1、 第五章 正 常 分 娩 教學目的與要求：解釋分娩（早產、足月產、過期產）的定義；以枕先露為例掌握分娩機制(銜接、下降、俯屈、內旋轉、復位、外旋轉、胎兒娩出) 。掌握分娩的臨床經過及處理，重點掌握聽胎心，肛查，陰道檢查，會陰切開縫合術，保護會陰減少撕裂傷，以Apgar評分以評價新生兒出生情況，新生兒處理，協助胎盤胎膜娩出。熟悉影響分娩的三因素教學重點與難點：重點：分娩的臨床經過及處理難點：分娩的三因素、分娩機制。妊娠28W以后的胎兒及其附屬物從母體全部娩出，稱分娩。 分早產（妊娠滿28周至不足37周）、足月產（妊娠滿37周至不足42周） 、過期產（妊娠滿42周及其后） 第一節 決定分娩的因素一

2、、產力子宮收縮力： 特點：節律性、對稱性和極性、縮復作用腹肌及膈肌收縮力（腹壓）： 胎先露壓迫盆底組織及直腸，反射性引起 排便，主動屏氣提肛肌收縮力： 協助胎先露內旋轉、仰伸、娩出 二、產道 （一）骨產道 1、骨盆各平面及徑線 入口平面 入口前后徑：平均值11cm， 入 口 橫 徑：平均值13cm 入 口 斜 徑：平均值12.75cm 中骨盆平面 中骨盆前后徑: 平均值11.5cm 中 骨 盆 橫 徑: 平均值10cm 出口平面 出口前后徑：均值11.5cm 出口橫徑：平均值9cm 出口前矢狀徑：平均值6cm 出口后矢狀徑：平均值8.5cm 2、骨盆軸：連結骨盆各遐想平面中點的曲線 3、骨盆傾

3、斜度: (二) 軟產道 1、子宮下段：1cm 的峽部擴展7-10cm形成. 上、下段形成生理縮復環 2、宮頸：宮頸管變軟消失擴張至10cm 3、陰道、盆底、會陰 三、胎兒 （一）胎兒大小 胎頭顱骨：頂、額、顳、枕共7塊 矢狀縫、冠狀縫、人字縫、 額縫、顳縫 前囟 、后囟 胎頭徑線：雙頂徑、枕額徑、枕下前囟徑、 枕頦徑 （二）胎位：縱產式頭位最易分娩，臀位次之 橫產式足月兒不能通過產道 （三）胎兒畸形：徑線大，難產 四、精神心理狀態 英國 Read的“恐懼、緊張與疼痛綜合征”： 怕疼恐懼緊張肌肉痙攣疼痛恐懼 緊張 第二節 枕先露的分娩機制 一、分娩機轉 銜接：半俯屈、枕額徑 下降：呈間歇性，貫穿

4、于分娩全過程 俯屈：由枕額徑（11.3cm)轉為枕下前囟徑(9.5cm) 內旋轉：枕骨轉至恥骨弓下緣, 矢狀縫與中骨盆、骨盆出口前后徑一致 胎頭于第一產程末完成此動作 仰伸：以恥骨弓為支點 復位及外旋轉：使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致 胎兒娩出：前肩先從恥骨弓下緣娩出， 再后肩從會陰前緣娩出， 隨之胎體及胎兒下肢順利娩出。 第三節 分娩的臨床經過及處理先兆臨產1、假臨產：宮頸管不縮短，子宮口擴張不明顯，給予鎮靜劑能抑制；2、胎兒下降感3、見紅：分娩發動前2448小時，較可靠的征象。臨產的診斷有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇56分鐘左右，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露

