1、第十四章第十四章 心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 第二節(jié)第二節(jié) 心臟標(biāo)志物測(cè)定心臟標(biāo)志物測(cè)定第三節(jié)第三節(jié) 心臟標(biāo)志物的心臟標(biāo)志物的 選擇與評(píng)價(jià)選擇與評(píng)價(jià)第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 心臟是人體最重要的器官之一，它心臟是人體最重要的器官之一，它與血管組成人體的血液循環(huán)系統(tǒng)。擔(dān)負(fù)與血管組成人體的血液循環(huán)系統(tǒng)。擔(dān)負(fù)著氧、二氧化碳、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、中間代謝著氧、二氧化碳、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、中間代謝產(chǎn)物、激素等物質(zhì)的運(yùn)輸。急性心肌梗產(chǎn)物、激素等物質(zhì)的運(yùn)輸。急性心肌梗死是最常見(jiàn)的疾病之一，且發(fā)病率呈逐死是最常見(jiàn)的疾病之一，且發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)。急性心肌梗死的早期診年增加的趨勢(shì)。急性心肌梗死的早期診

2、斷對(duì)于治療是非常重要的。斷對(duì)于治療是非常重要的。一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能 心臟分為左心和右心，被房間隔和室間心臟分為左心和右心，被房間隔和室間隔分開(kāi)。隔分開(kāi)。 左心室左心室主動(dòng)脈主動(dòng)脈毛細(xì)血管毛細(xì)血管下腔靜脈下腔靜脈右心房（體循環(huán)）。右心房（體循環(huán)）。 右心室右心室肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈肺泡毛細(xì)血管肺泡毛細(xì)血管肺靜肺靜脈脈左心房（肺循環(huán)）。左心房（肺循環(huán)）。 內(nèi)皮內(nèi)皮 心內(nèi)膜心內(nèi)膜 內(nèi)皮下層內(nèi)皮下層 平滑肌平滑肌心臟壁心臟壁 心肌心肌 心肌纖維（分為內(nèi)縱、中環(huán)和外斜三層）心肌纖維（分為內(nèi)縱、中環(huán)和外斜三層） 間皮（表層）間皮（表層） 心外膜心外膜（心包膜的臟層，結(jié)構(gòu)為漿膜）（心包膜的臟層

3、，結(jié)構(gòu)為漿膜） 薄層結(jié)締組織薄層結(jié)締組織 壁層與臟層之間為心包腔。壁層與臟層之間為心包腔。二、心臟疾病的診斷二、心臟疾病的診斷 心臟疾病的診斷技術(shù)常用的有物理診斷（心電心臟疾病的診斷技術(shù)常用的有物理診斷（心電圖、超聲心動(dòng)圖、核素心血管造影、圖、超聲心動(dòng)圖、核素心血管造影、CT等）和化學(xué)等）和化學(xué)診斷（酶類標(biāo)志物、蛋白類標(biāo)志物測(cè)定等）。診斷（酶類標(biāo)志物、蛋白類標(biāo)志物測(cè)定等）。 血液生化檢查對(duì)缺血性心臟疾病的診斷和治療血液生化檢查對(duì)缺血性心臟疾病的診斷和治療提供了重要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。急性心肌梗塞（提供了重要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。急性心肌梗塞（AMI）是心臟疾病中的主要疾病，發(fā)病急和死亡率較高，是心臟疾病中的

4、主要疾病，發(fā)病急和死亡率較高，早期診斷困難。早期診斷困難。1969年，年，WHO規(guī)定規(guī)定AMI的診斷必的診斷必須滿足下面的兩條：須滿足下面的兩條： 1. 典型的病史和長(zhǎng)期的胸痛；典型的病史和長(zhǎng)期的胸痛； 2. 明顯的心電圖改變；明顯的心電圖改變； 3. 心肌酶的異常。心肌酶的異常。 但有一些但有一些AMI患者缺乏典型的胸痛癥狀，患者缺乏典型的胸痛癥狀，臨床上稱為臨床上稱為寂靜型寂靜型AMI，另外有一些另外有一些AMI患者患者心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)特有的心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)特有的Q波，病理檢查壞死波，病理檢查壞死病變不累及心臟外層，臨床上稱為病變不累及心臟外層，臨床上稱為心內(nèi)膜下梗心內(nèi)膜下梗死死。而血清酶

