1、.wd.wdPAGE7 / NUMPAGES7.wd2014年度抗菌藥物臨床合理應用監視檢查與評價表總分300分醫院：檢查時間：年月日 總分 檢查者檢查 工程檢查內容考核與評價方法扣分理由分值得分一醫療機構抗菌藥物臨床應用管理情況100分1.抗菌藥物臨床應用專項整治方案制訂情況正式下發文件，明確第一責任人，有各部門工作具體分工和進度安排。 無工作方案扣3分醫院提供3分2.抗菌藥物臨床合理應用責任狀簽訂情況責任狀標準，各臨床科室有明確的控制指標，指標設定科學合理。任何一項不符合扣5分。醫院提供5分3.抗菌藥物臨床應用分級管理情況有分級管理文件及檢查記錄，分級目錄科學合理。 無分級管理方案扣5分

2、對不同管理級別的抗菌藥物實施醫師處方權限定。 無處方權限定管理扣5分醫院提供實地檢查10分4.抗菌藥物臨床應用處方權管理情況對醫務人員進展抗菌藥物臨床應用培訓，考核合格授予相應級別處方權培訓人數超過醫務人員總數90%，簽到記錄完整，未培訓、人員未記錄。未培訓不給分；培訓不標準扣3分衛生廳組織培訓到達要求； 統一組織考核，考核合格授予相應抗菌藥物處方權，未考核不給分；考核不標準扣3分醫院提供實地檢查10分5.抗菌藥物品種限定情況注：抗菌藥物品種數不符合規定的，此大項35分計0分。限定抗菌藥物品種，三級綜合醫院、兒童醫院、傳染病醫院不超過50種，婦幼醫院不超過40種，精神病醫院不超過10種；口腔醫

3、院、二級醫院不超過35種；。20分 品種構造科學合理，嚴格執行“一品兩規，三代和四代頭孢菌素、頭霉素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、深部抗真菌藥物不超過5個品種不超過規定。12分，任何一項不符合不給分。目錄外藥品臨時采購使用管理標準。不標準扣3分醫院提供35分6.處方、醫囑點評工作開展情況建設抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度，開展處方點評工作。無制度未開展處方點評工作扣3分；點評處方數量、比例不符合整治方案規定扣3分對抗菌藥物處方、醫囑專項點評存在的不合理用藥問題進展有效干預，措施得當、有力。不干預扣 5分醫院提供10分7抗菌藥物管理相關信息公示情況定期全院公示不合理用藥醫師名單，并有相應處理意見，

4、未有扣10分；處理欠科學標準扣5分。 定期全院公示使用率和使用金額前10位的抗菌藥物品種，未有扣10分；并有相應的管理或應對措施，措施科學妥當，未有扣5分。醫院提供15分8.住院患者微生物送檢情況抗菌藥物治療病例微生物標本送檢率不得低于30%。未符合要求扣5分隨機抽取2014年1月1日起至評估當天病歷30份5分9.抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥動態管理控制是否認期分析各科室抗菌藥物使用情況和細菌耐藥情況，評估抗菌藥物適宜性、分析使用趨勢。有相關文件資料。無相關文件資料扣5分未建設細菌耐藥預警機制，采取相應應對措施扣2分醫院提供7分二醫療機構抗菌藥物使用情況100分1.住院患者抗菌藥物使用率 綜合醫

5、院、兒童醫院，婦幼醫院60%；精神病醫院5%。 40分 每超過1% 依次分別扣5分，扣完為止實際值： % /100份隨機抽取2014年1月1日起至評估當天病歷100份40分2.住院患者抗菌藥物使用強度使用強度抗菌藥物消耗量累積DDD數/同期收治患者人天數100單位：DDD/100人天40 兒童醫院20，精神病醫院5 40分 41-50 兒童醫院21-25、精神病醫院6-8 30分 51-60 兒童醫院26-30、精神病醫院9-11 20分 61-70 兒童醫院31-35、精神病醫院12-14 10分 71-80 兒童醫院36-40、精神病醫院15-17 5分80 兒童醫院40、精神病醫院18-

