1、 中山市博愛醫院中山市博愛醫院 鞠文東鞠文東急性失血急性失血:外傷、分娩、消化道出血外傷、分娩、消化道出血 或手術可引起；或手術可引起；急性失血未必都要輸血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節約用血。只有合理輸血，才能節約用血。 節約用血的措施有三條：節約用血的措施有三條： 一是杜絕不合理用血；一是杜絕不合理用血； 二是開展成分輸血；二是開展成分輸血； 三是提倡自體輸血。三是提倡自體輸血。 體液（約占體重體液（約占體重60%) 細胞外液細胞外液20% 細胞內液細胞內液40% 血管內血管內 組織間液組織間液 （細胞內間隙）（細胞內間隙）

2、 5% 15% 血容量血容量 約體重約體重 7% 正常成人血容量為正常成人血容量為75ml/kg體重體重 ，新生兒，新生兒80ml/kg，l早產兒早產兒90ml/kg一、一、 病理生理病理生理失血量和休克分度失血量和休克分度 臨床癥狀取決于失血量和速度。臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量失血量15%血容量，心率血容量，心率，無休克癥狀。，無休克癥狀。 20%早期休克（收縮壓基本正常，但脈壓縮早期休克（收縮壓基本正常，但脈壓縮小，并有心率明顯增快、毛細血管充盈變慢、呼小，并有心率明顯增快、毛細血管充盈變慢、呼吸稍增快、焦慮等）吸稍增快、焦慮等） 30%明顯休克（血壓降低、脈搏細速、皮膚明顯休克

3、（血壓降低、脈搏細速、皮膚濕冷、毛細血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、濕冷、毛細血管充盈緩慢、呼吸明顯增快、 尿尿量減少和煩躁不安等量減少和煩躁不安等 ） 40%重度休克（無尿、嗜睡、甚至昏迷）重度休克（無尿、嗜睡、甚至昏迷） 大量出血大量出血：數小時內失血量：數小時內失血量40%血容量。血容量。 失血后的代償機制和液體轉移失血后的代償機制和液體轉移 1.血流重新分布：轉向心和腦，但腎缺血；血流重新分布：轉向心和腦，但腎缺血； 2.組織間液迅速向血管內轉移（組織間液迅速向血管內轉移（“自身輸液自身輸液” ） 據測定：據測定：失血失血1000ml，120ml/h 失血失血2000ml，5001000m

4、l/h 3.組織間液向細胞內轉移組織間液向細胞內轉移 * 急性失血時血容量急性失血時血容量，組織間液，組織間液。 * 不用晶體液補充這種不用晶體液補充這種“額外額外”減少，導致嚴減少，導致嚴重后果。（重后果。（二戰時大量血漿搶救戰傷休克而死亡）二戰時大量血漿搶救戰傷休克而死亡）治療的關鍵治療的關鍵在于及時擴容。在于及時擴容。 病程早期病程早期Hb和和HCT不能反映不能反映失血量。失血量。二、擴容治療二、擴容治療1.首批晶體液擴容首批晶體液擴容 早期有效擴容是改善預后的關鍵；早期有效擴容是改善預后的關鍵； 失血性休克補充血容量和組織間液都很重失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；要； 經驗證明

5、首批擴容液應經驗證明首批擴容液應“先晶后膠先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的晶體液用量至少為失血量的34倍；倍； 首批首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規復蘇林格氏乳酸鈉液已作為常規復蘇措施（見表措施（見表1）表表1 首批首批2000ml林格乳酸鈉液林格乳酸鈉液20min內輸入后的反應內輸入后的反應 迅速反應迅速反應 短暫反應短暫反應 無反應無反應生命體征生命體征 恢復正常恢復正常 短暫改善短暫改善 無改善無改善估計失血量估計失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液追加晶體液 不一定不一定 必必 需需 必必 需需輸輸 血血 不一定不一定 需需 要要 急急 需需備備 血血 配血備用

