1、神經神經- -肌肉接頭疾病肌肉接頭疾病 神經神經- -肌接頭疾病肌接頭疾病- -概述概述神經-肌肉接頭(NMJ，突觸)疾病：指一組NMJ處傳遞功能障礙所引起的疾病。神經-肌肉接頭（突觸）：包括突觸前膜、突觸后膜和突觸間隙。運動單位：一個運動神經元支配的肌纖維范圍。神經神經- -肌接頭病分類肌接頭病分類突觸前病變有機磷中毒-抑制膽堿酯酶活力 Lamber-Eaton綜合征、氨基甙類抗生素使ACh合成釋放減少 肉毒桿菌中毒和高鎂血癥阻止Ca2+進入末梢突觸后病變美洲箭毒素與AChR結合重癥肌無力AChR自身抗體的產生 是AChR-Ab介導、細胞免疫依賴及補體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾

2、病。 重癥肌無力重癥肌無力- -概念概念患者HLA基因型（B8、DR3、DQB1)頻率較高。體內產生AChR抗體，在補體的參與下和AChR發生免疫應答，破壞大量AChR，使突觸后膜傳遞障礙。胸腺中“肌樣細胞”載有AChR，在特定的遺傳素質個體中，病毒或其它非特異性因子感染后，導致AChR構型變化，刺激機體產生AChR抗體。許多患者合并有其他自身免疫病，如甲亢、甲狀腺炎、SLE、風濕性關節炎和天皰瘡等。重癥肌無力重癥肌無力- -病因與發病機制病因與發病機制重癥肌無力重癥肌無力- -臨床表現臨床表現 特征性表現 波動性肌無力 病態疲勞 晨輕暮重 無力肌肉不按神經分布 重癥肌無力重癥肌無力- -臨床

3、表現臨床表現 女多于男女多于男，約約3: 2。任何年齡均可發病，。任何年齡均可發病，40歲前女性多歲前女性多40歲歲后男性多，部分合并胸腺肥大和胸腺瘤。后男性多，部分合并胸腺肥大和胸腺瘤。 誘因誘因：感染、精神創傷、過勞、妊娠、分娩感染、精神創傷、過勞、妊娠、分娩 隱襲起病，隱襲起病，肌肉病態疲勞肌肉病態疲勞； 首發癥狀首發癥狀為眼外肌無力。其他骨骼肌也可受累。為眼外肌無力。其他骨骼肌也可受累。 病情波動性，病情波動性， “晨輕暮重晨輕暮重” 。 MG危象危象：侵犯呼吸肌出現呼吸困難。侵犯呼吸肌出現呼吸困難。 肢體無力一般不單獨肢體無力一般不單獨出現，出現，通常上肢和近端較重通常上肢和近端較重

4、。 部分病例合并部分病例合并甲亢等其他自身免疫病甲亢等其他自身免疫病。重癥肌無力重癥肌無力- -亞型亞型依據發病年齡、性別、伴發胸腺瘤、AChR-Ab陽性、HLA相關及治療反應：v具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3：女性，2030歲，胸腺增生，AChR-Ab(+)，胸腺摘除效果好。v具有HLA-A2、A3：男性，4050歲，胸腺瘤， AChR-Ab(+)，皮質類固醇激素治療。重癥肌無力重癥肌無力- - Osserman分型 I. 眼肌型：1520、良性、對藥物治療敏感性差。 II A.輕度全身型：30、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，無危象，藥物敏感。 II B.中度全身型：25、骨骼肌、

5、延髓部肌肉嚴重受累，無危象，藥物敏感性差。 III.重癥激進型：15，發病急，進展迅速（wm達高峰），危象，胸腺瘤高發，藥物不敏感，死亡率高。 IV.遲發重癥型： 2年內由II A、II B進展而來。 V.伴肌萎縮型：起病后半年出現肌萎縮。重癥肌無力重癥肌無力- - 其他分型青少年型和成人型：可有AChR-Ab。新生兒型：48h內出現癥狀，持續dw。先天性MG：少見、癥狀、重、有家族史。藥源性：見于青霉胺治療后，停藥消失。重癥肌無力重癥肌無力- - 診斷 疲勞試驗（Jolly試驗） 抗膽堿酯酶藥物試驗：騰喜龍（tensilon）試驗、 新斯的明（neostigmine）試驗 神經重復頻率刺激-

6、停用新斯的明停用新斯的明24h后進行，動作電位后進行，動作電位衰減衰減10%以上為陽性以上為陽性 AChR抗體滴度測定-特征性意義 CT、MRI 發現胸腺瘤疲勞實驗重癥肌無力重癥肌無力- - 鑒別鑒別診斷Lambert-Eaton綜合征肉毒桿菌中毒 、有機磷中毒或蛇咬傷伴有口咽、肢體無力的其他疾病： 進行性肌營養不良、ALS、神經癥或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼瞼痙攣等。能導致雙側肢體癱瘓的神經科常見疾病能導致雙側肢體癱瘓的神經科常見疾病重癥肌無力周期性麻痹急性脊髓炎格林-巴利綜合征腦干病變Lamber-Eaton與與MG的鑒別的鑒別Lambert-EatonMG性 別男性患者居多女性患者

7、居多伴發疾病2/3伴發癌癥, 尤以肺癌常見其他自身免疫疾病患肌分布下肢癥狀重, 顱神經支配肌受累輕或無多有眼外肌,顱神經支配肌受累,有復視,構音障礙 疲勞試驗休息后肌力減退, 短暫用力后增強, 持續收縮后又呈病態疲勞休息后癥狀減輕藥物試驗可陽性陽性電刺激試驗低頻使動作電位下降,高頻使動作電位升高低頻和高頻均使動作電位降低10%以上重癥肌無力重癥肌無力- - 治療治療藥物治療抗膽堿酯酶藥物: 溴化新斯的明、吡啶斯的明（mestinon）、美斯的明（mytelase） 激素：中至重度，特別40歲，用于術前、術后、及與抗膽堿酯酶藥合用。大劑量遞減隔日療法，小劑量遞增隔日療法，大劑量沖擊療法。免疫抑制劑 忌用對神經-肌肉傳遞阻滯的藥物重癥肌無力重癥肌無力- - 治療治療胸腺摘除：對胸腺增生效果好。放射治療 ：不適宜作手術摘除者，鈷60放療。血漿置換法：用于危象處理。免疫球蛋白：0.4/kg.d ，用于各種危象。MG危象的處理危象的處理處理原則：氣管切開、人工呼吸器輔助呼吸，依據危象類 型相應處理，保持呼吸