5、的動(dòng)態(tài)變化對(duì)此類。而血清酶的動(dòng)態(tài)變化對(duì)此類AMI的診斷有的診斷有特殊價(jià)值。但是酶類標(biāo)志物也存在特異性較差特殊價(jià)值。但是酶類標(biāo)志物也存在特異性較差等不足，新的生化標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白的應(yīng)用，等不足，新的生化標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白的應(yīng)用，提高了提高了AMI診斷的靈敏度和特異性。診斷的靈敏度和特異性。第二節(jié)第二節(jié) 心臟標(biāo)志物的測(cè)定心臟標(biāo)志物的測(cè)定 心臟損傷時(shí)的血中生化標(biāo)志物檢測(cè)值異常是心臟損傷時(shí)的血中生化標(biāo)志物檢測(cè)值異常是急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，多的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，多年來(lái)一直受到臨床醫(yī)生的重視。一般認(rèn)為，反映年來(lái)一直受到臨床醫(yī)生的重視。一般認(rèn)為，反映急性心肌損傷的急性心肌

6、損傷的理想的理想的生化標(biāo)志物應(yīng)具備的特點(diǎn)生化標(biāo)志物應(yīng)具備的特點(diǎn)主要有：主要有：高度心臟專一性高度心臟專一性；心肌損傷后很快增高心肌損傷后很快增高；增高后持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間增高后持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；容易檢測(cè)容易檢測(cè)；可很快得到檢；可很快得到檢測(cè)結(jié)果（在測(cè)結(jié)果（在1小時(shí)內(nèi)）；其小時(shí)內(nèi)）；其診斷價(jià)值已經(jīng)臨床證實(shí)診斷價(jià)值已經(jīng)臨床證實(shí)。迄今為止，尚無(wú)完全符合上述要求的標(biāo)志物。迄今為止，尚無(wú)完全符合上述要求的標(biāo)志物。 酶類標(biāo)志物酶類標(biāo)志物心臟標(biāo)志物心臟標(biāo)志物 蛋白類標(biāo)志物蛋白類標(biāo)志物L(fēng)DH及同工酶及同工酶CK及同工酶及同工酶AST心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白肌紅蛋白肌紅蛋白一、酶類標(biāo)志物一、酶類標(biāo)志物 20世紀(jì)世紀(jì)50年

7、代年代 LDH、AST、HBDH用于用于AMI的診斷。的診斷。 20世紀(jì)世紀(jì)60年代年代 肯定肯定CK在診斷在診斷AMI中中特異性更高。特異性更高。 20世紀(jì)世紀(jì)70年代年代 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CK-MB、LDH1比上述總酶特異性更高。是公認(rèn)的診斷比上述總酶特異性更高。是公認(rèn)的診斷AMI的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。 （一）急性心肌梗死時(shí)血清中心臟酶活性（一）急性心肌梗死時(shí)血清中心臟酶活性改變的機(jī)制改變的機(jī)制 1. 心肌酶的釋放速度心肌酶的釋放速度 心肌缺血導(dǎo)致能量心肌缺血導(dǎo)致能量代謝障礙，代謝障礙，ATP生成減少，離子泵功能障礙，生成減少，離子泵功能障礙，不能維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，而導(dǎo)致細(xì)胞腫不能維持細(xì)胞內(nèi)

8、外滲透壓平衡，而導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，特別是脹，特別是Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使膜孔隙增大，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使膜孔隙增大，酶從細(xì)胞內(nèi)逸出，影響酶釋放的主要因素有：酶從細(xì)胞內(nèi)逸出，影響酶釋放的主要因素有： 心肌細(xì)胞內(nèi)外酶濃度差；心肌細(xì)胞內(nèi)外酶濃度差； 酶在心肌細(xì)胞內(nèi)定位與存在形式；酶在心肌細(xì)胞內(nèi)定位與存在形式； 酶蛋白分子的大小。酶蛋白分子的大小。 2. 心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送 心心肌酶經(jīng)兩種途徑進(jìn)入血液：肌酶經(jīng)兩種途徑進(jìn)入血液： 直接進(jìn)入毛細(xì)血管而入血；直接進(jìn)入毛細(xì)血管而入血； 釋放進(jìn)入組織液后經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血。釋放進(jìn)入組織液后經(jīng)淋巴系統(tǒng)入血。（心肌受損時(shí)主要途徑）（心肌受損時(shí)

