1、安徽醫科大學第一附屬醫院心臟外科何 維 來病病 因因 多因素共同作用：遺傳為基礎多因素共同作用：遺傳為基礎 危險因素（危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙 次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、食、CHDCHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸家族史、性格急躁；同型半胱胺酸 、胰島素抵抗、纖維蛋白原胰島素抵抗、纖維蛋白原 、病毒和衣原體感染、病毒和衣原體感染發病機制發病機制 脂肪浸潤學說：脂肪浸潤學說：LDLLDL和和VLDLVLDL特別

2、是氧化修飾的特別是氧化修飾的LDLLDL，經，經損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙中膜，平滑肌細胞中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質增殖、吞噬脂質泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊 血小板聚集和血栓形成學說：血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊了的血栓，并非真正的粥樣斑塊 內皮損傷反應學說：內皮損傷反應學說：各種危險因素損傷內膜各種危險因素損傷內膜炎癥反炎癥反應應動脈粥樣硬化斑塊形成動脈粥樣硬化斑塊形成冠心病（

3、冠心病（coronary heart disease） 定義：定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或塞，或/ /和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統稱為缺氧或壞死，而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病冠狀動脈性心臟病, ,亦稱缺血性心臟病亦稱缺血性心臟病.正常正常脂肪條紋脂肪條紋粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊臨床無癥狀臨床無癥狀穩定型心絞痛穩定型心絞痛僅占僅占8.9%急性冠脈綜合征冠心病分型冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據客觀證據 心絞痛：心

4、絞痛：呈典型的心絞痛發作特征呈典型的心絞痛發作特征 心肌梗塞：心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心肌病：缺血性心肌病：反復心肌缺血導致心肌纖維化，反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現為心力衰竭和心律失常心臟擴大，主要表現為心力衰竭和心律失常 猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血電生理紊亂電生理紊亂猝死猝死 上述五種類型可合并存在上述五種類型可合并存在急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛 ( (UA) ) 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心

5、肌梗死( (NSTEMI) )STST段抬高型段抬高型ACSACS ST ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（STEMI） 斑塊不穩定是導致急性冠脈綜合征的關鍵斑塊不穩定是導致急性冠脈綜合征的關鍵斑塊斑塊破裂破裂薄纖薄纖維帽維帽巨嗜細巨嗜細胞增多胞增多大脂核大脂核冠脈不完冠脈不完全堵塞全堵塞冠脈完冠脈完全堵塞全堵塞自發性溶解自發性溶解修復及管壁重構修復及管壁重構CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segmen

6、t elevation心絞痛（心絞痛（angina pectoris） 主要分為：主要分為：穩定型（穩定型（stable angina pectoris）不穩定型（不穩定型（unstable angina pectoris） 穩定型心絞痛穩定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征缺氧綜合征機制：機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供心肌氧供與氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）氧供：氧供：冠脈直徑冠脈直徑-冠脈

7、狹窄冠脈狹窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率心肌收縮力、張力、心率；心率X X收縮壓收縮壓疼痛產生機制疼痛產生機制：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節交感神經節大腦大腦發病機制 不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧心肌耗氧心肌氧耗心肌氧耗= =心率心率收縮壓（收縮壓（心肌張力、心肌心肌張力、心肌收縮力收縮力）心肌從血中提取心肌從血中提取75%75%的氧的氧 氧需求增加時，就只能依靠血流氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加量的

8、增加心肌供氧冠脈口徑冠脈口徑 冠脈循環有很大的血流儲備能力：冠脈循環有很大的血流儲備能力： 劇烈活動時劇烈活動時 可增加可增加6 67 7倍倍 缺氧時亦可增加缺氧時亦可增加4 45 5倍倍 但冠脈狹窄時，冠脈擴張性但冠脈狹窄時，冠脈擴張性血流量血流量（相對固定）（相對固定）冠脈流量冠脈流量 灌注壓灌注壓= =主主A A平均壓平均壓動力性狹窄動力性狹窄（痙攣）（痙攣）冠脈狹窄固冠脈狹窄固定定臨床表現臨床表現（clinical manifestation） 發作性胸痛的特點：發作性胸痛的特點：部位：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區，常向左臂內側、左肩胸骨體上段或中段之后或心前區，常向左臂內側、左