6、20 0分實際值： 隨機抽取2014年1月1日起至評估當天病歷30份40分3.急診患者抗菌藥物使用率40% 婦幼醫院20%，兒童醫院50%，精神病醫院10%，10分40% 婦幼醫院20%，兒童醫院50%，精神病醫院10%， 每超過1%扣5分實際值： % /30份隨機抽取2014年1月1日起至評估當天急診處方30張10分4.門診患者抗菌藥物使用率20% 兒童醫院25%，精神病醫院5% 10分20% 兒童醫院25%，精神病醫院5% 每超過1%扣5分；實際值： % /100份隨機抽取2014年1月1日起至評估當天門診處方100張10分三清潔手術預防使用抗菌藥物情況100分1.清潔手術預防使用抗菌藥物

7、比例：其中，腹股溝疝修補術包括補片修補術、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原那么上不預防使用抗菌藥物。30% 30分 31%40% 20分 41%50% 10分50% 0分實際值: % /20-50份抽取2014年1月1日至評估當天清潔手術病歷按比例抽取甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、心臟、腎臟、顱腦、關節鏡檢查等手術病例20-50份。假設無該類手術，那么由其他清潔手術病例代替。30分2.介入診斷預防使用抗菌藥物比例為0注：要審核醫療機構開展心血管介入診療技術的資質：未取得資質擅自開展或者無資質的醫療機構此項不給分 0% 有

8、一個百分點扣10分 0% 10分實際值： % /10-20份抽取2014年1月1日至評估當天冠狀動脈造影病歷10-20份無冠脈造影者，由其他清潔手術病歷補齊10分3.清潔手術預防用抗菌藥物品種選擇合理率按38號文件和抗菌藥物臨床應用指導原那么要求90% 20分71%-89% 15分51%-70% 10分50% 0分實際值: % / 20-50份由以上抽查的20-50份病歷統計無冠脈造影者，由其他清潔手術病歷補齊至20份20分4.清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率合理率清潔手術前0.5-2.0小時內給藥病例數/清潔手術抽樣病例中預防使用抗菌藥物病例數100%90% 15分71%-89% 10

9、分51%-70% 5分50% 0分實際值: % / 20-50 份由以上抽查的20-50份病歷統計15分5.清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理率按抗菌藥物臨床應用指導原那么和38號文件要求，清潔手術預防使用抗菌藥物一般不超過24小時90% 15分71%-89% 10分51%-70% 5分50% 0分實際值：24h % / 20-50 份24-48h % / 20-50 份48-72h % / 20-50 份72h % / 20-50 份由以上抽查的20-50份病歷統計15分6.清潔手術預防用抗菌藥物聯合用藥情況按抗菌藥物臨床應用指導原那么和38號文件要求有 % / 20-50份 0分無 10分

10、由以上抽查的20-50份病歷統計10分備注：1、每家醫院檢查半天，社會辦一級醫院按照業務量適當減少檢查的處方和病歷數量。2、檢查專家需同時填寫檢查附表作為原始資料。3、各醫院預先準備提供抗菌藥物醫生處方權限表、抗菌藥物采購目錄和分級管理目錄。附表：表1 門診處方檢查表隨機抽取2014年門診處方100張序號處方號抗菌藥物1使用，0未使用0備注1100使用率=/100 表2 急診處方檢查表隨機抽取2014年急診處方30張序號處方號抗菌藥物1使用，0未使用0備注130使用率=/30 表3 抗菌藥物住院使用率和使用強度檢查表隨機抽取2014年住院病歷30份序號病歷號住院科室住院天數超過30天的剔除抗菌藥物1使用治療預防，0未使用治療使用送檢限制級1A和特殊使用級按1B統計)抗菌藥物名稱劑型1注射，0口服單次用量用法1、2、3次使用天數總使用劑量DDD值DDDs130合計表4 清潔手術病歷檢查表隨機抽取2014年清潔手術病歷20或30份序號病歷號手術名稱手術時間起止時間-分鐘有無預防用藥使用1，否0用藥時間起始時間-醫囑和執行選藥合理性合理1，否為0)用藥時機合理性合理1，否