1、監督備案號:項目編碼:江蘇省建設工程安全監督備案報工程名稱：建設單位：（蓋章）申報日期：江蘇省建筑安全監督總站監制申報說明1、建設單位登錄江蘇省建設工程項目現場監管信息系統按要求填報，填報完畢后下載打印申請表。2、辦理建設工程安全監督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報資料中第2、3、9項應提供原件備核。3、安監機構審查建設單位提供的安全監督備案資料，符合條件的5日內辦理完備案手續；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日內退回備案資料并說明理由。4、安監機構辦理工程安全監督備案后5日內發生施工安全監督告知書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎設施和其它工程。6、專職安全

2、生產管理人員的配備按照建質：200891號文件要求填寫7、建設單位應如實逐項填寫本表，各安全責任主體單位名稱應填寫全稱并對申報材料的真實性負責。8、建設單位、監理單位、施工單位、勘察單位和設計單位對報送的安全監督備案資料的真實性、有效性及是否具備安全監督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、建設工程安全監督備案申報表一式六份，安監機構、建設單位、監理單位、施工單位、勘察單位、設計單位各一份。1-1建設工程安全監督備案申請書（安監機構）：今有我單位建設的工程，按照建設工程安全生產管理條例、建筑工程施工許可管理辦法、房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定、房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督工

3、作規程等相關規定，現攜下列材料到你單位辦理工程安全監督備案手序中報資料證書（合同）號1施工中標通知書或施工合同號2企業安全生產許可證，項目經理、專職安全生產管理人員等安全生產知識考核合格證書3建設、施工、監理單位法定代表人及項目負責人安全文明施工承諾書4施工現場平囿布置圖5施工現場周邊環境和地下設施情況交底表6危險性較大的分部分項工程清單7工程項目安全生產事故應急救援預案8保險繳納憑證9安全文明施工措施費支付計劃10安全措施11其它規定需要的文件聯系人：建設單位（蓋章）：聯系電話：年月日1-2工程概況及建設各方責任主體基本情況工程名稱工程地點工程安全文明施工目標合同開工日期合同竣工日期概工程類

4、型結構/層次況建筑面積m2工程造價萬元建名稱設法定代表人組織機構代碼證單項目負責人聯系電話位現場負責人身份證號碼聯系電話勘名稱察法定代表人組織機構代碼證單項目負責人聯系電話位現場負責人聯系電話設名稱計法定代表人組織機構代碼證單項目負責人聯系電話位現場負責人聯系電話名稱資質等級資質證書號法定代表人組織機構代碼證項目姓名身份證號碼監總監資格證書號聯系電話理總監姓名身份證號碼單代表資格證書號聯系電話位姓名身份證號碼資格證書號聯系電話監理姓名身份證號碼工程師資格證書號聯系電話姓名身份證號碼資格證書號聯系電話施工單位名稱安全生產許可證編號組織機構代碼證資質證書號資質等級法人或委托負責人安全考核證號企業技

5、術負責人安全考核證號企業分管安全負責人安全考核證號項目經理姓名身份證號碼執業資格證書號執業資格等級安全考核證號聯系電話項目技術負責人職稱證書編號安全員姓名身份證號碼安全考核證號聯系電話姓名身份證號碼安全考核證號聯系電話姓名身份證號碼安全考核證號聯系電話我單位承諾所報送的工程安全監督備案資料真實有效。建設單位（公章）年月日意見勘察單位（蓋章）年月日意見設計單位（蓋章）年月日意見監理單位（蓋章）年月日意見施工單位（蓋章）年月日本單位鄭重聲明：在工程建設過程中，嚴格遵守建筑法、安全生產法、建設工程安全生產管理條例、安全生產許可證條例等法律、法規、標準、規范和各項規定。建立健全各項安全生產管理體系，落

6、實各項安全生產管理措施，工程開工前，依法申領施工許可證，積極創建安全文明施工標準化示范工地，提供真實的材料，確保工程建設施工過程中安全生產，依法承擔建設工程安全生產責任。單位法定代表人授權為本工程建設項目負責人。承諾期內，若違反上述承諾內容，本企業和承諾人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯系方式現場負責人（簽名）承諾日期聯系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監督手續時，報安全監督機構備案；一份由建設單位收集保存。本單位鄭重聲明：在工程建設過程中，嚴格遵守建筑法、安全生產法、建設工程安全生產管理條例、安全生產許可證條例、建

