1、心內科常見心身疾病的識別及治療 王銘維河北醫科大學第一醫院神經內科目 錄心內科心身疾病的表現及機制如何快速識別心內科抑郁/焦慮如何選擇抗焦慮抑郁的藥物內容商務成功人士：男性，57歲，房地產商。主訴：發作性胸悶伴憋氣1年，加重1個月。1年前無任何誘因出現間斷胸悶，同時伴有大汗，有瀕死感，多次急診就診。發病后多次到各大醫院心內科檢查無異常。無高血壓史，無情緒問題，無睡眠異常。家庭關系和睦。無任何疾病史。工作近來緊張，常常有應酬，經常吸煙，飲酒。特點：中年， 生活不規律 發作性胸悶病例1病例2男性 64歲主訴：發作性血壓高伴有心慌、胸悶患者某天吃飯中起來盛飯突然出現心慌，頭暈周身大汗，當時測血壓是1

2、90/110毫米汞柱。大約1個小時后緩解，以后多次出現類似發作。到某大醫院住院后做頭MRI和心臟DSA無異常發現。動態心電及心臟彩超未見異常。各項生化指標正常。經按冠心病、高血壓治療未見好轉。發病后睡眠欠佳。在上高中時曾有過睡眠不好和焦慮。您是否遇到過的患者共有如下特征？同時伴有如下心理癥狀表現: 反復多次就診 全身不適, 多系統主訴 癥狀與體癥不符 各項檢查陰性 常規治療效果 往往不佳疲乏、無精力、睡眠障礙情緒障礙:煩憂疑恐糾纏 三好病員 逛醫臨床上，常被診斷為“神經衰弱”、“植物神經功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合征”等等 心理癥狀 + 軀體癥狀+ 檢查陰性=PSD生物醫學模式貢獻缺陷

3、針對特定病因，通過儀器等物化手段，了解人體結構和功能變化。建立了有效的、特異性強的診斷治療方法，有力地控制了許多生物因素所造成的人類疾病。忽視了人的社會性，對心理因素、社會因素對健康的影響重視不夠。從上圖中可以歸納出新的醫學模式對健康和疾病有以下幾方面重要認識。 社會/國家文化/亞文化社團家庭兩人宇宙地球氣候水、空氣動、植物行為感受認知個性/經驗分子細胞器官系統/神經社會環境心理自然環境生理環境人社會心理生物醫學模式對健康和疾病的認識醫學心理學社會心理生物醫學模式對健康和疾病的認識人是一個完整的系統，通過神經系統保持全身各系統、器官、組織、細胞活動的統一。人與環境是密切聯系的，人不僅是自然的人

4、，而且也是社會的人。人同時有生理活動和心理活動，心、身是互相聯系的。心理行為活動通過心身中介機制影響生理功能的完整，同樣生理活動也影響個體的心理功能。因此在研究健康和疾病問題時，應同時注意心身兩方面因素的影響。醫學心理學Giovanni A. Fava, Nicoletta Sonino. Psychother Psychosom 2008;77:12社會心理生物醫學模式的臨床意義社會心理因素是多種疾病的病因 人類疾病大約有50%與生活方式和行為有關。原發性高血壓、冠心病等與社會心理因素關系最密切社會心理因素可影響臨床療效生物心理社會醫學模式對于生物、心理、社會因素的共同影響，可以使疾病得到更

5、好的診斷和預后。心理因素對于疾病和健康間的動態平衡起到了保護的作用。管劍龍等. 解放軍醫院管理雜志. 2003;10(2):144.Health Psychology. 2004;23(2):119125Giovanni A. Fava, Nicoletta Sonino. Psychother Psychosom 2008;77:12心身疾病常見心內科癥狀心悸、胸痛、心前區不適心率失常猝死 高血壓高血壓應激反應腦機制精神緊張導致原發性高血壓壓力交感神經活動亢進心率增加心輸出量增加末梢血管阻力增加血 壓 上 升精神緊張導致原發性高血壓壓 力壓 力心 臟 精神情緒變化 腦 (HPA)軸活動 腎上

6、腺素和去甲腎上腺素 心率加快、血壓和血糖 吞噬細胞的吞噬功能高血壓的應激反應機制疲乏心慌軀體癥狀頭痛胸痛頭暈高血壓常見癥狀16焦慮、抑郁和軀體癥狀相互伴隨1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Su