9、主要途徑） 3. 血中酶的清除血中酶的清除 不同的酶在血中清除不同的酶在血中清除的時(shí)間不同，的時(shí)間不同，LDH1半衰期半衰期113小時(shí)，小時(shí)，CK半半衰期衰期15小時(shí)，小時(shí)，CK-MB半衰期半衰期12小時(shí)。清除小時(shí)。清除機(jī)制可能為：機(jī)制可能為： 從尿中排泄；從尿中排泄； 肝臟或巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除；肝臟或巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除； 在血管內(nèi)滅活或分解。在血管內(nèi)滅活或分解。 （二）急性心肌梗塞的酶類標(biāo)志物（二）急性心肌梗塞的酶類標(biāo)志物 自自1954年發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)AMI患者血清中天冬氨患者血清中天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高而使升高而使AST成為診成為診斷斷AMI的第一個(gè)血清酶標(biāo)志物后，心肌酶的

10、第一個(gè)血清酶標(biāo)志物后，心肌酶的研究不斷深入，血清乳酸脫氫酶（的研究不斷深入，血清乳酸脫氫酶（LDH）及同工酶、羥丁酸脫氫酶（及同工酶、羥丁酸脫氫酶（HBDH）、）、肌酸肌酸激酶（激酶（CK）及同工酶（及同工酶（CK-MB）等也相繼等也相繼應(yīng)用于應(yīng)用于AMI的診斷中。的診斷中。 1. 肌酸激酶肌酸激酶 主要存在于骨骼肌和心肌主要存在于骨骼肌和心肌細(xì)胞，是由一個(gè)細(xì)胞，是由一個(gè)M亞基和一個(gè)亞基和一個(gè)H亞基組成亞基組成的二聚體，的二聚體，有三種同工酶；有三種同工酶；CK-MM，CK-MB，CK-BB。心肌中心肌中CK-MB的活性是骨的活性是骨骼肌的骼肌的5倍。倍。CK-MB分子量分子量86000，一般

11、在，一般在AMI發(fā)病發(fā)病48小時(shí)升高，小時(shí)升高，1220小時(shí)達(dá)到小時(shí)達(dá)到高峰，由于它升高和消失都較另外的血清高峰，由于它升高和消失都較另外的血清酶標(biāo)志物早，特別是特異性和敏感性均較酶標(biāo)志物早，特別是特異性和敏感性均較優(yōu)，七十年代初以來(lái)被公認(rèn)為是診斷優(yōu)，七十年代初以來(lái)被公認(rèn)為是診斷AMI的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。 2. 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 LDH是由兩種亞基是由兩種亞基（H和和M）組成的四聚體，有五種同工酶，組成的四聚體，有五種同工酶，心肌細(xì)胞中的心肌細(xì)胞中的LDH主要是主要是LDH1。LDH1活活性增高可作為診斷心肌梗塞的一個(gè)有用指性增高可作為診斷心肌梗塞的一個(gè)有用指標(biāo)。心肌梗塞發(fā)生后標(biāo)。心肌梗

12、塞發(fā)生后2448小時(shí)，小時(shí)，LDH1開(kāi)始升高，開(kāi)始升高， 24天達(dá)到高峰，天達(dá)到高峰，89天恢復(fù)天恢復(fù)正常。正常。LDH1/LDH2比值比值1.0是是AMI的特的特異性指標(biāo)異性指標(biāo)，且持續(xù)時(shí)間可達(dá)半個(gè)月左右，且持續(xù)時(shí)間可達(dá)半個(gè)月左右，特別適用于就診較晚的病人。特別適用于就診較晚的病人。 3. 天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 AST分布較廣，分布較廣，主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌和腎臟。主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌和腎臟。AST有兩種同工酶，胞漿型（有兩種同工酶，胞漿型（AST-s）和和線粒體型（線粒體型（AST-m）。在在AMI發(fā)作發(fā)作68小小時(shí)，血清中時(shí)，血清中AST-s酶活性增強(qiáng)，當(dāng)出現(xiàn)酶活

