1、腦靜脈竇血栓形成資料現病史n患者18天前（2001年7月20日）無明顯誘因下出現頭痛。位于右顳部，呈陣發性跳痛，以活動后明顯，但尚能忍受，未予重視。n8天前頭痛擴展至整個頭部，呈持續性陣發加重鈍痛，有緊箍感，伴惡心、嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內容物，無咖啡樣液。n伴復視，無耳鳴，耳聾，無意識不清，無四肢抽搐，無大小便失禁，無四肢活動障礙，無發熱、畏寒、寒戰，現病史n曾就診平陽人民醫院，查MRI未見異常，予甘露醇降顱壓治療，頭痛可減輕。 現為進一步明確病因，我院于2001年8月6日門診擬“顱高壓綜合征”收住入院。 n發病來，患者神志清，精神軟，睡眠欠安，納差，大小便無殊。n既往史：體健，否認有中

2、耳炎、副鼻竇炎、皮膚癤腫病史。系統回顧：無殊n個人史：無煙酒嗜好，無冶游史。n家族史：無特殊遺傳疾病病史。體檢n查體：體溫正常，脈搏50次/分，呼吸20次/分，血壓 135/90mmHg，兩側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射佳，右側眼球外展受限。雙眼底視乳頭邊界模糊，充血、水腫。n頸稍亢，克氏征（+），布氏征（-），四肢肌力v級，右側膝反射減退。心律不齊，率50次/分，未及雜音，兩肺（-），腹部（-），四肢脊柱（-）。 輔助檢查n(1) 腦脊液（2001年8月4日） ：外觀清 ，壓力400mmH2O, 常規（-）, Torch抗體（-）n(2) 腦脊液（2001年8月7日） ：外觀清 ，

3、壓力400mmH2O, 常規（-），印度墨汁染色找隱球菌（-）n(3) 腦脊液（2001年8月20日） ：外觀清 ，壓力400mmH2O, 常規（-）n(4) 腦脊液（2001年8月4日） ：正常腦脊液細胞學范圍；n血液（2001年8月14日） ：Torch抗體（-）輔助檢查nTCD（2001-8-9）：前循環動脈遠端阻力偏高，請結合臨床nEEG（2001-8-8）：正常n三大常規、肝腎功能、血電解質、高凝系列：（-）n血梅毒試驗、愛滋病抗體：（-）n胸片、ECG （2001-8-8）：正常；n動態心電圖（2001-8-3，平陽縣人民醫院）：竇性心動過緩伴不齊，竇性停搏及竇房阻滯（2度）；n頭

4、顱MRI（2001-8-3，平陽縣人民醫院）：未見異常。輔助檢查n五官科會診（2001-8-12）：兩耳道正常，鼓膜（-），聽力正常，無中耳炎病癥 歡迎發表討論意見n該病人最有可能的診斷是什么？n需要考慮哪些常見的鑒別診斷？n需要首先考慮何項檢查進一步明確診斷？該病人的診斷和治療過程n2001-8-13 MRI檢查報告（片號28887）：n上矢狀竇大部不顯影，僅前小部顯影，右側乙狀竇顯示不規則缺損，左側乙狀竇顯示佳。結合平掃頭顱相，提示靜脈竇血栓形成。n結論：上矢狀竇右側乙狀竇血栓形成。該病人的診斷和治療過程n2001-8-16：腦血管造影報告n全腦血管循環速度減慢，皮層靜脈迂曲，上矢狀竇不顯

5、影，乙狀竇正常。雙側頸動脈和椎動脈系統正常。n結論：上矢狀竇閉塞。治療n8-24手術 上矢狀竇穿刺術 n平臥位 前額皮膚60度角穿刺，進入上矢狀竇，見靜脈血流出，注入肝素，留置穿刺針以便溶栓，術后低右、阿司匹林、甘露醇治療。n8-29術后第5天，DSA透視下行上矢狀竇血栓尿激酶溶栓術，先用微導絲進入上矢狀竇搗碎血栓，后予尿激酶50萬單位，緩慢注入上矢狀竇。 治療n9-3 術后5天復查，經股動脈穿刺DSA造影顯示上矢狀竇和雙側橫竇顯影良好。復查腰穿壓力400mm水柱，繼續華法令抗凝治療。nn9-18 繼續抗凝治療，出院門診隨訪。 總結及文獻、影像復習本例臨床特點總結：n青年男性，亞急性起病，主要

6、表現為頭痛，以顳部為主，持續性，緊箍感，伴惡心嘔吐，用甘露醇后減輕。n體檢：神志清，右側眼球外展麻痹。雙眼底視乳頭水腫。n腦脊液多次檢查未見異常。n外院頭顱MR未見異常。總結及文獻、影像復習實驗室和輔助檢查nMRA 上矢狀竇大部不顯影，僅前小部顯影，右側乙狀竇顯示不規則缺損，左側乙狀竇顯示佳。結合平掃頭顱相，提示靜脈竇血栓形成。結論：上矢狀竇右側乙狀竇血栓形成。n腦血管造影報告腦血管造影報告 全腦血管循環速度減慢，皮層靜脈迂曲，上矢狀竇不顯影，乙狀竇正常。雙側頸動脈和椎動脈系統正常。結論：上矢狀竇閉塞。總結及文獻、影像復習n腦靜脈竇血栓形成（Cerebral venous sinus thro