6、配血備用 配好即輸配好即輸 緊急發血緊急發血手術干預手術干預 有可能有可能 很可能很可能 極有可能極有可能 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理鹽水生理鹽水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 鈉液鈉液(平衡液）平衡液）5%葡萄糖葡萄糖 154 154 5 氯化鈉溶液氯化鈉溶液正常血漿正常血漿 142 103 27 5 5電解質濃度電解質濃度 全血和血漿雖能擴容，但擴容時未必需要。全血和血漿雖能擴容，但擴容時未必需要。 2.膠體液擴容膠

7、體液擴容 未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液：未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液： 有些膠體液的有些膠體液的COP血漿，把組織間隙的血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內發揮擴容，加重組織間隙水分吸入到血管內發揮擴容，加重組織間隙脫水；脫水； 人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫生誤認為血容量已補足。小分子利尿，醫生誤認為血容量已補足。實實際上進一步加重脫水，容易導致急腎衰竭。際上進一步加重脫水，容易導致急腎衰竭。 失血量失血量30%血容量，加用膠體液。血容量，加用膠體液。 “晶晶”與與“膠膠”的比例：的比例：2:1或或3:1，可達，可達4:1

8、。 HES（20.91） 706代血漿代血漿 1970 HES（450.） 1974 HES（70.5） 1977 HES（200.5） 賀斯賀斯 1982 HES（550.7） Hextend 1998 HES（130.4） 萬汶萬汶 2000 改良改良HES（450.）平衡鹽液）平衡鹽液 萬汶萬汶 賀斯賀斯 明膠明膠 白蛋白白蛋白容量效力容量效力 + + + +擴容時間擴容時間 + + + +毛細血管堵漏毛細血管堵漏 + + 和抗炎作用和抗炎作用對凝血功能影響對凝血功能影響 + 對腎功能影響對腎功能影響 + 過敏反應過敏反應 + + + +賀斯推薦劑量 33ml/kg萬汶推薦劑量 50ml

9、/kg 不增加失血和輸血量，不蓄積，有穩定而高的腎排泄率 Kasper等. Anesth Analg 2003,99:42-47動脈血氧運輸量（動脈血氧運輸量（DO2）的計算公式為：）的計算公式為：DO2CO(SaO2Hb1.31)0.3， 式中式中CO為心輸出量，為心輸出量，Sa2為動脈血氧飽和度，為動脈血氧飽和度，Hb為血紅蛋白濃度，為血紅蛋白濃度，1.31（ml）為）為1gHb能能結合的氧量，結合的氧量，0.3（ml）為）為100ml血液中物理溶解血液中物理溶解的氧量。大量失血后，擴容治療只能恢復心輸出的氧量。大量失血后，擴容治療只能恢復心輸出量和組織血流灌注，如有明顯貧血，必需輸注紅量

10、和組織血流灌注，如有明顯貧血，必需輸注紅細胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。細胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。 l但是，并非所有出血的病人都需要輸血，比但是，并非所有出血的病人都需要輸血，比較一致的觀點認為，急性失血超過血容量的較一致的觀點認為，急性失血超過血容量的20%30%往往需要輸血；部分病人需要大往往需要輸血；部分病人需要大量輸血（量輸血（24小時內輸血量小時內輸血量血容量）；而急血容量）；而急性失血少于血容量的性失血少于血容量的20%（相當于失血（相當于失血8001000ml），經晶體液擴容后，如果循），經晶體液擴容后，如果循環穩定、環穩定、HCT0.30，不必輸血

11、。，不必輸血。l 目前臨床上實際掌握輸血指征時，仍有較大目前臨床上實際掌握輸血指征時，仍有較大偏差；不少臨床醫生對術前無貧血的選擇性偏差；不少臨床醫生對術前無貧血的選擇性手術出血手術出血600ml以下不輸血存在顧慮，以下不輸血存在顧慮， 明知明知出血不多也要輸幾百毫升血以策出血不多也要輸幾百毫升血以策“安全安全”的的做法也屢見不鮮。做法也屢見不鮮。這是錯誤的！這是錯誤的！l 要做到正確掌握輸血指征，要做到正確掌握輸血指征，必須明確必須明確：如無心肺疾患或高代謝，病人對貧血有如無心肺疾患或高代謝，病人對貧血有相當強的耐受力；相當強的耐受力；輸血有風險，特別是輸血有風險，特別是傳播病毒性疾病的風險