13、性增強(qiáng)，當(dāng)出現(xiàn)AST-m酶時(shí)表明心肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重。一般酶時(shí)表明心肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重。一般在在5天內(nèi)恢復(fù)正常。天內(nèi)恢復(fù)正常。AST-m的活力大小同的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。 4. AST、LDH和和CK的特異性比較的特異性比較 （1）AST在心肌細(xì)胞中含量最多，但在心肌細(xì)胞中含量最多，但也大量存在于其它器官，故診斷特異性較也大量存在于其它器官，故診斷特異性較低。低。 （2）LDH分布廣泛，特異性不高，分布廣泛，特異性不高，電泳分析電泳分析LDH1或測(cè)定或測(cè)定HBDH活性可提高活性可提高LDH的特異性。的特異性。 （3）CK在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H

14、次于在心肌細(xì)胞中的含量?jī)H次于骨骼肌，骨骼肌， CK分子量較小，且主要存在于分子量較小，且主要存在于胞漿中，故在發(fā)生胞漿中，故在發(fā)生AMI時(shí)，較其它酶更早時(shí)，較其它酶更早進(jìn)入血液。在診斷進(jìn)入血液。在診斷AMI時(shí)，時(shí)，CK的假陽(yáng)性的假陽(yáng)性率為率為10%15%，AST的假陽(yáng)性率為的假陽(yáng)性率為32%。 （三）急性心肌梗塞后心肌酶的時(shí)相變化（三）急性心肌梗塞后心肌酶的時(shí)相變化急性心肌梗塞血清酶活力增高時(shí)間和倍數(shù)急性心肌梗塞血清酶活力增高時(shí)間和倍數(shù) 酶酶 延緩時(shí)間延緩時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)） 活力高峰期活力高峰期（小時(shí)）（小時(shí)） 維持天數(shù)維持天數(shù) 增高倍數(shù)增高倍數(shù)CK-MB 38 1624 14 20總總CK

15、 410 2030 36 10AST 410 2030 36 1LDH 612 3060 714 6AST-m 812 48 8 4 1 2 3 4 5 6 72015105CK-MBAST總總CKLDH1酶活性（參考值上限的倍數(shù)）酶活性（參考值上限的倍數(shù)）心肌梗塞發(fā)生后時(shí)間（天）心肌梗塞發(fā)生后時(shí)間（天）急性心肌梗塞后不同時(shí)間內(nèi)急性心肌梗塞后不同時(shí)間內(nèi)血清酶的活性變化血清酶的活性變化 （四）心肌酶的生理變異（四）心肌酶的生理變異 1. 性別性別 CK在男女之間有明顯差異，男性明顯在男女之間有明顯差異，男性明顯高于女性，因高于女性，因CK主要存在于肌肉組織中，男性肌主要存在于肌肉組織中，男性肌肉

16、比女性發(fā)達(dá)。肉比女性發(fā)達(dá)。 2. 年齡年齡 新生兒血清新生兒血清LDH 、CK為成人的為成人的23倍，隨年齡增長(zhǎng)逐步降低，到倍，隨年齡增長(zhǎng)逐步降低，到14歲時(shí)達(dá)到成人水平。歲時(shí)達(dá)到成人水平。LDH1在兒童期比成人高，正常兒童可出現(xiàn)在兒童期比成人高，正常兒童可出現(xiàn)LDH1LDH2。 3. 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng)可引起心肌酶升高，升高的劇烈運(yùn)動(dòng)可引起心肌酶升高，升高的程度和運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，也與運(yùn)動(dòng)者是否程度和運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，也與運(yùn)動(dòng)者是否經(jīng)常鍛煉有關(guān)。經(jīng)常鍛煉有關(guān)。 （五）心肌酶的測(cè)定（五）心肌酶的測(cè)定 1.方法學(xué)及其發(fā)展方法學(xué)及其發(fā)展 酶測(cè)定方法大致經(jīng)酶測(cè)定方法大致經(jīng)歷三個(gè)階段：歷三

17、個(gè)階段： （1）20世紀(jì)世紀(jì)50年代以前，年代以前，大多使用大多使用“固定時(shí)間法固定時(shí)間法” ，即酶與底物作用一段時(shí)，即酶與底物作用一段時(shí)間后，停止酶反應(yīng)，測(cè)定產(chǎn)物生成量或底間后，停止酶反應(yīng)，測(cè)定產(chǎn)物生成量或底物消耗量計(jì)算酶催化的平均速度。物消耗量計(jì)算酶催化的平均速度。 （2）20世紀(jì)世紀(jì)50年代中期，年代中期，生化自動(dòng)分生化自動(dòng)分析儀的應(yīng)用，臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)始采用析儀的應(yīng)用，臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)始采用“連續(xù)連續(xù)監(jiān)測(cè)法監(jiān)測(cè)法”測(cè)定酶反應(yīng)的初速度，其結(jié)果遠(yuǎn)測(cè)定酶反應(yīng)的初速度，其結(jié)果遠(yuǎn)比比“固定時(shí)間法固定時(shí)間法”所測(cè)平均速度準(zhǔn)確。所測(cè)平均速度準(zhǔn)確。 （3）20世紀(jì)世紀(jì)70年代以來(lái)，年代以來(lái)，免疫技術(shù)取免疫技術(shù)