7、ppl 2): 1013抑郁過度擔憂神經系統癥狀 (頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮抑郁心境沒有快樂感自卑自責無價值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統消化系癥狀疲倦各種疼痛月經紊亂性功能障礙軀體癥狀高血壓與情緒80例高血壓患者分析： 64%患者存在肯定的焦慮情緒 52%存有輕中度抑郁 30%同時有焦慮和抑郁情緒1 原發性高血壓患者情緒障礙發生率68% ,主要以焦慮情緒障礙為主，有的患者焦慮與抑郁情緒并存2。 老年高血壓患者生活事件及頻數均明顯高于對照組,以消極事件為主,發生較多的是人際關系、健康問題、家庭問題、生活環境變動等3。1 王慧.高血壓患者80例心理狀況調查J.中國

8、臨床康復, 2003;7 (18) : 2614-2616.2郭克鋒,蘇景寬,王秉庚,等.原發性高血壓患者情緒狀態與心理干預的效果分析J.中國臨床康復, 2003, 7(24):3334-3335.3 龐月岱,李秀華.1368例老年高血壓患者生活事件調查J.中國心理衛生雜志, 1992,6(6): 262-263.情緒與血壓高血壓：Carre報告，有明顯焦慮癥表現的患者，據其驚恐發作的程度可分為3種類型：驚恐發作者：除血壓突然升高外，常伴有煩躁、氣 促、心動過速、出汗、發抖等癥狀，可表現為高血壓危象；類似驚恐發作：除有類似的癥狀外，出現過度換氣竇性心動過速、高血壓或陣發性房顫；驚恐反應:表現為

9、應激性血壓上升、氣促和心動過速。因此，臨床上必須作出正確的鑒別診斷后，才能實施合理的治療。 心源性猝死 與高血壓患者的精神焦慮癥的嚴重程度密切相關。 心臟病患者伴有驚恐發作者，發生猝死的幾率增加2倍以上。高血壓常見心臟并發癥情緒與猝死對117名發生過心室纖顫而幸存的病人調查發病時的情緒狀態：其中25人（21%）在纖顫發作前24小時內有過劇烈的心理擾亂：憤怒、嚴重抑郁、恐懼、期待著的興奮與悲哀。注意：與其他92人相比，這25人的心臟病輕得多 波士頓市的布里格姆婦科醫院的研究者報道（JAMA，2001）了一項回顧性研究：胸痛：Ros對18例經冠脈造影證實有冠脈狹窄的難治性胸痛患者，心電圖示心肌缺血

10、。 伴有焦慮癥狀；擴冠藥物治療9例有效，另9例焦慮明顯的患者胸痛未能緩解，在改用抗焦慮藥2周后，心絞痛逐漸消失。Smulevich在55例主訴胸痛的患者中，伴有焦慮表現者30例，對抗心絞痛藥物無效。在改用有抗焦慮藥治療28天后， 54 /55例胸痛消失。情緒與胸痛氣急： 對145例主訴氣急的心臟病患者隨訪6個月，發現其中126例（86.9%）患者有明顯的焦慮癥，其中1/3表現為驚恐發作，夜間常發生陣發性呼吸困難、被迫端坐、要求吸氧，同時伴有心動過速、出汗和發抖等，心電圖可見繼發性心肌缺血改變。未經心身醫學培訓的內科醫師易誤診為左心衰竭。情緒與氣急Kroenke K, et al. Arch F

11、am Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數* 患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（含焦慮）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)內科抑郁焦慮患者特點：軀體癥狀多*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關節痛腹痛胸痛消化道不適月經紊亂性功能障礙泌尿功能多個軀體癥狀可能預示抑郁焦慮從生物心理社會醫學模式看軀體疾病與抑郁的關系在研究健康和疾病問題時，應同時注意心、身兩方面因素的影響。行為感受認知個性/經驗分子細胞器官系統/神經心理生理醫學心理學心身人軀體疾病與抑郁

12、相互影響經濟狀況、個性特征、社會支持等心理社會因素影響軀體疾病預后軀體疾病心身劉宏軍,趙利杰,丁暉等.首都醫科大學學報. 2007,8(3):370-372vo Aben, Johan Denollet, Richel Lousberg, et al. Stroke,2002;33;2391-2395Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129.Rumsfeld JS et al. Am Heart J 2005;150:961-7 心血管疾病帕金森、腦卒中等抑郁 心身疾病的由來 心身反應 以情緒為主的心理生理正常反應 心身障礙 心理因素引起植

