1、第10頁 共10頁XX鎮慢性病綜合防控工作計劃2022慢病管理工作計劃XX鎮慢性病綜合防控工作計劃 為落實XX市建設全國慢性病綜合防控示范區工作計劃文件精神，加快我鎮慢性病綜合防控示范區的建設，形成示范和帶動效應，我鎮決定在全鎮范圍內開展慢性病綜合防控工作。為加強統籌領導，切實做好慢性病綜合防控工作，結合我鎮實際，特制定本工作方案。 一、指導思想 通過政府主導、全社會共同參與，實現多部門、多環節、多層次、多措施控制慢性病的社會和個體危險因素，減少慢性病發生，降低慢性病危害，遏制慢性病上升趨勢，全面推動我鎮慢性病預防控制工作深入開展。 二、主要指標（一）政策落實。將慢性病防控融入到各項政策和制度

2、中，主要包括控煙限酒、減鹽、減油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理等內容，并落實到位。 （二）經費保障。我鎮將慢性病綜合防控工作納入政府的議事日程，列入政府工作任務，慢性病防控工作經費納入財政預算，安排專項經費，保障工作長久可持續開展。 （三）環境支持。2022年開展健康社區建設，健康村覆蓋率達40%以上，在健康村內開展健康家庭建設活動；開展工間健身活動的單位覆蓋率80%；無煙黨政機關、醫療衛生機構、學校建設覆蓋率均達100%，禁止在醫療機構內部售煙；要加強對已建成的XX步道、示范點做好鞏固提升和后期維護，并完善相關工作資料。 （四）“三減三健”行動。要以“三減三健”為核心組織

3、開展全民健康生活方式專項行動。 （五）自助健康檢測點建設。設立自助式健康檢測點的社區覆蓋率不低于40%，設立自助式健康檢測點的社區衛生服務中心和鎮衛生院覆蓋率達100%，并提供個體化健康指導。 （六）慢性病管理。我鎮學生、65歲及以上老年人健康體檢率90%、高血壓、2型糖尿病患者體檢率達100%；至少每2年1次體檢并開展健康指導的機關事業單位和員工數超過50人的企業的覆蓋率50%；醫療機構35歲以上人群首診測血壓率90%；實施兒童窩溝封閉的學校比例60%；12歲兒童患齲率低于25%；居民慢性病核心知識知曉率60%。 （七）慢性病監測評估。慢性病年度粗死亡率6，心腦血管事件報告600/10萬，腫

4、瘤登記報告發病率200/10萬。 三、工作任務（一）收集基礎資料，開展慢性病村診斷。收集、整合并分析p 基礎信息和資料，建立基礎信息數據庫。分析p 鄉鎮主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行為措施，為評估綜合防控效果提供基線資料。 （二）構建全方位的健康支持性環境，深入開展全民健康生活方式行動和全民健身運動 1.加強各類“示范點”建設。要積極開展“健康村”、“健康家庭”建設，對已經建成的健康步道做好后期維護，隨時處于使用狀態；要對已建成的XX步道加強管理，進一步鞏固提升建設水平，并完善相關工作資料。 2.提供方便、可及的自助式健康檢測服務。要積極設置健康自助

5、檢測點（有條件的單位可以建設健康小屋），為轄區群眾或單位員工提供測量身高、體重、腰圍、血壓等指標的自助式健康檢測服務（有條件的可以加測血糖），要求空間相對獨立、標識明顯、方便可及、有慢性病防控核心知識宣傳版面。要求設置健康自助檢測點的村覆蓋率達30%以上，村衛生服務中心及鎮衛生院達100%，并提供個體化健康指導。 3.深入開展全民健康生活方式行動。以“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）、適量運動、控煙限酒和心理健康為主題，開展形式多樣的全民健康生活方式行動，進一步營造濃厚的健康生活方式氛圍，強化民眾健康理念，促進全民健康行為的形成。 4.廣泛開展群眾健身運動。各單位每

6、年至少開展一次健身競賽活動；落實鎮直單位職工工間健身制度，確保開展工間健身活動的單位覆蓋率80%； 5.鞏固“無煙單位”建設。鎮愛衛辦牽頭的“無煙單位”建設工作，定期開展督導督查，各部門、鎮直單位積極配合，在室內工作場所、公共場所、公共交通工具等地方設置禁煙標識，醫療機構開展戒煙服務培訓，禁止在醫療機構內部售煙，部門協作，協調推進，確保無煙黨政機關、醫療衛生機構、學校覆蓋率持續達100%，確保15歲以上成人吸煙率低于25%。 （三）廣泛開展健康教育和健康促進活動，提高全民健康素養 1.每年至少開展4次健康主題日宣傳活動，主要包括腫瘤宣傳周、世界無煙日、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方

7、式日、愛牙日、世界卒中日等。 2.各村定期開展健康講座，健康講座每年不少于4次，每次不少于50人；廣泛設置慢性病健康教育專欄，村覆蓋率達100%，每2個月更新一次專欄內容；發放慢性病防控相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念，居民重點慢性病核心知識知曉率60%，居民健康素養水平逐步提升，力爭達到20%。 3.廣泛開展群眾性健身運動。鎮政府組織多部門參與的大型群眾健身活動每年至少1次，并牽頭組織5個及以上群眾性健身團體，定期開展活動，每個健身團體配備有健康指導員和志愿者。 （四）提供慢性病全程管理服務，有效減少慢性病的損害 1.衛生健康部門組織開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病等