7、設工程監理規范等法律、法規、標準、規范和各項規定。建立健全各項安全生產管理體系，落實各項安全生產管理措施，督促各施工單位按方案施工，提供真實的材料，確保工程建設施工過程中安全生產，依法承擔建設工程安全生產責任。單位法定代表人授權為本工程總監理工程師。承諾期內，若違反上述承諾內容，本企業和承諾人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯系方式總監理工程師（簽名）承諾日期聯系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監督手續時，報安全監督機構備案;一份由監理單位收集保存。本單位鄭重聲明：在工程建設過程中，嚴格遵守建筑法、安全生產法、建設工程

8、安全生產管理條例、安全生產許可證條例、施工企業安全生產評價標準、建筑施工安全檢查標準等法律、法規、標準、規范和各項規定。建立健全各項安全生產管理體系，落實各項安全生產管理措施，積極創建安全文明施工標準化示范工地，提供真實的材料，確保工程建設施工過程中安全生產，依法承擔建設工程安全生產責任。單位法定代表人授權為本工程項目經理。承諾期內，若違反上述承諾內容，本企業和承諾人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯系方式項目經理（簽名）承諾日期聯系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監督手續時，報安全監督機構備案;一份由施工單位收集保存

9、。1-6施工現場平面布置圖建設單位項目負責人總監理工程師施工單位技術負責人項目經理項目經理簽字：施工單位（章）年月日總監理工程師簽字：監理單位（章）年月日項目負責人簽字：建設單位（章）年月日施工現場平面布置圖應符合“邊界清晰、圍護美觀、場內平實、物料整齊、文明有序”的總體要求,應詳細標明辦公區、施工區、生活區。1-7施工現場周邊環境及地下設施情況交底表工程名稱建設單位負責人總監理工程師施工單位技術負責人項目經理序號交底項目父底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構筑物、地卜，程的影響3深基坑施工對周邊環境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設施的影響5施工現場的臨建設施選

10、址是否合理，結構是否安全，圍擋是否按標準設置6施工現場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環境的污染和危害8擬使用起重機械設備對周邊環境的影響9施工現場及毗鄰區域內地下管線資料、氣象水文觀測資料10其它可能造成嚴重后果的危險源交底方負責人簽字：見證方負責人簽字：接收方負責人簽字：建設單位（章）監理單位（章）施工單位（章）年月日年月日年月日可另附頁1-8危險性較大的分部分項工程及超過一定規模的危險性較大的分部分項工程清單清單工程名稱結構層次施工單位項目經理監理單位總監理工程師危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內容預計實

11、施時間一、基坑支護、降水工程口開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）支護、降水工程口雖未超過3m但地質條件和周圍環境復雜的基坑（槽）支護、降水工程一、土方開挖工程口土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系口各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程口混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總載荷10KN/itf及以上；集中線荷載15KN/itf及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的混凝土摸板支撐工程。口承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程口采用非常規起重設備、方法，且單件起吊

12、重量在10KN及以上的起重吊裝工程口采用起重機械進行安裝的工程口起重機械設備的安裝、拆卸五、腳手架工程口搭設高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程口附著整體和分片提升腳手架工程口懸挑腳手架工程口吊籃腳手架工程口自制卸料平臺、移動操作平臺工程口新型及異型腳手架工程六、拆除爆吃c程口建筑物、構筑物拆除工程口采用爆破拆除工程七、其他口建筑幕墻安裝工程口鋼結構、網架、索模結構安裝工程口人工挖孔樁工程口地下暗挖、頂管及水下作業工程預應力工程口采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程超過一定規模的危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內容預計實施時間一、深基坑工程

13、口開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程口開挖深度雖未超過5m,但地質條件、周圍環境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程及支撐體系口工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程口混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15KN/itf及以上，集中線載荷20KN/m及以上口承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程口采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程口起重量300KN及以上的起重設備安裝工程、安

14、裝高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程四、腳手架工程口搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程口提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程口架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程口采用爆破拆除工程口碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發生的特殊建、構筑物拆除工程口可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程口文物保護建筑、優秀歷史建筑歷史文化風貌區控制范圍的拆除工程六、其他口施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程口跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索模結構安裝工程口開挖深度超過16m的人工挖