1、顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤PBL形式查房形式查房一、應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法分析案例二、找出病例相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及特點三、解決護(hù)理問題四、提高護(hù)士的思維能力、評判能力及解決 問題的能力2本次查房目標(biāo)l1了解顱內(nèi)動脈瘤的概念；l2了解顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病機(jī)制以及分級；l3熟悉顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn);l4掌握DSA相關(guān)內(nèi)容及并發(fā)癥;l5重點掌握動脈瘤護(hù)理常規(guī)及術(shù)前，術(shù)后重點。31234564什么是動脈瘤？其臨床表現(xiàn)如何？5 5什么是顱內(nèi)動脈瘤？67大腦willis環(huán)1234568臨床表現(xiàn)l出血癥狀l局灶癥狀l缺血癥狀9出血癥狀l動脈瘤破裂可有或無誘因l出血方式： （SAH）lSAH： 癥狀： 表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻

2、繁嘔吐、大汗淋 漓、面色蒼白、體溫升高、有或無意識障礙 體征： 腦膜刺激癥（頸強直、克氏征、布氏征陽性）10局灶癥狀：1.由于瘤體和血腫對局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫 2.出血對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞 3.血管痙攣缺血造成局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙：引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)各異：如動眼神經(jīng)麻痹、視野缺損、視力障礙、 偏癱、失語等 11缺血癥狀 主要是由于顱內(nèi)動脈痙攣所致：1.化學(xué)因素，出血后蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞及血小板破壞產(chǎn)生大量的血管收縮物質(zhì)2.物理因素，如腦血管造影、手術(shù)器械接觸腦動脈均可刺激腦動脈痙攣：主要在Willis動脈環(huán)及其周圍分枝：1.使腦組織缺血缺氧，發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增高l 2.嚴(yán)重腦血管痙攣可造

3、成腦梗塞，可出現(xiàn)梗塞區(qū)域的神 經(jīng)功能障礙1212345613發(fā)病機(jī)制l1、先天性因素：最為多見，占80%-90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層做薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。l2、后天因素：與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%-18%。l3、感染性動脈瘤：又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占0.5%-2.0%。l4、外傷性動脈瘤：又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。14病案介紹l床號：1301l姓名: 張l年齡：42歲l性別: 男l(wèi)住院號: 845445l診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 動脈瘤破裂出血？15病案介紹l患者一天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，不能能忍，以雙額部為

4、重，疼痛未向其他部位放射，無視物旋轉(zhuǎn)，無視物重影，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，無大小便失禁，無胸悶氣促等情況。家屬未重視，未行特殊診治，患者頭痛未見明顯好轉(zhuǎn)，遂求診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，建議轉(zhuǎn)診我院，急診遂擬“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住入院。于2018年7月28日17：15入院，入院查體：患者神志清，GCS評分15分，體溫37.2，心率81次/分，呼吸19次/分，血壓151/101mmhg，頭痛評分2分。自發(fā)病來，患者精神食欲睡眠一般，大小便正常，近3月體重?zé)o明顯變化。16入院后術(shù)前CT17回顧顱骨分層18回顧腦出血與腦梗死CT表現(xiàn)腦出血高密度，白色腦缺血低密度，黑色19回顧幾種

5、腦血管疾病的鑒別20回顧意識障礙分為五種：1、嗜睡:可以被喚醒，能正確回答問題。2、 意識模糊:能保持簡單的精神活動，但定向能力障礙。3、昏睡:不易被喚醒，喚醒后答非所問。4、昏迷:輕度昏迷時呼之不應(yīng)，對強烈疼痛刺激有反應(yīng)，角膜及瞳孔反射存在。中度昏迷時對各種刺激無反應(yīng)，對劇烈疼痛有防御反射，角膜反射激弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。重度昏迷時對各種強弱刺激均無反應(yīng)。5、譫妄:出現(xiàn)意識模糊、定向障礙、感覺錯亂、躁動亂語。212212345623l術(shù)前診療及其護(hù)理過程，護(hù)理重點l診斷手段（DSA)及手術(shù)方式選擇l術(shù)后診療及其護(hù)理過程，護(hù)理重點24術(shù)前診療醫(yī)囑25術(shù)前診療醫(yī)囑26護(hù)理過程l7月28日17：1

