1、呼吸機撤離和拔管中呼吸機撤離和拔管中應注意的問題應注意的問題撤機撤機l上機上機是為了是為了撤機撤機l機械通氣一旦開始，機械通氣一旦開始， 就應創造條件撤機就應創造條件撤機撤機的新概念撤機的新概念l一旦確定患者有自主呼吸能力，應一旦確定患者有自主呼吸能力，應盡早、盡早、安全、迅速安全、迅速的撤離機械通氣的撤離機械通氣l目前將目前將從降低呼吸機支持條件到完全脫機從降低呼吸機支持條件到完全脫機拔管拔管的全過程理解為撤機的全過程理解為撤機l提倡用提倡用客觀指標客觀指標衡量并指導撤機過程衡量并指導撤機過程l無創通氣無創通氣序貫治療的應用為縮短有創通序貫治療的應用為縮短有創通氣時間創造了條件氣時間創造了條

2、件撤機中常見問題撤機中常見問題l僅根據臨床經驗撤機往往不及時，導致僅根據臨床經驗撤機往往不及時，導致機械通氣時間不必要的延長機械通氣時間不必要的延長并發癥增多并發癥增多住院費用增加住院費用增加成功撤機取決于成功撤機取決于基礎疾病的嚴重程度基礎疾病的嚴重程度臨床治療是否有效臨床治療是否有效正確的撤機技術正確的撤機技術為撤機創造條件為撤機創造條件 l有效治療引起呼吸衰竭的直接原因有效治療引起呼吸衰竭的直接原因l促進患者呼吸泵功能恢復：促進患者呼吸泵功能恢復：撤機前患者有良好睡眠撤機前患者有良好睡眠避免使用鎮靜、肌松劑避免使用鎮靜、肌松劑糾正代堿和電解質紊亂糾正代堿和電解質紊亂 為撤機創造條件為撤機

3、創造條件l糾正呼吸肌肌力下降和疲勞的因素糾正呼吸肌肌力下降和疲勞的因素營養不良營養不良防呼吸肌廢用性萎縮防呼吸肌廢用性萎縮肺氣腫和肺過度充氣將壓迫膈肌下移，需擴張肺氣腫和肺過度充氣將壓迫膈肌下移，需擴張支氣管，減小支氣管，減小PEEPPEEP神經神經- -肌肉病變者，需病情顯著恢復后再考慮肌肉病變者，需病情顯著恢復后再考慮撤機撤機為撤機創造條件為撤機創造條件l減小呼吸負荷和呼吸功耗減小呼吸負荷和呼吸功耗l減小氣道阻力：減小氣道阻力：清除分泌物，支擴劑解除痙攣清除分泌物，支擴劑解除痙攣l減小人工氣道及呼吸機氣路阻力：減小人工氣道及呼吸機氣路阻力：避免氣管導避免氣管導管太細、呼吸機管道過細或過長增

4、加氣流阻力；管太細、呼吸機管道過細或過長增加氣流阻力；觸發敏感設置不當增加呼吸功耗觸發敏感設置不當增加呼吸功耗l改善肺和胸廓順應性：改善肺和胸廓順應性：治療肺炎和肺水腫，引治療肺炎和肺水腫，引流大量胸腔積液、積氣流大量胸腔積液、積氣為撤機創造條件為撤機創造條件l減少呼吸前負荷減少呼吸前負荷發熱、感染、代酸等明顯增加氧耗和發熱、感染、代酸等明顯增加氧耗和CO2CO2產生產生糾正引起死腔通氣增加的原因糾正引起死腔通氣增加的原因l幫助患者做好撤機的心理準備幫助患者做好撤機的心理準備長期長期MVMV患者習慣于被動輔助通氣，對呼吸機存患者習慣于被動輔助通氣，對呼吸機存在心理依賴感在心理依賴感脫機前告知意

5、識清楚的年長兒脫機的必要性、脫機前告知意識清楚的年長兒脫機的必要性、可行性可行性脫機時，醫護人員在場嚴密觀察脫機時，醫護人員在場嚴密觀察撤機時機的把握撤機時機的把握l是臨床醫生面臨的難題是臨床醫生面臨的難題l脫機乃至拔管更多的是一門藝術脫機乃至拔管更多的是一門藝術 l撤機后再插管率為撤機后再插管率為3%-193%-19（成人可達（成人可達40%40%）l而究竟有多少上機患者已經具備撤機條件而又而究竟有多少上機患者已經具備撤機條件而又沒有及時撤機尚無從確定沒有及時撤機尚無從確定l但但5050以上意外拔管患者不需再插管以上意外拔管患者不需再插管撤機過程撤機過程l快速撤機：快速撤機：MVMV數數h