12、；決定是否輸血時傳播病毒性疾病的風險；決定是否輸血時應權衡對病人的利弊，貫徹能不輸盡量不應權衡對病人的利弊，貫徹能不輸盡量不輸、能少輸不應多輸的原則；輸、能少輸不應多輸的原則；對于已經對于已經耐受的貧血，用輸血進行治療并不合理；耐受的貧血，用輸血進行治療并不合理；骨髓功能正常時，補充均衡營養（包括鐵骨髓功能正常時，補充均衡營養（包括鐵劑、葉酸等），血紅蛋白水平可在短期內劑、葉酸等），血紅蛋白水平可在短期內恢復。恢復。三、貧血時的代償機制三、貧血時的代償機制心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。 代償機制有三方面：代償機制有三方面：氧吸取率氧吸取率氧耗氧耗(VO

13、2)/氧輸送氧輸送(DO2)正常為正常為25% 即正常人靜息時有即正常人靜息時有70%的氧未被攝取；的氧未被攝取； 未被吸取的氧可通過攝取率未被吸取的氧可通過攝取率被機體利被機體利用；用； 嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率取率，氧耗量維持恒定。，氧耗量維持恒定。心輸出量心輸出量 血紅蛋白降低到什么水平心輸出量才開始血紅蛋白降低到什么水平心輸出量才開始增加增加?觀察結果不盡一致，有人認為須低于觀察結果不盡一致，有人認為須低于90100g/L，另有資料顯示須低于，另有資料顯示須低于7080g/L。心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量心臟貯備力好的貧血病人，心輸出

14、量可增加可增加5倍；倍； 急性貧血時，最初心輸出量的增加急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率靠心率；血容量補足后，心肌收縮；血容量補足后，心肌收縮力力，每搏輸出量，每搏輸出量； 血液稀釋血液稀釋血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心輸出量心輸出量。氧離曲線右移氧離曲線右移 Hb90100g/L開始右移開始右移 Hb65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。明顯右移，有利于組織攝氧。(但由于紅細胞內但由于紅細胞內2,3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸 (2,3-DPG)的的增加有個過程，氧離曲線右移需要增加有個過程，氧離曲線右移需要1236小時才小時才能完成。能完成。 ) * 有心肺疾患的病人對貧血的耐受力

15、差；有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差； * 嚴重創傷或感染代謝率嚴重創傷或感染代謝率氧耗量氧耗量， 耐受力耐受力。 目前認為，輸血指征應根據病情綜合目前認為，輸血指征應根據病情綜合考慮。考慮。 * 有心肺疾患或低氧血癥的病人，有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在輸血指征定在100g/L； * 無心肺疾患的年輕病人無心肺疾患的年輕病人,Hb在在80100g/L可以耐受手術。可以耐受手術。急性失血病人的輸血指征急性失血病人的輸血指征 * 大量失血后，補液擴容只能恢復心輸出大量失血后，補液擴容只能恢復心輸出量和組織血流灌注。量和組織血流灌注。 * 如有明顯貧血，必須輸注紅細胞，才能如有明顯貧血，

16、必須輸注紅細胞，才能糾正組織缺氧。糾正組織缺氧。 * 失血量失血量20%血容量，只要輸液，不必血容量，只要輸液，不必輸血；輸血； * 失血量失血量20%血容量，血容量，HCT0.30需要輸需要輸血；血； 部分病人需要大量輸血。部分病人需要大量輸血。 大量輸血：大量輸血：24h內輸血量內輸血量自身血自身血容量。容量。 * 嚴重創傷或合并感染，代謝率嚴重創傷或合并感染，代謝率和和氧耗量氧耗量，HCT提高到提高到0.35可降低死可降低死亡率。亡率。 表表2 全血和紅細胞輸注優缺點比較全血和紅細胞輸注優缺點比較 全全 血血 紅紅 細細 胞胞提高攜氧能力兼擴容提高攜氧能力兼擴容 以較小的容量提高攜氧能力