6、5分患者擬“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 動脈瘤破裂出血？”收住入院。入院時患者神志清楚，GCS評分15分，觀雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏，呼吸平穩(wěn)，頭部脹痛2分伴頭暈，四肢肌力肌張力正常。醫(yī)囑予:一級護(hù)理，吸氧（3l/min），心電監(jiān)護(hù)，流質(zhì)飲食，補液，止血，營養(yǎng)等對癥支持治療，予尼莫同針10mg微泵4ml/h維持。當(dāng)時測血壓151/101mmhg，體溫37.2度。27術(shù)前治療要點防治再出血（1）l1.安靜休息：應(yīng)絕對臥床休息4-6周，一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素應(yīng)盡量避免，避免精神緊張,情緒波動，用力排便，屏氣，劇烈咳嗽及血壓過高。Q1H巡視病房，觀察神志，瞳孔，測量生命體征，測量疼痛

7、評分，有異常及時匯報醫(yī)生。28術(shù)前各時段血壓變化時間收縮壓（mmhg)舒張壓（mmhg)7-28 17:15151101 18:0015089 20:0014691 22:00131827-29 00:0013177 02:0013671 04:0013084 06:001157929術(shù)前治療要點防治再出血(1)l2.抗纖溶藥物：1）巴曲亭 2）力達(dá)非 3）維生素K1 30術(shù)前治療要點防治腦動脈痙攣及腦缺血(2)降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平的藥物能擴(kuò)張血管，解除蛛網(wǎng)膜下腔出血的血管痙攣31術(shù)前治療要點防治腦動脈痙攣及腦缺血（2）32l術(shù)前診療及其護(hù)理過程，護(hù)理重點l診斷手段（DSA)及手術(shù)方式選擇l術(shù)

8、后診療及其護(hù)理過程，護(hù)理重點33診斷檢查l1.CT檢查：適用于出血急性期，迅速安全可靠。l2.MRI檢查：優(yōu)于CT，MRA常用于顱內(nèi)動脈瘤的篩選。l3.腦血管造影：是確診顱內(nèi)動脈瘤必須的檢查方法（金標(biāo)準(zhǔn)），對判明動脈瘤的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。34護(hù)理過程7月29日12:50患者DSA術(shù)前準(zhǔn)備完畢，予送入導(dǎo)管室行DSA術(shù)。14：20分，患者在局麻下行DSA術(shù)，術(shù)畢返回病房，患者神志清，呼吸平穩(wěn)，主訴無視物模糊，頭部脹痛評分2分，觀右腹股溝穿刺處敷料包扎完好、干燥，予沙袋壓迫6小時，右下肢制動12小時，右側(cè)足背動脈搏動良好，其余肢體活動自如，四肢肌張力正常。

9、醫(yī)囑:一級護(hù)理，流質(zhì)飲食，補液，心電監(jiān)護(hù)，尼莫同針10mg微泵靜推。DSA報告：左側(cè)大腦中動脈M1段末端分叉部可見一囊性突出動脈瘤，動脈瘤對側(cè)可見一動脈圓錐，其余腦血管大小、形態(tài)，走行正常，未見異常血管團(tuán)影。35確診金標(biāo)準(zhǔn)血管造影（DSA)：明確動脈瘤部位、大小、形態(tài)、數(shù)目及囊內(nèi)情況。36造影結(jié)果2個動脈瘤37造影結(jié)果38DSA概念l全腦數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraction angiography，DSA) 是一種可以提供腦部血管影像的血管造影術(shù)，因此可以探知到諸如動靜脈畸形和動脈瘤等腦部血管異常。1927年由葡萄牙醫(yī)學(xué)家安東尼奧埃加斯莫尼斯發(fā)明。方法是用一個導(dǎo)管插入一條大動

10、脈（例如股動脈），然后通過循環(huán)系統(tǒng)使其達(dá)到頸總動脈，并將造影劑下在此處。在其到達(dá)腦部動脈系統(tǒng)后拍下第一系列照片，到達(dá)靜脈系統(tǒng)后拍攝第二系列。39DSA并發(fā)癥l1皮下血腫l2假性動脈瘤及股動靜脈瘺l3股動脈夾層l4穿刺側(cè)下肢股動脈血栓形成l5腹膜后血腫l6腦血管痙攣l7血栓形成和栓塞l8氣體栓塞l9視力障礙l10造影劑過敏反應(yīng)l11造影劑致肝、腎功能受損40術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方式選擇l手術(shù)治療 1、動脈瘤栓塞術(shù) 2、動脈瘤夾閉術(shù)41 開顱動脈瘤手術(shù)風(fēng)險較動脈瘤栓塞術(shù)高，但栓塞術(shù)復(fù)發(fā)性更高，且手術(shù)費用較高，本病例中動脈瘤位置是位于大腦中動脈，位置比較表淺，開顱手術(shù)比較適合，經(jīng)過醫(yī)生病情談話，家屬最終選擇