6、h到數到數d d，常可迅速撤機，方法，常可迅速撤機，方法簡單，易成功簡單，易成功l慢速撤機：慢速撤機：MV1MV1周以上，需在治療原發病過程周以上，需在治療原發病過程中采用一些技術方法，逐漸過度到自主呼吸中采用一些技術方法，逐漸過度到自主呼吸l困難撤機：困難撤機：3 3個月撤機失敗，呼吸機依賴或腦個月撤機失敗，呼吸機依賴或腦損傷或者神經肌肉病變損傷或者神經肌肉病變評估患者是否具備撤機條件評估患者是否具備撤機條件l導致呼吸衰竭的基礎病好轉導致呼吸衰竭的基礎病好轉l氧合充分氧合充分P/F 200P/F 200；PEEP4-5cmHPEEP4-5cmH2 2O OFiOFiO2 20.40.4且且p

7、H7.25pH7.25l血流動力學穩定血流動力學穩定l患者有自主呼吸患者有自主呼吸l咳痰有力咳痰有力l應注重個體化應注重個體化自主呼吸能力測試自主呼吸能力測試(SBT)l最大吸氣負壓（最大吸氣負壓（MIPMIP）：）：20-30cmH2O20-30cmH2O（成人）（成人）l潮氣量（潮氣量（VtVt）：）：3.5-5ml/kg3.5-5ml/kgl呼吸頻率（呼吸頻率（RRRR）：）：25-3025-30次次/ /分分l淺快呼吸指數：淺快呼吸指數：RR/VTRR/VT80105105：需延緩撤機：需延緩撤機 注意：注意： l呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、后均需密呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、

8、后均需密切觀察的指標切觀察的指標lRRRR具有撤機耐受性的綜合評價意義具有撤機耐受性的綜合評價意義l出現矛盾呼吸或呼吸困難不能撤機出現矛盾呼吸或呼吸困難不能撤機氣體交換能力判定氣體交換能力判定l在呼吸機支持條件不高的前提下：在呼吸機支持條件不高的前提下：FiOFiO2 20.40.4，PEEP4-5PEEP4-5，PIP15-20PIP15-20l動脈血氣指標應在可接受的范圍內動脈血氣指標應在可接受的范圍內l血乳酸等可用來判斷組織氣體交換能力血乳酸等可用來判斷組織氣體交換能力熱卡的判斷熱卡的判斷l新生兒和小嬰兒尤其重要新生兒和小嬰兒尤其重要l最好在最好在40-50卡卡/kg以上以上撤機的技術方

9、法撤機的技術方法l間斷脫機間斷脫機l持續氣道正壓通氣持續氣道正壓通氣(CPAP)(CPAP)l同步間歇強制通氣（同步間歇強制通氣（SIMVSIMV）l壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV）間斷脫機l交替交替MVMV和完全自主呼吸的撤機手段，和完全自主呼吸的撤機手段，逐漸增加自主呼吸時間逐漸增加自主呼吸時間l對器械要求低，病人缺乏過渡對器械要求低，病人缺乏過渡l兒科可接人工鼻間斷脫機兒科可接人工鼻間斷脫機持續氣道正壓通氣(CPAP)l屬自主通氣方式屬自主通氣方式l撤機中可交替使用撤機中可交替使用CPAPCPAP和控制和控制/ /輔助通氣方輔助通氣方式，逐漸增加式，逐漸增加CPAPCPAP時間

10、時間l當當CPAPCPAP減到減到5cmH5cmH2O O以下，以下，2 2小時以上時提示撤小時以上時提示撤機基本成功機基本成功同步間歇強制通氣（SIMV）l最常用最常用l不限制患者自主呼吸，間斷接受預定潮氣量不限制患者自主呼吸，間斷接受預定潮氣量的呼吸機正壓送氣來強化通氣，使患者兼有的呼吸機正壓送氣來強化通氣，使患者兼有自主呼吸和機械通氣成分自主呼吸和機械通氣成分l逐漸減少逐漸減少IMVIMV頻率，達頻率，達5-105-10次次/ /分，維持分，維持2 2小小時平穩可撤機時平穩可撤機l新生兒和小嬰兒呼吸快，新生兒和小嬰兒呼吸快，SIMV SIMV 時同步效果時同步效果差，若脫機過程長，易造成