18、取得長(zhǎng)足發(fā)展，利用酶的抗原性，通過(guò)抗原得長(zhǎng)足發(fā)展，利用酶的抗原性，通過(guò)抗原抗體反應(yīng)直接測(cè)定酶的質(zhì)量。測(cè)定結(jié)果用抗體反應(yīng)直接測(cè)定酶的質(zhì)量。測(cè)定結(jié)果用ng/ml、g/L報(bào)告。報(bào)告。 2. 標(biāo)本的處理對(duì)結(jié)果的影響標(biāo)本的處理對(duì)結(jié)果的影響 標(biāo)本的采集、分離標(biāo)本的采集、分離和儲(chǔ)存的過(guò)程都可能影響酶的活性。如壓脈帶使用和儲(chǔ)存的過(guò)程都可能影響酶的活性。如壓脈帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使CK增高；溶血可使增高；溶血可使LDH明顯增高；采明顯增高；采血后如不及時(shí)分離血清，紅細(xì)胞內(nèi)的酶可透過(guò)細(xì)胞血后如不及時(shí)分離血清，紅細(xì)胞內(nèi)的酶可透過(guò)細(xì)胞膜釋放到血清中。膜釋放到血清中。 心肌酶在不同溫度下儲(chǔ)存的穩(wěn)定性（活性變化小

19、于心肌酶在不同溫度下儲(chǔ)存的穩(wěn)定性（活性變化小于10%）酶酶 室溫（室溫（25） 冰箱（冰箱（04） 冰凍（冰凍（25）AST 3天天 1周周 1月月CK 1周周 1周周 1周周LDH 1周周 13天天 13天天 （六）參考范圍及臨床意義（六）參考范圍及臨床意義 1.乳酸脫氫酶及其同工酶乳酸脫氫酶及其同工酶 根據(jù)催化反根據(jù)催化反應(yīng)方向的不同，有兩大類測(cè)應(yīng)方向的不同，有兩大類測(cè)LDH方法，一方法，一大類為國(guó)際臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（大類為國(guó)際臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（IFFC）推薦方推薦方法，以丙酮酸為底物；另一大類以乳酸為法，以丙酮酸為底物；另一大類以乳酸為底物，在我國(guó)應(yīng)用較普遍。底物，在我國(guó)應(yīng)用較普遍。 【參考范圍

20、】【參考范圍】 LDH：成人成人120130U/L（LP法）法） 兒童兒童140260U/L（LP法法）LDH同工酶：同工酶：成人成人LDH1 14%26%； LDH2 29%39%； LDH3 20%26%； LDH4 8%16%； LDH5 6%16%； LDH1 /LDH20.450.74；【臨床意義】【臨床意義】LDH增高主要見(jiàn)于增高主要見(jiàn)于AMI、充血充血性心衰和心肌炎；還見(jiàn)于病毒性肝炎、肝硬性心衰和心肌炎；還見(jiàn)于病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、梗阻性黃疸、肌肉損傷、化、原發(fā)性肝癌、梗阻性黃疸、肌肉損傷、肌萎縮、某些惡性腫瘤（白血病，結(jié)腸肌萎縮、某些惡性腫瘤（白血病，結(jié)腸癌癌）等。）

21、等。AMI在常測(cè)酶中，在常測(cè)酶中，LDH升高最升高最慢（慢（810h），），但升高時(shí)間最長(zhǎng)（但升高時(shí)間最長(zhǎng)（510d），峰值可達(dá)峰值可達(dá)10倍正常上限。在倍正常上限。在LDH同工酶同工酶 中中LDH1LDH2，并可持續(xù)到兩周（部分病例并可持續(xù)到兩周（部分病例總總LDH正常）。正常）。 2. 肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶及其同工酶 【參考范圍】【參考范圍】 CK：成年男性成年男性45180U/L（37） 女性女性25130U/L（37） 兒童兒童75540U/L CK-MB：1025U/L 或或CK-MB/CK5% 【臨床意義】臨床意義】 CK及其同工酶是目前及其同工酶是目前世界上臨床測(cè)定次數(shù)最多

