報告15件（B）每年

13、至少每百張床位報告20件（A）三甲醫院復審(fshn)要求共六十頁二、護理不良事件(shjin)案例應對風險共六十頁 護理(hl)風險管理程序風險(fngxin)識別風險處理風險衡量與評價管理效果評價共六十頁海恩法則：一起重大的飛行事故(shg)背后有29起事故征兆，每個征兆背后還有300起事故苗頭 29*300=8700 共六十頁一、任何一起重大事故的發生是量的積累的結果(ji gu)；二、再好的技術，再完美的章程，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。護理(hl)風險管理把問題解決在萌芽狀態。共六十頁海恩法則：1、首先任何生產過程都要進行程序化，這樣使整個生產過程都可以進行考量，

14、這是發現事故(shg)征兆的前提；2.對每一個程序都要劃分相應的責任，可以找到相應的負責人，要讓他們認識到安全生產的重要性，以及安全事故帶來的巨大危害性；3.根據生產程序的可能性，列出每一個程序可能發生的事故，以及發生事故的先兆，培養員工對事故先兆的敏感性；4.在每一個程序上都要制定定期的檢查制度，及早發現事故的征兆；5.在任何程序上一旦發現生產安全事故的隱患，要及時的報告，要及時的排除；6.在生產過程中，即使有一些小事故發生，可能是避免不了或者經常發生，也應引起足夠的重視，要及時排除。當事人即使不能排除，也應該向安全負責人報告，以便找出這些小事故的隱患，及時排除，避免安全事故的發生。共六十頁

15、冰山一角理論(lln)不良事件僅為冰山一角如果不重視征兆和苗頭排查，最終會成為重大事故的隱患。共六十頁人不可能不犯錯大部分的醫療不良事件并非全是因為個人的原因75%的醫療問題來自于管理(gunl)缺陷？醫療不良事件或 醫療疏失是由一連串 失誤所造成（乳酪理論）“瑞士奶酪(nilo)”原理 奶酪模型共六十頁看病開藥、打預防針（注意落實(lush)）會診：好兩個場（注意跟進）還原現場護理(hl)風險管理共六十頁2013年1月25日，醫囑黃體酮20mg肌注，取藥護士到藥房將黃體酮、縮宮素等藥物一同取回，護士XXX配藥時，將顏色相近的縮宮素1支與黃體酮10mg一起抽取，交給責任護士，隨即責任護士把縮宮

16、素1支與黃體酮10mg相混合的藥物，給懷孕中期的病人(bngrn)肌注，回治療室后發現有一個空安瓶為縮宮素立即報告護士長，馬上報告主管醫生及科室主任，予以緊急處理，幸無大礙，隨后病人(bngrn)經治療后康復出院。案例(n l)1共六十頁問題：1、查對制度執行不嚴2、安全意識不強3、特殊藥物的標識不明顯4、依賴思想病房措施 ：1、從管理上培養護士的慎獨精神及責任心。2、加大力度對平時臨時醫囑(yzh)及長期擺液體檢查和督導。3、加大力度跟護士的查對執行情況。4、當事人作書面檢查，總結教訓。5、加強專科藥物知識、相關理論學習。共六十頁1、嚴格查對制度(zhd)，特別是治療的前、中、后的查對培養護

17、理人員的安全意識。2、養成誰抽藥，誰注射的習慣，不依靠別人幫忙。 3、對兩種顏色、劑量相仿的藥物分開放置，標識清楚。4、對本科作用相反的特殊藥物，必須標識清楚，分開放置。5、加大護士長對本科人員的監控力度。護士長提高安全意識，發現問題及時跟進。 奶酪理論共六十頁案例(n l)2共六十頁問題分析1、未嚴格執行查對制度，當病人提出疑問時，未反復核對2、宣教不到位，未事先告知患者檢查的注意事項4、問題發生后未妥善解決5、工作流程有問題6、靜脈、口服(kuf)、外用藥物未分開放置7、未嚴格交接班，尤其是對病人做特殊檢查的交接班，8、護士及護士長安全意識不夠9、護士長未及時掌握護士的家庭情況。共六十頁1