9、肩放射放射性質：性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續時間：持續時間：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超過、不超過15min15min緩解方法：緩解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分鐘緩解分鐘緩解 體征：體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查輔助檢查 心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2 2個以上導聯個以上導聯STST段下斜型或水平型下移，發作間歇恢復正常段下斜型或

10、水平型下移，發作間歇恢復正常靜息心電圖：靜息心電圖：多無異常多無異常發作時心電圖：發作時心電圖：STST段壓低段壓低 0.05mV0.05mV 穩定型心絞痛發作時穩定型心絞痛發作時ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導聯導聯STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV輔助檢查輔助檢查 放射性核素檢查：放射性核素檢查：201201TI-TI-和和99m99mTc-MIBITc-MIBI心肌灌注顯像、血池心肌灌注顯像、血池掃描掃描 胸片：胸片：一般正常，無特異性一般正常，無特異性 UCGUCG：UCGUCG局限性室壁運動異常提示冠心病局限性室壁運動

11、異常提示冠心病 多層螺旋多層螺旋X X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考提供參考 冠狀動脈造影：冠狀動脈造影：診斷和治療診斷和治療“金標準金標準”心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴重急性心肌梗死：程度更嚴重 肋間神經痛、肋軟骨炎肋間神經痛、肋軟骨炎 心臟神經官能癥心臟神經官能癥 消化系統疾病消化系統疾病 其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，病，X X綜合征等亦可引起心絞痛綜合征等亦可引起心絞痛心絞痛的治療心絞痛的治療發作期發作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧立

12、即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈擴張冠狀動脈心肌供血心肌供血 擴張靜脈擴張靜脈減輕心臟前、后負荷減輕心臟前、后負荷心肌氧耗心肌氧耗心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 1.1.硝酸酯類制劑：硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗勞力型心絞痛首選勞力型心絞痛首選3.3.鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管

13、降低抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷心臟前后負荷心肌氧耗心肌氧耗；擴張冠狀；擴張冠狀AA增加心增加心肌血供；變異型心絞痛首選肌血供；變異型心絞痛首選4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin5.5.抗凝治療：抗凝治療：改善微循環，預防血栓形成改善微循環，預防血栓形成6.6.調脂治療：調脂治療：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL穩定穩定粥樣斑塊粥樣斑塊7.7.介入治療：介入治療：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手術：外科手術：冠狀動脈搭橋術（冠狀動脈搭橋術（CABGCABG）不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛（unstable ang

14、ina pectoris）定義：定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛（定型心絞痛（UAUA）發生機制：發生機制： 動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學異常血液流變學異常臨床表現臨床表現 胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具具有以下特點之一：有以下特點之一： 1. 1. 原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，硝增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，硝酸

15、類藥物難以緩解酸類藥物難以緩解 2. 2. 一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發誘發 3. 3. 休息或輕微活動即可誘發，發作時休息或輕微活動即可誘發，發作時STST段抬段抬高高STST段抬高的不穩定型心絞痛段抬高的不穩定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導聯ST段弓背向上抬高不穩定型心絞痛的防治不穩定型心絞痛的防治防治原則：防治原則： 病情發展常難以預料，必須在醫生的病情發展常難以預料，必須在醫生的監控下動態觀察，疼痛發作頻繁、難以緩監控下動態觀察，疼痛發作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣

16、處理肌梗死一樣處理1.1.休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛2. 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用盡早應用受體阻滯劑受體阻滯劑3.3.抗栓、抗凝治療抗栓、抗凝治療4.4.介入治療或介入治療或CABGCABG 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義：定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死肌