22、的酶，世界上臨床測(cè)定次數(shù)最多的酶，80年代初年代初期統(tǒng)計(jì)分別達(dá)一億次和一千萬(wàn)次。此酶測(cè)期統(tǒng)計(jì)分別達(dá)一億次和一千萬(wàn)次。此酶測(cè)定主要用于早期診斷定主要用于早期診斷AMI和判斷溶栓治療和判斷溶栓治療的療效以及判斷疾病預(yù)后，特別在無(wú)的療效以及判斷疾病預(yù)后，特別在無(wú)Q波波型型AMI，此時(shí)心電圖無(wú)此時(shí)心電圖無(wú)Q波變化，常需其波變化，常需其它檢查來(lái)協(xié)助臨床醫(yī)師診斷和鑒別診斷它檢查來(lái)協(xié)助臨床醫(yī)師診斷和鑒別診斷AMI。 AMI常測(cè)定的酶中常測(cè)定的酶中CK增高最早（增高最早（48h），），24h達(dá)峰值，達(dá)峰值，23d恢復(fù)正常恢復(fù)正常，中度升，中度升高，常在高，常在3000U/L以下。以下。 CK-MB由于大量存在

23、于心肌組織中，由于大量存在于心肌組織中，其它組織和器官中含量很少，所以其它組織和器官中含量很少，所以CK-MB是是目前診斷目前診斷AMI的一個(gè)極其可靠的生化指標(biāo)，的一個(gè)極其可靠的生化指標(biāo)，特異性可達(dá)特異性可達(dá)95乃至更高乃至更高。一般認(rèn)為其靈敏。一般認(rèn)為其靈敏度比度比CK總活性稍差，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，約有總活性稍差，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，約有12.5AMI患者總患者總CK不高，但不高，但CK-MB超過(guò)超過(guò)正常。正常。 3. 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 以前常簡(jiǎn)稱以前常簡(jiǎn)稱GOT，現(xiàn)多簡(jiǎn)稱為現(xiàn)多簡(jiǎn)稱為AST。 【參考范圍】參考范圍】AST：040U/L 【臨床意義】臨床意義】既往認(rèn)為既往認(rèn)為A

24、ST主要存在于主要存在于心肌中，主要用于診斷心肌中，主要用于診斷AMI。但目前由于但目前由于AST在在AMI時(shí)升高遲于時(shí)升高遲于CK，恢復(fù)早于恢復(fù)早于LDH，故診斷故診斷AMI價(jià)值越來(lái)越小，國(guó)外不少學(xué)者認(rèn)價(jià)值越來(lái)越小，國(guó)外不少學(xué)者認(rèn)為診斷為診斷AMI，完全可以不測(cè)完全可以不測(cè)AST。二、蛋白類標(biāo)志物二、蛋白類標(biāo)志物 血清心肌酶的測(cè)定對(duì)血清心肌酶的測(cè)定對(duì)AMI的診斷有一定的診斷有一定的幫助，但仍存在許多不足；主要為：的幫助，但仍存在許多不足；主要為： 1.酶活性升高出現(xiàn)較晚，酶活性升高出現(xiàn)較晚，對(duì)對(duì)AMI的早期的早期診斷受到一定的限制。診斷受到一定的限制。 2.持續(xù)時(shí)間短，持續(xù)時(shí)間短，AMI發(fā)生

25、發(fā)生3天后天后CK即可即可恢復(fù)正常。恢復(fù)正常。 3.特異性較差，特異性較差，其它組織的損傷也可導(dǎo)其它組織的損傷也可導(dǎo)致心肌酶的升高。致心肌酶的升高。 而現(xiàn)在發(fā)展起來(lái)的蛋白類標(biāo)志物，如肌而現(xiàn)在發(fā)展起來(lái)的蛋白類標(biāo)志物，如肌紅蛋白、肌鈣蛋白等對(duì)紅蛋白、肌鈣蛋白等對(duì)AMI的診斷明顯優(yōu)于的診斷明顯優(yōu)于酶類標(biāo)志物。酶類標(biāo)志物。 （一）肌紅蛋白（一）肌紅蛋白（Mb） 肌紅蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞肌紅蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞漿中的色素蛋白，不存在于平滑肌中，分漿中的色素蛋白，不存在于平滑肌中，分子量為子量為17500，半衰期約，半衰期約15分鐘。分鐘。肌紅蛋肌紅蛋白在白在AMI發(fā)病后發(fā)病后14小時(shí)就可在血