13、物神經功能紊亂 心身疾病 持續的病理結構、器質病變WHO：心理行為問題的處理至少耗費了全球年衛生資源的30%。A.軀體疾病38% B.心身疾病32% C.心身障礙問題30% 綜合醫院心身疾病比例軀體疾病患者易發生抑郁住院患者抑郁障礙合并率47%45%42%39%腦卒中心肌梗塞癌癥帕金森門診患者抑郁障礙合并率44%34%31%29%心臟科普內家庭透析性病科20%婦產科軀體疾病影響了生理功能，從而對心理活動也造成了影響，因此軀體疾病患者更容易發生抑郁，尤其在心腦血管疾病患者中更常見。Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Di

14、sorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.軀體疾病與抑郁障礙共病的發生率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33% 糖尿病42%癌癥住院病人47%腦中風45%心肌梗塞39%帕金森病0%10%20%30%40%50%心血管疾病與抑郁的發生國內一項研究對冠心病患者以住院天數、經濟狀況等因素為自變量，以SDS評分為因變量，進行多元逐步回歸分析，顯示下列因素與抑郁發生有關SDS：抑郁自評量表杜秀麗, 姜亞芳, 楊宏梅等.中華護理雜志, 2003;38(10);761-763Rumsfeld

15、JS et al. Am Heart J 2005;150:961-7 抑郁影響冠心病患者的預后研究共納入了634名冠心病患者，其中143名伴有抑郁。研究結果顯示，與無抑郁的冠心病患者相比，伴有抑郁的冠心病患者具有更高的2年死亡率(29% vs 18%; P = .004)和心血管死亡或住院率(42% vs 33%; P = .016)，由此可見，抑郁嚴重影響了冠心病患者的預后。 冠心病患者冠心病共病抑郁患者17.7%P=0.016心血管死亡或住院患者比率(%)38.7%患者比例內科系統抑郁癥患者常見主訴季建林,張虹. 中國心理衛生雜志.2002;16(9):605-608 抑郁癥患者主訴 陽

16、性預測值 (%)軀體癥狀Gerber PD, Barrett JE, Barrett JA, et al. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173通常伴發各種慢性軀體疾病如中風、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群PSD患者的不同就診途徑MAD的軀體化表現表現為各種軀體癥狀，明顯的軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常被診斷為神經衰弱、各類神經官能癥、植物神經功能紊亂等軀體疾病伴發的MAD主要表現為情緒低落、持續性疲乏、動力缺乏等典型的抑郁表現通常就診于： 精神專科醫院 綜合性醫院精神科 綜合性醫院心理咨詢科通常就診于：

17、 綜合性醫院各科病房心理/精神障礙為什么到綜合醫院就診？ 心身醫學研究證明：心理因素通過情緒因素為媒介，可以影響植物神經、神經-內分泌和免疫功能，從而引起有關臟器的功能活動亢進或抑制，導致器官的生理功能障礙。目 錄心內科心身疾病的表現及機制如何快速識別心內科抑郁/焦慮如何選擇抗焦慮抑郁的藥物內容世界變啦！軀體疾病伴抑郁的漏診率高一項在綜合性醫院進行的調查顯示：精神科醫師的抑郁診斷率為5.39%，而內科醫師診斷率僅為1.98%，內科醫師的漏診率高達63.2%5.39%1.98%精神科醫師內科醫師馬麗新, 徐蘭, 張志華等.中華行為醫學科學, 2001;10(4);348-349抑郁診斷率(%)國

18、外對焦慮的識別 焦慮癥狀是在精神專科和綜合醫院中最常見的病癥 英國情況：50的焦慮患者能被識別，但1000人中也僅有37人得到恰當治療焦慮患者（1000人）70初級(綜合)醫院就診（740人）50確診（370人） 21, 顯著焦慮14,21 有明顯焦慮7 可能有焦慮 24, 顯著抑郁17,7, 17 可能有抑郁7 無抑郁1417目 錄心內科心身疾病的表現及機制如何快速識別心內科抑郁/焦慮如何選擇抗焦慮抑郁的藥物內容心理學的漫畫-幸與不幸 視覺游戲-“長度與透視”長度與透視：線AB和線CD長度完全相等，雖然它們看起來相差很大。視覺游戲-“謝潑德桌面”謝潑德桌面：這兩個桌面的大小、形狀完全一樣。如