17、以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血必須同型輸血 同型或相容同型或相容含全部抗凝保存液含全部抗凝保存液 抗凝劑隨血漿除去抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多血漿中含較多K+、 “保存損害產物保存損害產物”隨血漿隨血漿除去除去NH3、乳酸、乳酸 含較多白細胞、血小板碎屑含較多白細胞、血小板碎屑 白細胞、血小板碎屑較少白細胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分不能用于分離其它血液成分 一血多用一血多用輸紅細胞的適應證輸紅細胞的適應證 * 血容量補足后，輸血目的是提高血液的血容量補足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；攜氧能力； * 提高血液的攜氧能力輸紅細胞為好；提高血液的攜氧能力輸紅細胞為好； * 紅

18、細胞用于血容量已被糾正的病人，不紅細胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應少；良反應少； * 添加劑紅細胞（紅細胞懸液）列為首選。添加劑紅細胞（紅細胞懸液）列為首選。輸全血的適應證輸全血的適應證 全血能同時補充血容量和提高血液攜氧能力；全血能同時補充血容量和提高血液攜氧能力； * 全血可用于失血量大且有進行性失血的休全血可用于失血量大且有進行性失血的休克病人。克病人。 急性失血失掉的是全血，補充的全血并不急性失血失掉的是全血，補充的全血并不“全全”。 * 全血中粒細胞和血小板已喪失功能；全血中粒細胞和血小板已喪失功能；* 全血中因子全血中因子 和和 不穩定，離體后活性逐不穩定，離體后活性逐漸衰減

19、；漸衰減； * 全血中細胞碎片多，全血中細胞碎片多，“保存損害產物保存損害產物”多；多； * 全血輸入越多，病人的代謝負擔越重全血輸入越多，病人的代謝負擔越重不良不良反應多；全血比紅細胞更容易產生同種免疫反應多；全血比紅細胞更容易產生同種免疫紅細胞輸注用于大量輸血紅細胞輸注用于大量輸血 * “晶晶”或并用或并用“膠膠”擴容加紅細擴容加紅細胞輸注是治療失血性休克的主要胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。輸血方案。 * 有人顧慮這樣治療會引起外周有人顧慮這樣治療會引起外周組織水腫或低蛋白血癥。組織水腫或低蛋白血癥。六、六、“不可避免不可避免”的外周組織水腫的外周組織水腫失血性休克病人的治療和恢復

20、要經失血性休克病人的治療和恢復要經歷三個階段：歷三個階段：出血期：出血期 特點：血容量特點：血容量，組織間液，組織間液，細，細胞內水胞內水。 治療：晶體液擴容，失血量大還要治療：晶體液擴容，失血量大還要輸紅細胞。輸紅細胞。：止血后的繼續擴容期：止血后的繼續擴容期 稱為稱為“不可避免的血管外液體滯留期不可避免的血管外液體滯留期” 特點：組織間液特點：組織間液（水腫），細胞（水腫），細胞內液內液， 血容量血容量。 治療：繼續用晶體液擴容。治療：繼續用晶體液擴容。 水腫在止血后水腫在止血后1836h達高峰。達高峰。：滯留液體向血管內返流和利尿期滯留液體向血管內返流和利尿期 特點：尿量逐漸特點：尿量逐

21、漸，水腫多在，水腫多在34天內消退。天內消退。 治療：限制鈉鹽和液體。治療：限制鈉鹽和液體。水腫發生機制水腫發生機制 * 大量晶體液擴容大量晶體液擴容血漿蛋白被稀釋血漿蛋白被稀釋血漿膠體滲透血漿膠體滲透壓壓 (COP)；正常約為正常約為25mmHg 或或3.3kPa， * 組織水腫的嚴重程度明顯大于組織水腫的嚴重程度明顯大于COP程程 度，說明度，說明COP不是組織水腫的主要原因不是組織水腫的主要原因; *進一步研究證明，進一步研究證明，水腫與嚴重感染、低血壓水腫與嚴重感染、低血壓組織間組織間隙基質結構改變隙基質結構改變大量白蛋白滯留有關；大量白蛋白滯留有關； * 補充外源性白蛋白，包括輸全血