17、壞死概述：概述： 冠心病的嚴重類型冠心病的嚴重類型 發病率逐年上升發病率逐年上升 死亡率極高，我國年發病率死亡率極高，我國年發病率0.20.20.60.6l冠脈冠脈ASAS冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立急劇減少或中斷急劇減少或中斷心肌持久缺血達心肌持久缺血達1 1小時以上小時以上l不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發病機制病因和發病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增

18、加時交感活性增加時l飽餐飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等AMIAMI可發生在無心絞痛病史的患者可發生在無心絞痛病史的患者 心肌病變心肌病變 冠脈閉塞后冠脈閉塞后 20203030分鐘少數壞死分鐘少數壞死 1 12 2小時絕大部分呈凝固性壞死小時絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常見常見 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在壞死組織在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演變病理演變血流動力學變化血流動力學

19、變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 EFEF值值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重構心室重構 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級分級 ） 級級 無明顯心衰無明顯心衰 級級 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 級級 有急性肺水腫有急性肺水腫 級級 有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理 先兆 以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀癥狀 1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、時間

20、長、休息或含化硝酸甘油無效程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 2. 全身癥狀全身癥狀: :發熱、心動過速發熱、心動過速 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: :惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 4. 心律失常心律失常: :最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: :在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主要為主要為心肌廣泛壞死心肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32

21、%32%48%48%。嚴重者可發。嚴重者可發 生肺水腫生肺水腫臨床表現臨床表現 體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢； 第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音縮期雜音 血血 壓壓: :一般都降低，且可能不再恢復一般都降低，且可能不再恢復 其其 他他: :可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征 急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖 動態性改變動態性改變 STST段心肌梗死者段心肌梗死者 超急性期超急性期 起

22、病數小時內起病數小時內 無無/ /高大高大T T波波 急性期急性期 數小時數小時2 2天內天內 STST段抬高段抬高 單相曲線單相曲線病理性病理性Q Q波波 亞急性期亞急性期 數日數日2 2周左右周左右 STST段逐漸回到基線段逐漸回到基線 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 數周數月數周數月 “冠狀冠狀T T”形成形成 心電圖分期心電圖分期心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期分期分期 時間時間 心電圖表現心電圖表現早期（超急性期）早期（超急性期） 數分鐘數分鐘 ST抬高抬高T高大高大 無無Q波波急性期急性期 小時小時日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波

23、出現波出現近期（亞急期）近期（亞急期） 數周數周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改變波改變陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正常或正常或T稍異常稍異常Q波波 非非STST段抬高心肌梗死者段抬高心肌梗死者 STST段普遍性壓低段普遍性壓低T T波倒置波倒置 但始終不出現但始終不出現Q Q波波 ST-TST-T改變持續存在改變持續存在1 12 2天以上天以上 心電圖表現心電圖表現定位診斷定位診斷據特征性改變，尤其是病理性Q波 I I、aVLaVL高側壁高側壁 IIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁 V V1 1V V3 3前間壁前間壁 V V3 3V V5 5局限前壁

24、局限前壁 V V1 1V V6 6廣泛前壁廣泛前壁 V V5 5V V6 6前側壁前側壁 V V7 7V V9 9正后壁正后壁 V V3R3RV V5R5R右室右室實驗室檢查實驗室檢查 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細胞白細胞 血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/ /同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天門冬酸氨基轉移酶天門冬酸氨基轉移酶 LDH LDH 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI / TnT TnI / Tn

25、T 血清心肌壞死標記物血清心肌壞死標記物 超聲心動圖超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤/ /乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/ /血池掃描血池掃描 心向量圖心向量圖 其他檢查其他檢查心肌梗死診斷心肌梗死診斷 典型臨床表現典型臨床表現 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性心電圖特征性心電圖 心肌酶心肌酶/ /壞死性標記物的動態變化壞死性標記物的動態變化 新的新的AMIAMI診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（心肌損傷標記物顯著增高（CK-MBCK-MB、TnT / ITnT /