19、果你不信，量量桌面輪廓，看看是不是。【解析】雖然圖是平面的，但它暗示了一個三維物體。桌子邊合作子推提供的感知提示，影響你對桌子的形狀作出三維的解釋。這個奇妙的幻覺圖形清楚地表明，你的大腦并不按照它所看到的進行逐字解釋。斯坦福大學的心理學家羅杰謝潑德創作了這幅幻覺圖。軀體疾病合并焦慮抑郁的診斷治療的體會需要階梯性治療和有說服力的治療方案排除可明確診斷的器質性疾病和精神障礙篩查抑郁或焦慮障礙，對抑郁/焦慮癥狀的客觀判斷 找到潛在的應激源良好的醫-患關系 (取得患者信任)合理選擇治療藥物； 首選安全性高藥物相互作用少、副作用小，耐受性強； 要兼顧抗抑郁和焦慮的藥物； 起效快 無藥物蓄積作用，便于劑量

20、的調整； 足夠劑量，足夠療程 停藥順序：苯二氮卓類、非苯二氮卓類，非典型抗精神 類，H1阻斷作用的藥物，最后停抗抑郁藥軀體疾病合并焦慮抑郁的診斷治療的體會SSRIs治療譜的有效性證據概要創傷后應激障礙廣泛性焦慮社交焦慮強迫癥驚恐障礙抑郁障礙疾病帕羅西汀艾司西酞普蘭氟伏沙明氟西汀舍曲林喜普妙不同SSRIs對各種受體/泵的影響不同，從而有相應的臨床特點SRI舍曲林Stahl S. Essential Psychopharmacology (1998)NRIDRIs西酞普蘭SRISRI氟西汀5-HT2CNRISRISRICYP3A4CYP2D6帕羅西汀氟伏沙明M-AChNOSCYP2D6SRICYP

21、1A2CYP2D6SRIs艾司西酞普蘭SRIP450同功酶藥品CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP3A4氟西汀+/+/+氟伏沙明+帕羅西汀+舍曲林+/+艾司、西酞普蘭000+/+0度洛西汀000+0萬拉法新000+米氮平000+路優泰0000誘導Spinaetal.，20030很小或沒有抑制；+輕度抑制；+中度抑制；+很強的抑制大多數抗抑郁藥對P45O同功酶有抑制作用，減少藥物代謝導致藥物體內蓄積中毒最安全的抗抑郁藥 藥物相互作用少“P450酶”艾司西酞普蘭治療焦慮癥狀較重的抑郁障礙患者，第1周即快速改善癥狀Data Source: Borwin Bandelow et a

22、l. Depression and Anxiety 0: 1-9 (2006)艾司西酞普蘭改善 抑郁核心癥狀/焦慮癥狀優于帕羅西汀失眠伴有焦慮抑郁常見治療方案SSRIs+抗焦慮藥（BZDs、丁螺環酮）SSRIs或SNRIs+有鎮靜作用的抗抑郁藥（如曲唑酮，米氮平）SSRIs或SNRIs +不典型性抗精神病藥（軀體化，嚴重睡眠障礙，出汗、尿頻、精神病性癥狀）SSRIs或SNRIs + BZDs+ 曲唑酮或米氮平SSRIs或SNRIs + BZDs+ 曲唑酮或米氮平+不典型性抗精神病藥突觸后膜D1受體黛力新的藥理作用氟哌噻噸大劑量小劑量作用部位作用部位突觸前膜D2受體（自身調節受體）作用結果作用結

23、果降低DA能活性促進DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲新抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質含量抗焦慮抑郁作用部位作用結果體會：1、試金石各種軀體癥狀 2、輕中度抑郁效果好黛力新對臨床各科疾病的療效*治療前后漢密爾頓抑郁量表或焦慮量表評分顯著降低SSRIs類抗抑郁藥氟西汀低動力,卒中后抑郁帕羅西汀焦慮嚴重舍曲林青少年，心臟循證醫學多西酞普蘭安全，起效慢艾司西酞普蘭安全，起效快SNRIs類抗抑郁藥度洛西汀60mg，起效快，胃腸道副作用， 早餐中服用，加VitB6。文拉法新75mg,150mgSSRI 225mgSNRI軀體癥狀和疼痛效果好，對疲乏和猶豫不決療效好，尤其對于體位性低血壓的患者注意監測血壓，禁用于雙相情感障礙SSRIs所致的停藥癥狀SSRIs停藥110天內出現停藥癥狀眩暈、感覺障礙、睡眠障礙、興奮或焦慮、惡心、頭痛、