5、下降。總產程指有規律宮縮到胎兒胎盤娩出的過程，通常分為3個產程。第一產程（宮頸擴張期）初產婦1112小時，經產婦68小時第二產程（胎兒娩出期）初產婦12小時，經產婦數分鐘至1小時第三產程（胎盤娩出期）515分鐘，不超過30分鐘第一產程的臨床經過及處理1、臨床表現（1）規律宮縮：30秒/56分鐘-5060秒/23分鐘-1分鐘或更長/1分鐘或稍長（2）宮口擴張（3）胎頭下降程度-肛查（4）胎膜破裂：宮口近開全時2、觀察產程進展及處理（1）病史及檢查：產科檢查、肛查初步確定可否先經陰道分娩或需進行某些處理。（2）一般處理：剃毛、清洗，再行骨盆外測量；有妊娠合并癥者應給予相應治療。（3）飲食：少量多餐

6、，補水份保存體力（4）活動與休息（5）排尿與排便：每24小時排尿一次；注意：灌腸時間、灌腸目的、 禁忌癥（6）血壓：每46小時應測一次（7）子宮收縮：手測，胎兒監護儀監測（8）胎心音：潛伏期每12小時聽一次，活躍期每1530分鐘聽一次；或胎心監護儀監護。（9）胎頭下降及宮口擴張-產程圖 胎先露下降程度 S（0，+1，-1）產程 I程 II程 III程 定義 0-3 3 - 4 -9 - 10 胎兒 胎盤產程圖 加 -急 -減 娩出 娩出 潛伏期 活躍期平均正常 8 4 1 5-15開大速度 1/3-4 0.9/1 - - 兒頭下降 潛 伏 期 - 加 -急 速 期 -正常產程潛伏期：03cm活

7、躍期：310cm加速期：34cm最大加速期：49cm減速期：910cm（10）胎膜破裂：聽胎心、觀察羊水的性狀、顏色和流出量，記錄破膜時間。（11）精神安慰對陰道分娩充滿信心 有利于順利的通過分娩 對分娩充滿恐懼、喪失信心 體內兒茶酚胺釋放 宮縮乏力、血壓升高、胎兒窘迫 產時鎮痛提倡非藥物鎮痛 導樂（doula）陪產畫產程圖初產婦，36歲，孕產史0-0-0-0，骨盆測量23-26-19-8.5cm，產程過程如下表，在2007年3月3日凌晨出現規律宮縮。根據下表畫出產程圖。時間3月3日3am7am11am3pm7pm11pm3月4日1am3am宮口擴張程度（cm）1指尖2478910胎兒娩出先露

8、下降程度（cm）-2-1.5-1+0.5+1.5+2+2第二產程的臨床表現及處理定義：從宮口開全到胎兒娩出。2h宮縮增強，反射性排便動作（屏氣用力）拔露 著冠胎頭仰伸及胎兒娩出 1、觀察產程進展，每510分鐘聽胎心一次2、指導產婦屏氣著冠前在宮縮期屏氣用力著冠后在宮縮間歇期屏氣用力3、接產準備、接產外陰擦洗順序1 2 3 4外陰沖洗的順序：2 3 1 4外陰消毒順序1 2 3 4第三產程的臨床表現及處理定義：胎兒娩出到胎盤娩出。30分鐘臨床表現：子宮收縮、胎盤娩出、陰道流血胎盤剝離征象 宮底上升至臍平，子宮呈球形 陰道內外露的臍帶自行延長 陰道少量流血 在恥骨聯合上方用手輕壓子宮下段，宮底 上

9、升而外露的臍帶不再回縮 胎盤剝離及排出方式 稀氏法：胎兒面排出后少量陰道流血 鄧氏法：較多陰道流血后母體面排出 處理：正確協助胎盤娩出；檢查胎盤胎膜；檢查軟產道，縫合會陰切口；檢查子宮收縮情況，預防產后出血 ；產后2小時在產房內觀察。新生兒 1、清理呼吸道 2、Apgar：HR、P、肌張力、喉反射、皮色3、斷臍：雙重棉線結扎法、氣門芯結4、體格檢查5、做好標記第四產程 定 義： 胎盤娩出后2h內一般護理：保暖、擦浴、換衣、換床單、墊好會陰墊、提供食物重點觀察：BP、P、宮縮、宮高、陰道流血、會陰傷口、膀胱充盈Gwnd3%TKAqg6)XNDtka0#QGxnd3%UKAqg7)XNDuka0#

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