26、I ) ) 并且具有下述一項即可診斷并且具有下述一項即可診斷 1 1） 新出現的病理性新出現的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T動態改變動態改變 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷 保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大 及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和 各種并發癥 心肌梗死心肌梗死治療治療原則原則1）抗缺血治療）抗缺血治療硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物受體阻滯劑受體阻滯劑 ACEI ACEI2 2）抗血小板治療）抗血小板治療 阿司匹林：阿司匹

27、林： 氯吡格雷：氯吡格雷： GPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑3 3）抗凝治療）抗凝治療4)4)受體阻滯劑受體阻滯劑5)5)血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)心肌梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療 原則：時間就是心肌，時間就是生命 盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI)溶栓治療溶栓治療 對對STEMISTEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接

28、受溶栓治療，并同時進行抗栓應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。治療和抗心肌缺血治療。 溶栓治療時間窗口溶栓治療時間窗口起病時間起病時間1212小時，最佳時間小時，最佳時間6 6小時小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓時間越早，冠脈再通率越高病后病后6h6h內，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛內，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導聯持續不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導聯STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，年齡，年齡7070歲歲發病雖超過發病雖超過6h6h（6 618h18h之間），但胸痛持之間），但胸痛持續不緩解，續不緩解，STST段仍持續抬高者段仍持

29、續抬高者1. 1. 溶栓適應證溶栓適應證2. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證活動性內出血和出血傾向活動性內出血和出血傾向懷疑主動脈夾層懷疑主動脈夾層長時間或創傷性心肺復蘇長時間或創傷性心肺復蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦孕婦活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病4 冠狀動脈再通指標冠狀動脈再通指標 胸痛胸痛2h2h內迅速緩解或消失內迅速緩解或消失 2h2h內抬高的內抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復至

30、等電位或恢復至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發病后峰值提前至發病后14h14h以內以內 2h2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等）內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）狀動脈內溶栓治療者）介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的增加瀕危心肌血供為治療目的 經皮腔內冠狀動脈成形術（經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous translum

31、inal coronary angioplasty，PTCA）和）和支架（支架（stent）植入術）植入術 冠脈內溶栓、冠脈內溶栓、PTCAPTCA及支架術及支架術 同同“心絞痛心絞痛”所述，但有急診所述，但有急診/ /延遲延遲PTCAPTCA之別之別 急診急診PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、補救性的、補救性的PTCAPTCA）及支架術、）及支架術、延遲延遲PTCAPTCA及支架術及支架術心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 急性心肌梗死急性心肌梗死治療流程圖治療流程圖治療中的時間耽擱問題治療中的時間耽擱問題 AMI的急診處理包括醫院外和急診室的診斷與搶救過程。在美的急診處理包括

32、醫院外和急診室的診斷與搶救過程。在美國，每年有國，每年有90萬人患萬人患AMI，其中約，其中約22.5萬人死于受治療前，包萬人死于受治療前，包括括12.5萬萬“原地原地”死亡者，多數死亡是心律失常所致。死亡者，多數死亡是心律失常所致。AMI患者患者的早期再灌注治療能改善左心室收縮功能和提高存活率，且時的早期再灌注治療能改善左心室收縮功能和提高存活率，且時間越早獲益越大，因此，應盡可能縮短入院前的延誤時間。間越早獲益越大，因此，應盡可能縮短入院前的延誤時間。 時間就是心肌！時間就是心肌！l 時間就是生命時間就是生命！l 迅速診斷和治療迅速診斷和治療AMI患者需要做到：在患者中普及有關患者需要做到

33、：在患者中普及有關AMI癥狀以及采取適當處理措施的知識；癥狀以及采取適當處理措施的知識；l在社區醫療急救機構即對患者作出初步處理。對于治療胸痛在社區醫療急救機構即對患者作出初步處理。對于治療胸痛患者，醫療急救系統人員應當有緊迫感。患者，醫療急救系統人員應當有緊迫感。無癥狀型冠心病無癥狀型冠心病 亦稱隱匿型冠心病亦稱隱匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有ASAS病變，但較輕或側枝循環好或痛閾較高病變，但較輕或側枝循環好或痛閾較高 雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為雖無癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AMIAMI 需冠脈造影明確診斷需冠脈造影明確診斷 需鑒別：需鑒別： 自主神經功能紊