11、開顱動脈瘤夾閉術(shù)。42護(hù)理過程醫(yī)囑擬7月31日在全麻下行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)前予于皮試，剃頭，發(fā)放手術(shù)衣褲等各項術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療。43以下為“動脈瘤夾閉術(shù)”圖片44l術(shù)前診療及其護(hù)理過程，護(hù)理重點l診斷手段（DSA)及手術(shù)方式選擇l術(shù)后診療及其護(hù)理過程，護(hù)理重點45術(shù)后診療醫(yī)囑468月1日11:24患者擬“開顱左側(cè)大腦中動脈多發(fā)性動脈瘤夾畢術(shù)”術(shù)后第一天由ICU轉(zhuǎn)入，帶入頭部引流管一路，尼莫同針10mg5ml/h靜推，腰大池一路，留置導(dǎo)尿一根，轉(zhuǎn)入患者神志清，吸氧下呼吸平穩(wěn)，觀頭部敷料包扎完好、干燥，頭部切口脹痛2分，四肢肌力肌張力正常。患者頭部負(fù)壓球引流出血性液體，腰大池引流暢，引

12、流出血性腦脊液。醫(yī)囑：一級護(hù)理，病危，半流質(zhì)飲食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補液等對癥支持治療，尼莫同針50ml微泵4ml/小時靜推。患者高危壓瘡皮膚12分，予申報，高危跌倒評分7分，DVT評分16分，落實相關(guān)措施。8月1日14：00測體溫38.1度，物理降溫復(fù)測體溫37.9度。護(hù)理過程47護(hù)理過程8月2日患者神志清，四肢活動自如，頭部切口陣發(fā)性脹痛不適，評分2分。改二級護(hù)理，停留置導(dǎo)尿，停頭部負(fù)壓球。中午進(jìn)食粥一兩后無不適。8月20:00測體溫38.5度，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌肉注射，復(fù)測體溫37.8度。8月3日07：27測體溫38.5度，遵醫(yī)囑地塞米松針10mg靜脈推注，復(fù)測體溫37.6度。 遵醫(yī)囑予

13、停尼莫同微泵，停心電監(jiān)護(hù)，停腰大池引流。測血壓117/75mmhg。48護(hù)理過程8月5日18：00測體溫38.4度，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌肉注射，復(fù)測體溫37.9度。8月6日局麻下行腰椎穿刺術(shù)，壓力為180毫米水柱，術(shù)后予去枕平臥6小時。8月7日少量滲液，予紅外線等照射BID。8月9日患者神志清楚，一般情況穩(wěn)定，頭部切口愈合良好，主訴無明顯頭痛頭暈不適，今順利出院。 49 護(hù)理過程8月5日18：00測體溫38.4度，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌肉注射，復(fù)測體溫37.9度。8月6日局麻下行腰椎穿刺術(shù)，壓力為180毫米水柱，術(shù)后予去枕平臥6小時。8月7日少量滲液，予紅外線等照射BID。8月9日患者神志清楚，

14、一般情況穩(wěn)定，頭部切口愈合良好，主訴無明顯頭痛頭暈不適，今順利出院。 50術(shù)后復(fù)查CT2個動脈瘤夾子黑色陰影梗塞51術(shù)前與術(shù)后體溫連續(xù)性變化52術(shù)前與術(shù)后各項指標(biāo)比較日期血紅蛋白（G/L)白細(xì)胞（109/L）凝血酶原時間（S)超敏C反應(yīng)蛋白（MG/L)7月28日14413.71315.988月1日1292715.4107.198月5日11510.513.425.788月8日13210.7213.29.7532018-08-01查腦脊液檢查(CSF):白細(xì)胞計數(shù) 102 106/L,潘氏試驗 陽性2018-08-02查腦脊液檢查(CSF):白細(xì)胞計數(shù) 58520 106/L,潘氏試驗 陽性201

