1、乳腺癌治療之保乳術(shù)保乳術(shù)及SLNB的應(yīng)用1凌云書屋目錄一、保乳術(shù) 1、適應(yīng)癥 2、禁忌癥 3、手術(shù)范圍 4、切口選擇 5、術(shù)后放療 6、I、II期乳腺癌保乳術(shù)中重建策略 7、保乳術(shù)后美容效果的評價 8、保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的處理二、SLNB 1、適應(yīng)癥、禁忌癥 2、示蹤劑及其使用 3、SLN不同轉(zhuǎn)移類型的處理2凌云書屋一、保乳術(shù) 1、適應(yīng)癥患者有保乳意愿臨床期、期的早期乳腺癌 腫瘤大小屬于T1和T2分期，尤其適合腫瘤最大直徑不超過3 cm，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。期患者(炎性乳腺癌除外) 經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療充分降期后也可以慎重考

2、慮。3凌云書屋2、禁忌癥保乳治療的絕對禁忌證： 同側(cè)乳房既往接受過乳腺或胸壁 放療者。 病變廣泛或確認為多中心病灶，且難以達到切緣陰性或理想外形。 腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。 患者拒絕行保留乳房手術(shù)。 炎性乳腺癌。4凌云書屋保乳治療的相對禁忌證： 活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者, 對放療耐受性差。 腫瘤直徑5 cm者。 靠近或侵犯乳頭(如乳頭Pagets病)。 廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。5凌云書屋3、手術(shù)范圍局部廣泛切除： 腫瘤 腫瘤周圍1-2cm組織 腫瘤深部胸大肌筋膜（注:活檢穿刺針道、活檢殘腔、活檢切口皮膚瘢痕

3、應(yīng)包括在切除范圍內(nèi)，殘腔放置鈦夾）淋巴結(jié)：前哨淋巴結(jié)活檢/腋窩淋巴結(jié)清掃6凌云書屋4、切口選擇乳腺、腋窩各取一個切口，若腫瘤位于乳腺尾部，則可采用一個切口 7凌云書屋腋窩淋巴結(jié)清掃切口：平行于腋褶線下2cm，弧形切口，前端不超過胸大肌外側(cè)緣，后端不超過背闊肌前緣，長56cm8凌云書屋腋窩淋巴結(jié)清掃范圍：I水平、II水平。 要求清掃數(shù)目10個以上9凌云書屋5、術(shù)后放療原則上所有保乳患者都具有放療適應(yīng)癥。（除了70歲以上、病理I期、激素受體陽性、切緣陰性）10凌云書屋6、I、II期乳腺癌保乳術(shù)中重建策略影響美觀度的組織上限是乳房總體積的10% 腫瘤位于乳房內(nèi)側(cè)，則不能超過5% 腫瘤位于乳房外側(cè)，則

4、不能超過15%11凌云書屋a.倒T形乳房成型術(shù)（適用于體積較大、較為下垂的乳房，當腫瘤位于乳房下方時更合適）12凌云書屋b.J形乳房成形術(shù)（適用于腫瘤位于乳房下方）13凌云書屋c.環(huán)乳暈乳房成形術(shù)（適用腫瘤位于乳暈周圍）14凌云書屋d.下蒂法乳房成形術(shù)（適用于腫瘤位于乳房上方環(huán)乳暈或中央深部）15凌云書屋e.外側(cè)乳房成形術(shù)（普遍應(yīng)用的保乳手術(shù)，也可用于新輔助治療后的局部廣泛切除）16凌云書屋f.Omega成形術(shù)（適用于乳房較大且下垂）17凌云書屋g.乳房下皺褶成形術(shù)（適用于乳頭與乳房下褶皺距離較長的患者）18凌云書屋h.內(nèi)側(cè)乳房成形術(shù)19凌云書屋i.乳房中央的腫瘤保乳成形術(shù) 首選全乳切除聯(lián)合即

5、刻乳房重建，也有一些同行推崇切除乳頭-乳暈復(fù)合體的保乳術(shù)，一般有3種方法。20凌云書屋乳頭-乳暈較小，沿乳暈做圓形切口，將乳頭-乳暈、下方腺體一并切除，然后皮內(nèi)連續(xù)縫合切口。乳暈范圍較大，可做橫梭形切口，縫合后形成一橫向的手術(shù)疤痕。21凌云書屋乳房較大且下垂的患者，可采取倒T形乳房成型術(shù)或Grosotti皮瓣法。22凌云書屋j.對稱性手術(shù)k.保乳術(shù)后乳房缺損的修復(fù) 背闊肌肌皮瓣修復(fù) 胸背動脈穿支皮瓣23凌云書屋7、保乳術(shù)后美容效果的評價很好：患側(cè)乳腺外形與對側(cè)相同。好：患側(cè)乳腺與對側(cè)稍有不同，差異不明顯。一般：患側(cè)與對側(cè)有明顯不同，但無嚴重畸形。差：患側(cè)乳腺有嚴重畸形。24凌云書屋8、保乳術(shù)后

6、局部復(fù)發(fā)的處理局部復(fù)發(fā)的兩種形式：一：病變未被手術(shù)或放療清除導(dǎo)致的真性復(fù)發(fā)二：新原發(fā)灶，即出現(xiàn)了組織學(xué)類型或腫瘤部位不同于第一原發(fā)癌25凌云書屋2011年版NCCN指南要求：對初始行腫塊切除+放療的局部復(fù)發(fā)者，施行全乳切除+腋窩淋巴結(jié)分期，然后根據(jù)其分子分型及復(fù)發(fā)風險等級制定全身治療方案。保乳術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)，是否可行二次保乳術(shù)治療尚存爭議。26凌云書屋補救性乳房切除術(shù)后一般不考慮胸壁放療，但如腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，而既往未行區(qū)域淋巴結(jié)照射的患者需要補充鎖骨上、下淋巴結(jié)的照射。首次手術(shù)未行ALND，或僅行SLNB，在補救性乳房切除的同時可行I、II組ALND。（也可再行SLNB，若陰性，無需行ALN

7、D）27凌云書屋二、前哨淋巴結(jié)活檢 1、適應(yīng)癥、禁忌癥28凌云書屋2、示蹤劑及其使用藍染料核素示蹤劑使用：藍染料術(shù)前10-15分鐘注射于腫瘤表面皮膚或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實質(zhì)內(nèi)29凌云書屋3、SLN不同轉(zhuǎn)移類型的處理宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上2mm腫瘤病灶。 St Gallen共識：T1-2、腋窩淋巴結(jié)陰性但病理1-2枚前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移，但會接受進一步輔助全乳放療及全身治療的保乳患者可免除ALND 中國專家：對所有宏轉(zhuǎn)移的患者仍采用ALND30凌云書屋微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑0.2 mm，但2.0 mm或單張組織切片不連續(xù)，亦或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞。 單個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療（聯(lián)合放療）時，可不行ALND。 多個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療（聯(lián)合放療）時，中國專家建議行ALND。 僅行全乳切除無放療時的微轉(zhuǎn)移，腋窩處理原則同宏轉(zhuǎn)移31凌云書屋ITC：單個細胞或最大徑0.2mm的小細胞簇；單張組織切片