11、呼吸肌疲勞，撤差，若脫機過程長，易造成呼吸肌疲勞，撤機失敗機失敗撤機的注意事項撤機的注意事項l上午上午l合適體位減小腹腔臟器對膈肌壓迫合適體位減小腹腔臟器對膈肌壓迫l醫生在場觀察、評價、處理醫生在場觀察、評價、處理l出現以下情況應暫停：出現以下情況應暫停：HRHR增快增快2020次次/ /分以上分以上或心律失常；收縮壓升高或下降或心律失常；收縮壓升高或下降20mmHg20mmHg以上；以上；RRRR增快增快1010次以上，伴呼吸困難、費力；血次以上，伴呼吸困難、費力；血氣惡化；患者表情痛苦，意識狀態下降，大氣惡化；患者表情痛苦，意識狀態下降，大汗汗l有創與無創通氣序貫治療有創與無創通氣序貫治療

12、 鎮靜對撤機的影響鎮靜對撤機的影響l在持續注射鎮靜劑的過程中有目的間斷停藥，在持續注射鎮靜劑的過程中有目的間斷停藥，使患者神志恢復并判斷能否撤機，在一定程度使患者神志恢復并判斷能否撤機，在一定程度上使撤機更及時上使撤機更及時l選擇蘇醒快的藥物可能會使撤機更及時選擇蘇醒快的藥物可能會使撤機更及時l咪唑安定是目前兒科臨床常用的鎮靜劑咪唑安定是目前兒科臨床常用的鎮靜劑ICU人員的組成及醫療支持強度人員的組成及醫療支持強度l高質量高質量ICUICU人員組成可降低患者住人員組成可降低患者住ICUICU時間及住時間及住院病死率。由此推知，在高質量人員組成的院病死率。由此推知，在高質量人員組成的ICUICU

13、中撤機可能更及時中撤機可能更及時l護理質量也會對撤機產生一定影響，提高護理護理質量也會對撤機產生一定影響，提高護理質量可能使機械通氣時間縮短質量可能使機械通氣時間縮短氣管插管的拔除氣管插管的拔除l脫離呼吸機并不等于具備拔管條件脫離呼吸機并不等于具備拔管條件l氣管內導管還有保持氣道通暢，防止誤吸和清氣管內導管還有保持氣道通暢，防止誤吸和清除氣道分泌物的作用除氣道分泌物的作用l拔管前應確認：拔管前應確認：咳嗽、吞咽反射正?？人浴⑼萄史瓷湔０喂芮凹爸蟀喂芮凹爸? 2小時禁食小時禁食拔管前拔管前1-21-2小時注射地塞米松小時注射地塞米松0.5mg/kg0.5mg/kg長期氣管切開者先做纖維喉鏡

14、長期氣管切開者先做纖維喉鏡拔管前的判斷（一）拔管前的判斷（一）l喉部梗阻是否解除喉部梗阻是否解除l自主呼吸是否有力自主呼吸是否有力l上呼吸道的氣管保護機制是否已經恢復上呼吸道的氣管保護機制是否已經恢復l氣管內吸痰是否不再必要氣管內吸痰是否不再必要拔管前的判斷（二）拔管前的判斷（二）l若插管的原因是喉部梗阻：若插管的原因是喉部梗阻： 拔管前的判斷更大程度只是臨床經驗，必須作好再插管的準備拔管前的判斷（三）拔管前的判斷（三）l若因咽、喉及氣管的保護性反射障礙：若因咽、喉及氣管的保護性反射障礙： 重點判斷反射的恢復。因咽部反射最先重點判斷反射的恢復。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢復，常將受到抑制

15、而最后得到恢復，常將吞咽動作吞咽動作所代所代表的咽部反射作為整個保護機制恢復的指標。表的咽部反射作為整個保護機制恢復的指標。拔管前的準備拔管前的準備l所有氣管插管的器械所有氣管插管的器械l清除氣道和口鼻腔分泌物，吸引從氣管內開始清除氣道和口鼻腔分泌物，吸引從氣管內開始l適當給高氧適當給高氧l排空氣囊內氣體排空氣囊內氣體拔管注意拔管注意l導管的抽出須輕柔而快速導管的抽出須輕柔而快速l在聲門最大開放時抽出導管在聲門最大開放時抽出導管 將復蘇器接在導管上，在進入肺內氣流量將復蘇器接在導管上，在進入肺內氣流量最大時抽出最大時抽出 令病人咳嗽，氣流噴出時順勢抽出令病人咳嗽，氣流噴出時順勢抽出拔管后注意拔