15、8-08-03查腦脊液檢查(CSF):白細(xì)胞計數(shù) 623 106/L,潘氏試驗 弱陽性2018-08-06查腦脊液檢查(CSF):白細(xì)胞計數(shù) 20 106/L,潘氏試驗 陰性術(shù)后腦脊液變化54何為潘氏實驗？l潘氏試驗，又稱Pandy試驗，是指腦脊液中的蛋白測定，也稱球蛋白定性試驗，其原因是腦脊液在病變時，蛋白有不同程度的增加，多為球蛋白增加，在潘氏試驗中球蛋白遇酚而變性，出現(xiàn)沉淀而成陽性。l臨床意義：正常腦脊液含有極微量的蛋白質(zhì)，其中以白蛋白為主，潘氏試驗為陰性反應(yīng)。化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎及顱內(nèi)出血等，均見蛋白質(zhì)增加，且多為球蛋白增加，潘氏試驗呈陽性反應(yīng)。 55術(shù)后觀察重點再出血（1）56

16、術(shù)后頭部負(fù)壓球引流日期引流量顏色7-31125血性8-15淡血性57術(shù)后觀察重點腦血管痙攣（2）l1.腰大池引流l2腰椎穿刺l3尼莫地平使用58術(shù)后腰大池引流日期腦脊液（ml）顏色7-31100血性8-1150血性8-2180淡血性59腰大池引流護(hù)理要點60腰大池引流護(hù)理要點l1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：置管后嚴(yán)格臥床休息，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如有無惡心、嘔吐，原有頭痛癥狀程度是否減輕等，如發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生并及時處理。61腰大池引流護(hù)理要點l2.引流管的固定：我們將EDM導(dǎo)管沿脊柱側(cè)向頭部方向延長固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁輸液架上，這樣既可防止引流管打

17、折，方便患者翻身，又可遠(yuǎn)離肛周而減少引起感染的機(jī)會。引流管口必須高于腰椎管水平34cm，引流袋則低于椎管水平。患者翻身或躁動時常可致引流管脫落或不通暢，每次巡視時，仔細(xì)檢查引流管有無彎曲、受壓、折疊等現(xiàn)象。在搬動患者或轉(zhuǎn)運的途中應(yīng)先關(guān)閉引流管，以免引起腦脊液逆流。對煩躁不安的患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或約束，以免引流管被牽拉及拔除。62腰大池引流護(hù)理要點l3.觀察引流量、色、質(zhì)和速度：一般成人每日可產(chǎn)生腦脊液約500ml，應(yīng)嚴(yán)格控制引流量。我們嚴(yán)格根據(jù)病情控制流速，一般為24滴/min，每小時引流量約12m1，每日引流量150320m1或根據(jù)醫(yī)囑。當(dāng)患者改變體位時，重新調(diào)節(jié)引流管口高度，使顱內(nèi)壓維

18、持在正常水平。同時觀察引流液的量和顏色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現(xiàn)鮮紅色腦脊液時，應(yīng)匯報醫(yī)師予以處理。63腰大池引流護(hù)理要點l4.預(yù)防感染：主要措施包括：將病人置于單獨病室或監(jiān)護(hù)病室，病室內(nèi)定時通風(fēng)，減少探視和人員流動，每天用空氣負(fù)離子消毒機(jī)消毒2次。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止院內(nèi)感染。傾倒引流袋、調(diào)節(jié)高度時，先夾閉引流，連接部位，用無菌紗布包裹保護(hù)，防止脫出。保持置管部位的貼膜清潔干燥，每星期更換2次。出汗較多時，隨時更換貼膜。隨時觀察置管部位皮膚，如有發(fā)紅、腫脹或穿刺點滲漏等異常現(xiàn)象，及時匯報醫(yī)師予以處理。64腰大池引流護(hù)理要點l5.基礎(chǔ)護(hù)理：保持床鋪清潔干燥，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽、排痰，按摩受壓部位的皮膚，增加營養(yǎng)。鼓勵病人多飲水，以防尿路感染。指導(dǎo)病人合理飲食，應(yīng)少量多餐，進(jìn)食富含維生素、纖維素、低脂、易消化軟食，對便秘患者應(yīng)及時應(yīng)用潤腸劑，或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，保持大便通暢。65術(shù)后觀察重點梗塞（3）66此處為什么要用這個藥？67