7、mbosis, CVT or CVST)n缺血性腦血管病的一種少見形式，發病率低，表現多樣性，誤診率較高，可達50%。*馮璞,黃旭升郎森陽等 中華神經科雜志 ，2001， 影響顱內靜脈竇和腦靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討CVT的常見的病因n局限的血栓形成：常由頭面部、耳部的感染所致n多發性和廣泛性腦靜脈血栓 ：一般認為與靜脈血管壁的損傷、血液的高凝狀態、感染及妊娠和免疫反應等因素有關n多數學者認為促進腦靜脈血栓發展的原因為： 血液凝固性增高 血液淤滯 血管壁異常CVT的常見臨床表現*n急性、亞急性或慢性起病均有n常見癥狀和體征：頭痛（91%）、視乳頭水腫（89%）、視力下降（32%）、肢

8、體無力（20%）、癲癇發作（17%）、單純顱內壓增高（51%）* 周衛東,魏崗之 中華內科雜志1999 腦靜脈竇血栓形成的臨床特征和診斷 李存江,王桂紅,王擁軍等 中華神經科雜志2002 腦靜脈竇血栓形成的早期診斷與治療CVT的常見輔助檢查n可顯示顱內靜脈血流特征,即低幅搏動性或無搏動性血流 nCT 平掃可見條索狀高密度影，其周圍無相應的低密度水腫帶和占位效應（與腦出血相鑒別）n CT增強掃描后可見上矢狀竇后部“空三角征”,即三角形的靜脈竇上,周圍強化而中心不強化,中心呈等密度或低密度血栓影 Dense triangle sign Empty delta sign with contrast

9、CTVenous infarct with “finger-like” hemorrhagic transformationCVT的常見輔助檢查 *nMRI影像常見到靜脈竇正常流空的形態消失,而在靜脈竇內出現長T2、短T1的血栓特有信號nCVT的MRA直接征象為發育正常的靜脈竇高血流信號缺失或再通形成的邊緣模糊且不規則的較低血流信號,間接征象有病變以遠靜脈側支形成或其他途徑引流靜脈異常擴張。 *高勇安,李坤成,王新民等 中華放射學雜志 1997 腦靜脈竇血栓磁共振血流成像的診斷價值 李寶民,張紀,尹嶺等 中華醫學雜志 1998 多發性腦靜脈竇血栓的診斷和血管內溶栓治療 MRI BrainMRV

10、 - absence flow of the sinus20歲女性，既往健康，有抽煙和口服避孕藥病史，漸起頭痛伴左眼眶瘀斑。曲坦類藥物無效。MRI上矢狀竇血栓形成CVT的常見輔助檢查 *n對本病診斷價值最大，不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態,且可分別測定腦動脈期、毛細血管期和靜脈期的循環時間,以確定其循環時間延長在那一個時間段。nCVT的主要DSA改變為靜脈竇部分或完全充盈缺損,以及靜脈期循環時間延長至5秒以上 。*高勇安,李坤成,王新民等 中華放射學雜志 1997 腦靜脈竇血栓磁共振血流成像的診斷價值 李寶民,張紀,尹嶺等 中華醫學雜志 1998 多發性腦靜脈竇血栓的診斷和血管內溶栓治療 大腦靜

11、脈竇血栓栓塞. 雙側直竇、橫竇、上矢狀竇均不顯影，而頭顱淺靜脈則明顯擴張，呈代償性改變大腦靜脈竇血栓栓塞. 雙側直竇、橫竇、上矢狀竇均不顯影，而頭顱淺靜脈則明顯擴張，呈代償性改變CVT的常用治療方法常用的治療方法包括n全身靜脈溶栓或抗凝治療n介入治療，經頸靜脈導入微導絲至血栓內或附近局部溶栓或經頸動脈連續注入尿激酶，結合全身抗凝，維持INR(國際標準化比值）在2.5-3.5之間。n輔助治療手段：低分子右旋糖苷靜脈滴注CVT的常用治療方法n目前目前尚無隨機對照的多中心治療研究,因此很難判斷哪種治療（包括介入溶栓）確實有效 * * Canhao P, Falcao F, Ferro JM. Thr

12、ombolytics for cerebral sinus thrombosis: a systematic review. Cerebrovasc Dis. 2003;15(3):159-66 CVT的預后n周衛東一組65例，痊愈(顱內壓轉為正常,不遺留神經功能障礙者)20例(30.8%),顯效(顱內壓轉正常者)23例,好轉(顱內壓仍高,但較前有降低)18例,死亡2例,自動出院2例。隨訪20例,11例能堅持工作,其中6例或復查靜脈竇血栓部分或完全再通。 n李存江一組60例基本痊愈24例，好轉26例，3例無好轉，6例死亡（10%）n預后與及早診斷和治療有關人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有