16、管后注意l給氧：給氧：l觀察有無氣道梗阻、缺氧觀察有無氣道梗阻、缺氧l氣霧吸入：消腫、除痰氣霧吸入：消腫、除痰拔管后并發癥拔管后并發癥喉痙攣（喉痙攣（laryngospasm)laryngospasm)l因聲帶受刺激引起因聲帶受刺激引起l喘鳴和吸氣困難是典型表現喘鳴和吸氣困難是典型表現l短暫性發作短暫性發作l嬰幼兒多見嬰幼兒多見咽、喉部上皮損傷l因導管留置引起因導管留置引起l損傷輕損傷輕l咽喉疼、聲音嘶啞咽喉疼、聲音嘶啞l2-32-3天好轉天好轉l氣霧吸入有利氣霧吸入有利喉水腫l與插管、導管留置時損傷，導管過粗，護理不與插管、導管留置時損傷，導管過粗，護理不當，拔管后壓力解除，水腫更明顯有關當

17、，拔管后壓力解除，水腫更明顯有關l分聲門上和聲門下水腫，嬰幼兒聲門下水腫多，分聲門上和聲門下水腫，嬰幼兒聲門下水腫多，后果嚴重后果嚴重聲帶潰瘍(Vocal cord ulceration)l 氣管插管留置時各種機械原因損傷所致氣管插管留置時各種機械原因損傷所致l若拔管后聲嘶持續一周以上，應考慮若拔管后聲嘶持續一周以上，應考慮l若持續時間更長，意味著潰瘍愈合后聲帶肉芽若持續時間更長，意味著潰瘍愈合后聲帶肉芽腫或息肉形成腫或息肉形成l表現為：聲嘶、喘鳴、吞咽困難等表現為：聲嘶、喘鳴、吞咽困難等喉纖維網形成（Laryngotracheal web)l在聲門或聲門下水平，因黏膜或黏膜下組織壞在聲門或聲

18、門下水平，因黏膜或黏膜下組織壞死后繼發的纖維性變死后繼發的纖維性變l形成喉部橫切面上的纖維網或支離的纖維膜而形成喉部橫切面上的纖維網或支離的纖維膜而部分或完全阻塞氣道部分或完全阻塞氣道l常在拔管后幾天甚至數月后才形成常在拔管后幾天甚至數月后才形成l表現：吸氣性喘鳴，甚至完全氣道阻塞表現：吸氣性喘鳴，甚至完全氣道阻塞l若纖維膜菲薄易破，可氣管內復壓吸引清除，若纖維膜菲薄易破，可氣管內復壓吸引清除，否則，五官科用喉鏡專門處理否則，五官科用喉鏡專門處理聲帶麻痹（vocal card paralysis)l單側或雙側，常見單側或雙側，常見l表現：吸氣性喘鳴，局部應用腎上腺素無效表現：吸氣性喘鳴，局部應

19、用腎上腺素無效l氣道梗阻常在氣道梗阻常在2424小時內緩解，小時內緩解，l聲帶活動多在數日內完全恢復聲帶活動多在數日內完全恢復l若梗阻不能緩解，須氣管切開若梗阻不能緩解，須氣管切開撤機和拔管失敗的常見原因撤機和拔管失敗的常見原因l氣道分泌物潴留氣道分泌物潴留l呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞基礎疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復基礎疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復心輸出量降低心輸出量降低低氧血癥等低氧血癥等l上氣道阻塞（喉梗阻）上氣道阻塞（喉梗阻）l有明顯的酸堿失衡，如代謝病有明顯的酸堿失衡，如代謝病l呼吸中樞興奮性降低：鎮靜劑、高濃度吸氧呼吸中樞興奮性降低：鎮靜劑、高濃度吸氧l拔管后發生新的疾病和

20、病情改變拔管后發生新的疾病和病情改變呼吸機應用進展呼吸機應用進展氦氧治療氦氧治療 l氦氣是惰性氣體，密度低，所以更容易保持層流，減少湍流，可有效降低氣道阻力，使病人呼吸更加輕松l氦氣選項可以應用于各種年齡段的病人，可以在無創與有創通氣的不同呼吸模式使用呼吸機應用進展呼吸機應用進展氦氧治療氦氧治療適應癥：適應癥：上氣道阻塞，下氣道阻塞上氣道阻塞，下氣道阻塞臨床好處：臨床好處：l減輕呼吸困難：減輕呼吸困難：特定的流速下，氦氧混合特定的流速下，氦氧混合氣形成的跨肺壓將低于空氣或空氧混合氣。氣形成的跨肺壓將低于空氣或空氧混合氣。氦氣濃度越高，氣道壓越低。氦氣濃度越高，氣道壓越低。l改善改善CO2排除和氣體交換排除和氣體交換:吸入氦氧混合吸入氦氧混合氣，氣，CO2的彌散將增加的彌散將增加4-5倍倍呼吸機應用進展呼吸機應用進展NAVA l工作原理：工作原理： 通過捕捉膈通過捕捉膈肌電活動肌電活動EdiEdi（Electrical of Elec