26、中檢測(cè)小時(shí)就可在血中檢測(cè)到增高到增高，67小時(shí)達(dá)到峰值，是目前代表小時(shí)達(dá)到峰值，是目前代表心肌損傷的心肌損傷的升高最早升高最早的生化標(biāo)志物之一。的生化標(biāo)志物之一。 肌紅蛋白無(wú)心肌特異性，但其心肌肌紅蛋白無(wú)心肌特異性，但其心肌和骨骼肌中含量豐富，和骨骼肌中含量豐富，AMI時(shí)能迅速釋時(shí)能迅速釋放入血，具有高度的敏感性。因此，放入血，具有高度的敏感性。因此，肌肌紅蛋白的陰性有助于排除紅蛋白的陰性有助于排除AMI的診斷的診斷。但其但其特異性較差特異性較差。 Mb的測(cè)定方法很多，主要有免疫化的測(cè)定方法很多，主要有免疫化學(xué)法，如熒光免疫法、放射免疫法、酶學(xué)法，如熒光免疫法、放射免疫法、酶聯(lián)免疫法和化學(xué)發(fā)光

27、免疫法等。聯(lián)免疫法和化學(xué)發(fā)光免疫法等。 （二）心肌肌鈣蛋白（二）心肌肌鈣蛋白（cTn） 作為心肌損傷標(biāo)志物，在臨床上已應(yīng)用作為心肌損傷標(biāo)志物，在臨床上已應(yīng)用了多年（了多年（1987年用于年用于AMI的診斷）。由于其的診斷）。由于其高度的心肌特異性，對(duì)于心肌損傷的高度敏高度的心肌特異性，對(duì)于心肌損傷的高度敏感性及較長(zhǎng)的診斷窗口期，感性及較長(zhǎng)的診斷窗口期，cTnI 已被國(guó)外已被國(guó)外臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)人員廣泛接受，正逐漸取代臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)人員廣泛接受，正逐漸取代CKMB，成為判斷心肌損傷，特別是診斷成為判斷心肌損傷，特別是診斷AMI的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 。 肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（Tn）是橫紋肌收縮的重是橫

28、紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，分子呈球形，在血中的半衰要調(diào)節(jié)蛋白，分子呈球形，在血中的半衰期約為數(shù)小時(shí)，它包括三個(gè)亞單位：期約為數(shù)小時(shí)，它包括三個(gè)亞單位： 1. 肌鈣蛋白肌鈣蛋白C（TnC）: 分子量分子量18000，是鈣離子受體，與鈣離子結(jié)合，活化肌細(xì)是鈣離子受體，與鈣離子結(jié)合，活化肌細(xì)絲，骨骼肌和心肌中的絲，骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。是相同的。 2. 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I（TnI）:分子量分子量21000，是抑制亞單位，廣泛分布于心肌和骨骼肌是抑制亞單位，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。它有三種亞型：分別是心肌肌鈣蛋白中。它有三種亞型：分別是心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及快、慢骨骼肌肌鈣蛋白（及快、

29、慢骨骼肌肌鈣蛋白（sTnI）。）。 3. 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T（TnT）: 分子量分子量37000，可能為不對(duì)稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白的可能為不對(duì)稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白的結(jié)合亞基。結(jié)合亞基。TnT也有三種亞型：心肌肌鈣也有三種亞型：心肌肌鈣蛋白蛋白T（cTnT）及快、慢骨骼肌亞型及快、慢骨骼肌亞型(sTnT)。肌動(dòng)蛋白肌動(dòng)蛋白原肌球蛋白原肌球蛋白TnT TnC TnI肌鈣蛋白肌鈣蛋白復(fù)合物復(fù)合物肌鈣蛋白示意圖肌鈣蛋白示意圖 在心肌細(xì)胞膜完整狀態(tài)下，在心肌細(xì)胞膜完整狀態(tài)下，cTnI、cTnT不能不能透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，故透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，故健康人血內(nèi)不含或含健康人血內(nèi)不含或含極低量的極低量