22、和血漿不能減輕補充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；相反，充分補充晶體液后，組織間隙靜組織水腫；相反，充分補充晶體液后，組織間隙靜水壓升高，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內水壓升高，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降返流增加，再加上肝臟白蛋白合成增加和白蛋白降解速度減慢等因素，隨著休克癥狀改善和自動利尿，解速度減慢等因素，隨著休克癥狀改善和自動利尿，組織水腫和低蛋白血癥將在數天內消失。組織水腫和低蛋白血癥將在數天內消失。影響肺水腫發生的因素影響肺水腫發生的因素 * 晶體液擴容加紅細胞輸注不會增加肺水腫的發病晶體液擴容加紅細胞輸注不會增

23、加肺水腫的發病率；率； * 提倡輸全血或血漿來提高提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。無必要。 * 這反映了擴容治療到底應該選這反映了擴容治療到底應該選“晶晶”還是還是“膠膠”； * “晶膠之爭晶膠之爭”由來已久；由來已久； 有人認為晶體液擴容肺水腫發病率較高；有人認為晶體液擴容肺水腫發病率較高； 另一些人認為用膠體液擴容更易發生肺水腫；另一些人認為用膠體液擴容更易發生肺水腫； 實際是不同病種得出不同結論。實際是不同病種得出不同結論。根據根據 Starling 方程，肺水腫的發生不僅與肺毛細血方程，肺水腫的發生不僅與肺毛細血管內靜水壓增高及管內靜水壓增高及COP降低有關，也和肺毛細血降低有關，

24、也和肺毛細血管基底膜的完整性有關。管基底膜的完整性有關。 * 多數人認為肺水腫的發生與下列因素有關：多數人認為肺水腫的發生與下列因素有關： 肺毛細血管內靜水壓肺毛細血管內靜水壓 COP 肺毛細血管基底膜的完整性受到破壞。肺毛細血管基底膜的完整性受到破壞。* 主張用晶體液擴容者認為：主張用晶體液擴容者認為： 用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋COP;但但因肺間質因肺間質COP也相應也相應、靜水壓、靜水壓和淋巴回和淋巴回流流； 這些這些“水腫自限因素水腫自限因素”可抵銷可抵銷COP對肺對肺水腫發生的影響。水腫發生的影響。 創傷、休克伴感染病人，膠體液擴容容易創傷、休克伴感染病人，

25、膠體液擴容容易發生肺水腫；發生肺水腫； 肺毛細血管通透性肺毛細血管通透性血漿蛋白滲漏到肺間血漿蛋白滲漏到肺間質質肺間質水腫；肺間質水腫； 再用膠體液擴容再用膠體液擴容ARDS。綜合統計資料表明：綜合統計資料表明： 晶體液擴容的總體死亡率比膠晶體液擴容的總體死亡率比膠體液擴容低體液擴容低 5.7%； 創傷病人晶體液擴容的死亡率創傷病人晶體液擴容的死亡率比膠體液擴容低比膠體液擴容低12.3%。 非創傷病人（選擇性手術不伴非創傷病人（選擇性手術不伴休克）膠體液擴容的死亡率比晶體休克）膠體液擴容的死亡率比晶體液擴容低液擴容低7.8%。外科輸血強調下列幾點：外科輸血強調下列幾點： 考慮擴容對肺的影響時，

26、擴容液的總量、肺毛細血考慮擴容對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要；管內壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要； 關鍵是擴容時要加強循環動力學監測關鍵是擴容時要加強循環動力學監測; 創傷合并感染者應選用晶體液為主的擴容液；創傷合并感染者應選用晶體液為主的擴容液； 非外傷病人適合以膠體液為主的擴容液非外傷病人適合以膠體液為主的擴容液; 不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可大量輸血可輸全血，但不是非用不可; 如果要輸全血，保存期太長的血不宜應用。如果要輸全血，保存期太長的血不宜應用。

27、8失血性休克病人大量輸血時，可因各種原因出現凝血失血性休克病人大量輸血時，可因各種原因出現凝血或止血障礙，應根據需要補充濃縮血小板、或止血障礙，應根據需要補充濃縮血小板、FFP、冷沉、冷沉淀（或纖維蛋白原濃縮劑）。淀（或纖維蛋白原濃縮劑）。 七、大量輸血時病理性出血的常見原因：七、大量輸血時病理性出血的常見原因：如果病人體內沒有異常抗凝物質和導致血小板輸注無效的如果病人體內沒有異常抗凝物質和導致血小板輸注無效的因素（因素（HLA抗體或血小板特異性抗體），只要能避免抗體或血小板特異性抗體），只要能避免休克并保證器官組織血流灌注、避免血小板及血漿凝血休克并保證器官組織血流灌注、避免血小板及血漿凝血