8、重大慢性病的篩查、發現，并及時納入基本公共衛生服務管理。 2.要落實中小學學生、老年人、慢性病人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導。65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢工作由鎮衛生院、村衛生室配合落實；實施職工體檢工作，確保機關職工至少每2年組織職工進行一次體檢，并開展健康指導。 3.鎮衛生院、村衛生室，進一步提升和完善城鄉居民家庭醫生簽約服務工作，引導城鄉居民有序就診，逐步實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療服務體系。 4.積極推進以醫院管理和電子病歷為重點的醫院信息系統建設，逐步實現居民電子健康檔案、電子病歷、公共衛生、居民醫保等系統互聯互通和信息共享。 （五）開展慢性

9、病基礎監測工作，為慢性病防控政策制定提 供科學依據 鎮衛生院持續開展慢性病死因監測、心腦血管事件報告、腫瘤發病登記報告等監測工作，提供基礎信息數據，分析p 轄區主要慢性病及其危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先干預領域，明確主要策略和行動措施，為慢性病防控政策制定提供科學依據。 （六）加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理 落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率，建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病患者，以社區居委會（村委會）、

10、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力、 鎮愛衛辦：負責創建工作的組織實施、協調管理、督導檢查和考核。 鎮愛衛辦：具體負責慢性病防控工作的組織實施、督導和考核，負責組織召開聯席會議和聯絡員會議，負責組織開展鎮轄區內各級醫療機構的全面禁煙工作，并積極開展無煙單位創建活動。 財政所：負責將慢性病綜合防控經費納入鎮政府財政預算，成立相關專項資金。 鎮中心校：負責結合素質教育工作，將慢性病防控列入正常教學計劃；督促各學校都要開設“健康教育大課堂”，開展慢性病健康教育活動。 鎮衛生院：負責建立全鎮范圍內居民健康檔案，制定慢性病綜合防控工作實施方案和技術培訓與

11、指導，負責健康教育和慢性病的診斷、治療、康復，配備必要的人才和器械；組織成立慢性病預防控制工作小組，負責慢性病防控技術指導、質量控制和政策咨詢；建立完善的慢性病綜合監測和網絡，開展慢性病健康教育和健康促進工作，要編印宣傳資料定期統一發放至各村、學校、機關單位，在公共場所要建立固定宣傳欄，定期更換內容，要制作宣傳影碟，利用公共大屏幕進行定期播放。提高慢性病高危人群發現率，規范管理率和控制率，做好高血壓和糖尿病患者健康管理等基本公共衛生服務，積極推進全民健康生活方式行動。 村鎮中心：負責為慢性病防控知識戶外宣傳活動提供支持。 XX警務隊：負責提供全鎮人口及死亡情況資料，協助衛生部門做好居民死亡登記

12、報告工作。 各行政村：要成立由村、支兩委主要領導、老協、小區干部、婦女、鄉村醫師、慢病協管員組成的“慢性病綜合防控工作領導小組”，確立一名專干負責此項工作。廣泛開展慢性病健康教育宣傳工作。在轄區內大力推廣全民健康生活方式活動，積極開展全民健康生活方式示范社區、示范小區等項目創建工作，組織開展65歲以上老年人體檢工作，組織開展慢性病防控工作，落實慢性病綜合防控措施。有條件的、有要求的村可邀請衛生院對轄區內18周歲以上人群進行一次全面的健康體檢。 經濟發展辦：負責制定相關制度，積極督促企業各單位落實每2年1次為職工提供體檢工作，確保覆蓋率不低于50%。 村衛生室：建立轄區內慢性病患者臺賬，做好轄區

13、內慢性病患者的隨訪和健康教育等均等化服務工作，協助上級醫療機構開展好65歲以上老年人體檢工作，落實慢性病防控綜合措施。 四、主要工作完成時間節點（一）計劃與臺賬。各村以及鎮直單位制定切實可行的慢性病防控工作計劃，要求明確分管領導和聯絡員，內容完善，臺賬清晰，推進及時，有明確的工作完成時間節點。5月底之前完成并上報鎮計生中心。 （二）多部門聯合督導。鎮計生中心聯合村鎮中心、督查辦等多部門，每年6月、11月份對鎮慢性病綜合防控工作開展全面督導督查。 （三）示范創建任務。健康村建設等任務9月1日前完成，并于9月30日前向鎮計生中心提交驗收申請。 （四）健康教育與健康促進。健康講座、健康教育宣傳專欄、健康主題日宣傳活動等均逐月、逐季及時完成，并完善相關工作資料。 （六）無煙單位建設。鎮直單位、衛生院、學校持續開展無煙單位建設，并及時完善相關工作資料。 （七）全民健康生活方式“三減三健”行動。根據XX市全民健康生活方式行動方案（20XX-2025年）(X衛計20XXX號)精神，結合鎮計生中心的有關要求，開展系列活動，收集活動資料，