34、亂和其他影響自主神經功能紊亂和其他影響ST-TST-T改變的疾病改變的疾病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基礎：心肌纖維化或稱硬化病理基礎：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點：臨床特點： 漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭漸進性心臟擴大、心律失常、心力衰竭 診斷線索：診斷線索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁運動失常示局部室壁運動失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：主要鑒別于：DCMDCM、心肌炎、高血壓心臟病、心肌炎、高血壓心臟病猝死型冠心病猝死型冠心病 猝死：猝死：WHOWHO：6 6小時；多數：小時；多數：1 1小時小時

35、 心臟性猝死一半以上因冠心病所致心臟性猝死一半以上因冠心病所致 年齡多不太大，生前可無癥狀年齡多不太大，生前可無癥狀 病理檢查：有病理檢查：有ASAS病變，多數并無血栓病變，多數并無血栓 解釋：解釋：AS+AS+冠脈痙攣冠脈痙攣/ /微循環血栓微循環血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部電生理紊亂局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動）致命性心律失常（心室顫動）二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸納為納為A A、B B、C C、D D、E E為符號的為符號的5 5個方面：個方面： A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或

36、氯吡格雷） AntiAntianginals anginals 抗心絞痛硝酸類制劑抗心絞痛硝酸類制劑 B B Betaloe Betaloe 預防心律失常，減輕心臟負荷等預防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血壓控制好血壓 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒煙戒煙 D D Diet Diet 控制飲食控制飲食 Diabetes Diabetes 治療糖尿病治療糖尿病 E E Education Education 普及有關冠心病的教育（患者和家屬）

37、普及有關冠心病的教育（患者和家屬） Exercise Exercise 鼓勵有計劃、適當的運動鍛煉鼓勵有計劃、適當的運動鍛煉臨床懷疑ACS（急性冠脈綜合征）體檢、ECG監測、取血標本持續ST段抬高無持續ST段抬高不能確診持續ST段抬高ASA、低分子肝素、氯吡格雷*、阻滯劑、硝酸酯類ASA高危低危復查肌鈣蛋白陽性兩次陰性負荷試驗、冠脈造影GPHb/a阻滯劑、血管造影根據臨床和血管造影結果，進行根據臨床和血管造影結果，進行PCI、CABG或藥物治療。或藥物治療。 * *如果病人可能在如果病人可能在5天內接受天內接受CABG，不能使用氯吡格雷。，不能使用氯吡格雷。心前區疼痛心前區疼痛病史、體檢和系列

38、心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）持續持續ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高冠狀動脈示意圖方法 冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting, CABG) 激光心肌血運重建術(transmyocardial laser revascularization, TMLR) 心臟移植(heart transplantation; HT) 心臟細胞移植1.冠狀動脈旁路移植術(CABG)應用血管橋移植的手段來改善冠狀動脈狹窄遠端的

39、心肌缺血的一種治療方法1961年在體外循環下進行了第一例前降支的血栓和動脈內膜切除術1968年報道了冠狀動脈搭橋病例 方式： 體外循環旁路移植術(cardopulmonary bypass，CPBCABG） 非體外心臟不停跳旁路移植術（off- pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)冠狀動脈旁路移植術(CABG) 適應證1. 左主干和類似左主干病變、三支病變 2. 單支或兩支病變伴大面積心肌頻臨死亡、左室 功能低下者（IABP支持） 3. 急性AMI伴機械并發癥冠狀動脈旁路移植術(CABG) 適應證 其他： PCI失敗后，合并左室功能不全、 致命的室性心律失常、其他需要外科治 療的病變、DM患者。體外循環冠狀動脈旁路移植術(CPBCABG） 體外循環 示意圖體外循環冠狀動脈旁路移植術(CPBCABG） 手術中體外循環冠狀動脈旁路移植術(CPBCABG）移植物： 大隱靜脈 (great saphenous ve