28、因子過度稀釋，大量輸血本身不會引起凝血或止血障礙。因子過度稀釋，大量輸血本身不會引起凝血或止血障礙。低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫低體溫(35)血小板功能和凝血因子活性血小板功能和凝血因子活性出血。出血。 臨床上低體溫導致出血常被誤診為凝血因子缺乏，臨床上低體溫導致出血常被誤診為凝血因子缺乏，繼續大量輸入未經加溫的繼續大量輸入未經加溫的FFP、血小板和其它血液成分，、血小板和其它血液成分，出血將會進一步加重出血將會進一步加重 。休克病人大量輸液輸血時，必休克病人大量輸液輸血時，必須重視液體、庫血的加溫以及病人的保暖措施。須重視液體、庫血的加溫以及病人的保暖措施

29、。持續性低血壓和低灌注持續性低血壓和低灌注 低血壓和低灌注持續低血壓和低灌注持續30min1h組織缺氧和酸中組織缺氧和酸中毒毒凝血系統激活凝血系統激活DIC。臨床上卻往往歸咎于輸臨床上卻往往歸咎于輸入太多庫血，并盲目地求助于輸新鮮血。入太多庫血，并盲目地求助于輸新鮮血。 肝病肝病 凝血因子合成凝血因子合成、AT、蛋白、蛋白C、蛋白、蛋白S合成合成 肝病肝病 纖溶亢進（抑制物合成纖溶亢進（抑制物合成） 脾功能亢進，血小板脾功能亢進，血小板 大量輸庫血或紅細胞大量輸庫血或紅細胞出血更加嚴重。出血更加嚴重。稀釋性血小板稀釋性血小板 大量失血并輸入大量庫血大量失血并輸入大量庫血稀釋性血小板稀釋性血小板

30、。 輸血量達輸血量達1、2、3個自身血容量時，個自身血容量時， 自身血剩余量分別為自身血剩余量分別為37%、15%和和5%。 輸血量輸血量1.5個自身血容量時血小板個自身血容量時血小板， 血小板血小板50109/L伴微血管出血應輸血小板。伴微血管出血應輸血小板。稀釋性凝血因子稀釋性凝血因子 輸血量輸血量2個自身血容量個自身血容量凝血因子凝血因子出血。出血。 PT或或APTT正常對照正常對照1.5倍應輸倍應輸FFP。 凝血因子達到止血所需要的活性水平凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，劑量要足，1015ml/kg。 文獻報道：稀釋性血小板文獻報道：稀

31、釋性血小板比稀釋性比稀釋性凝血因子凝血因子更為多見。更為多見。l理性出血的原因多為消耗性凝血病，單純理性出血的原因多為消耗性凝血病，單純由稀釋引起的比較少見。輸血量超過血容由稀釋引起的比較少見。輸血量超過血容量的量的1.52 倍以上才會發生稀釋性血小板倍以上才會發生稀釋性血小板減少或稀釋性凝血障礙；現在認為，如無減少或稀釋性凝血障礙；現在認為，如無消耗性凝血病，搭配性輸血預防出血沒有消耗性凝血病，搭配性輸血預防出血沒有必要，徒然增加病毒傳播和同種免疫的機必要，徒然增加病毒傳播和同種免疫的機會；如果發生消耗性凝血病，搭配性輸血會；如果發生消耗性凝血病，搭配性輸血方案提供的血小板和凝血因子根本達不到方案提供的血小板和凝血因子根本達不到治療劑量。治療劑量。 l大量輸血時應密切留意微血管出血癥狀大量輸血時應密切留意微血管出血癥狀（創面及穿刺部位滲血、瘀斑），及時進（創面及穿刺部位滲血、瘀斑），及時進行血小板計數。血小板計數行血小板計數。血小板計數50109/L并并有臨床微血管出血癥狀，應輸濃縮血小板。有臨床微血管出血癥狀