30、的cTnI和和cTnT，當(dāng)心肌缺血缺氧，發(fā)生變當(dāng)心肌缺血缺氧，發(fā)生變性壞死，細(xì)胞膜破損時(shí)，性壞死，細(xì)胞膜破損時(shí)，cTnI、cTnT彌散進(jìn)入細(xì)彌散進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，較早地出現(xiàn)在外周血中。胞間質(zhì)，較早地出現(xiàn)在外周血中。心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白在發(fā)病后出現(xiàn)較早（在發(fā)病后出現(xiàn)較早（4小時(shí)），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（小時(shí)），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（410天），而且對(duì)心肌損傷的敏感性和特異性都較天），而且對(duì)心肌損傷的敏感性和特異性都較高，故是目前診斷高，故是目前診斷AMI較好的確定標(biāo)志物。較好的確定標(biāo)志物。19941995年年cTnT、cTnI分別被美國(guó)食品及藥品分別被美國(guó)食品及藥品管理局（管理局（ FDA ）批準(zhǔn)用于臨床）批準(zhǔn)用于

31、臨床AMI診斷。診斷。 （三）（三）CK-MB質(zhì)量質(zhì)量 1985年，年，Chan等首先報(bào)道了等首先報(bào)道了CK-MB質(zhì)量分析質(zhì)量分析的方法。的方法。CK-MB質(zhì)量分析的方法測(cè)定其蛋白濃度質(zhì)量分析的方法測(cè)定其蛋白濃度（g/L），），避免了活力測(cè)定方法中可能遇到（如巨避免了活力測(cè)定方法中可能遇到（如巨CK等）的干擾。等）的干擾。CK-MB質(zhì)量分析方法采用抗質(zhì)量分析方法采用抗CK-M抗體和抗抗體和抗CK-B抗體或采用抗體或采用CK-MB抗體，適合于抗體，適合于自動(dòng)化分析，具有高度的靈敏性（最低檢測(cè)限自動(dòng)化分析，具有高度的靈敏性（最低檢測(cè)限g/L）和準(zhǔn)確性，測(cè)定時(shí)間短（最快僅需和準(zhǔn)確性，測(cè)定時(shí)間短（最快

32、僅需7min），），明顯優(yōu)于其他分析測(cè)定明顯優(yōu)于其他分析測(cè)定CK-MB的方法，的方法，1990年后年后逐漸被廣泛接受。逐漸被廣泛接受。第三節(jié)第三節(jié) 心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià) AMI的標(biāo)志物從酶類發(fā)展到蛋白類，的標(biāo)志物從酶類發(fā)展到蛋白類，從診斷的特異性和敏感性來(lái)看，蛋白類標(biāo)從診斷的特異性和敏感性來(lái)看，蛋白類標(biāo)志物優(yōu)于酶類標(biāo)志物，但蛋白類標(biāo)志物測(cè)志物優(yōu)于酶類標(biāo)志物，但蛋白類標(biāo)志物測(cè)定價(jià)格昂貴。心臟類標(biāo)志物依其特點(diǎn)的不定價(jià)格昂貴。心臟類標(biāo)志物依其特點(diǎn)的不同可分為：同可分為： 1.早期標(biāo)志物早期標(biāo)志物 指在癥狀出現(xiàn)指在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)小時(shí)內(nèi)血液升高的標(biāo)志物。內(nèi)血液升高的標(biāo)志物。Mb、CK、CK-MB、cTnT和和cTnI可作為早期標(biāo)志物可作為早期標(biāo)志物，其中其中Mb是是AMI發(fā)生后最早出現(xiàn)的標(biāo)志物，發(fā)生后最早出現(xiàn)的標(biāo)志物，AMI發(fā)生后發(fā)生后0.52小時(shí)升高，小時(shí)升高，CK和和CK-MB是是38小時(shí)，小時(shí)，cTnT和和cTnI是是36小小時(shí)。時(shí)。 2. 中晚期標(biāo)志物中晚期標(biāo)志物 對(duì)癥狀發(fā)生后對(duì)癥狀發(fā)生后23天或更長(zhǎng)時(shí)間的病人，可選擇中晚期標(biāo)志天或更長(zhǎng)時(shí)間的病人，可選擇中晚期標(biāo)