18、、修改、優化工作流程 （1）醫囑下達(xid)后，由辦公護士注明于白板上，并通知責任護士 （2）責任護士向病人做好宣教，告訴病人檢查的目的、注意事項，并將口服葡萄糖液注明床號，姓名，劑量準備于治療臺 （3）中班護士查對，告訴病人檢查的目的、注意事項。 （4）夜班護士再后查對后發放于患者，告訴病人檢查的目的、注意事項。2、靜脈、口服、外用藥分開放置，標識清楚。3、嚴格查對制度，特別是病人提出疑問時，護士要反復核對，無誤后方可執行，不能自己想當然。4、護士長掌握的護士的思想動態、家庭情況，以及病房病人的情況，合理排班。消除安全隱患。5、嚴格交接班，尤其是對病人做特殊檢查的交接班，6、提高護士及護士

19、長提高安全意識共六十頁案例(n l)3病人是一名患有骨髓異常(ychng)增生綜合癥（MDS）的危重病人，三系減低，病人6月21日做腸鏡，從6月20日晚8點開始服藥腸道準備，夜間大便次數多，這幾天入量較少，主要靠靜脈營養維持。6月21日夜間，病人在跌倒前一直在走廊上坐著，期間護士多次勸其回屋休息，但病人始終不愿回屋；凌晨3點50分，我正準備通知病人服用清潔腸道的藥，就聽見重物摔倒的聲音，立即跑到病人的床旁，看到陪護已將病人扶起并坐在床邊休息，我便查看病人情況并詢問跌倒經過，然后立即通知醫生為其查體，醫生再次詢問跌倒經過，其護工訴：病人在其病房門口準備進屋時，想用手扶住門，但門虛掩著，病人沒有發

20、覺，手一推門，將門推空，遂身體向門側傾倒。病人訴夜間屋里熱，睡不著，不愿麻煩別人，想讓陪護多休息，不想麻煩別人，自己就動了。急診CT檢查結果示：顳頂頂薄層混雜密度，右側腦球輕度受壓，由額葉頂硬膜下血腫，神經外科醫生在床旁行右顳頂顳硬膜外下血腫鉆孔引流術，病人現在深度昏迷。共六十頁問題：1、未對重病人做特殊檢查進行可行性的評估(pn )，責任護士未予醫生溝通2、未嚴格交接班，尤其是對重病人做特殊檢查的交接班，3、護理人員的安全意識欠缺4、病情觀察不嚴格，尤其是腸鏡等需要做腸道準備，如腹瀉的次數、量、性質等5、宣教不到位，特別是陪護安全方面的宣教。6、護士長的安全意識欠缺共六十頁1、加強對重病人做

21、特殊檢查可行性的評估，如做腸鏡患者能承受腸道準備時腹瀉的能力。2、嚴格交接班，尤其是對重病人做特殊檢查的交接班，引起護理人員的安全意識。3、嚴密觀察患者病情，尤其是腸鏡等需要做腸道準備，如腹瀉的次數、量、性質等。4、加強對陪護安全方面的宣教，提高陪護人員對有跌倒因素患者的防范意識，并向陪護宣教，病人在那你就在那，不能離開病人一步。5、護士長提高安全意識，及時發現情況及時改進。“不想麻煩(m fan)別人”的思考宣教內容與苦口婆心風險人群“夜里起床一定不要怕麻煩叫護士”病房(bngfng)措施共六十頁共六十頁 預防(yfng)患者跌倒的循證管理防跌倒流(doli)程和制度護士長護士病人家屬醫生醫技護工清潔工入院風險評估掛“防跌倒”牌防跌倒宣教并記錄采取安全措施跌倒正確處理