1、1 事故調(diào)查是企業(yè)安全文化的重要組成部分，其根本目的是通過確定造成事故的關(guān)鍵因素，制訂有效的預(yù)防事故再次發(fā)生的措施，從而達(dá)到事故分享。許多根本原因來自于我們的運(yùn)作系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現(xiàn)。前言2why-tree 法簡介 why-tree 事故分析法是確定事故關(guān)鍵因素的重要分析方法之一，其程序如下：首先通過事故發(fā)生的表象觀察，然后查找引起事故的直接原因，查找的范圍包括：物理因素、人的因素和運(yùn)作系統(tǒng)的因素，通過連續(xù)重復(fù)問為什么？列出相關(guān)因素，并最終找到根本原因。 3 2006年初塔里木油田發(fā)生了一起許多偶然因素集中出現(xiàn)、概率非常低（塔里木油田十幾年未發(fā)生過）的惡性事故。即：塔中823井下鉆關(guān)井時(shí)，閘板

2、總成將同尺寸的鉆具擠變形；同時(shí)操作人員違章操作上提鉆具，導(dǎo)致鉆具斷落井內(nèi)，造成該井報(bào)廢，給國家造成巨大的損失。今天，用why-tree 法分析塔中823井這一事故發(fā)生的關(guān)鍵因素，與各位共同分享，避免類似事故再次發(fā)生。4論文內(nèi)容51、最初的反應(yīng)和報(bào)告2、現(xiàn)場調(diào)查確認(rèn)事故發(fā)生經(jīng)過3、確認(rèn)引起事故的關(guān)鍵因素4、井隊(duì)管理和井控裝備自身及安裝需要增加的環(huán)節(jié)5、整改措施6、跟蹤 塔中823井2005年12月30日井噴搶險(xiǎn)壓井成功后，進(jìn)行下步作業(yè)，起出井下試油管柱，下橋塞封井，并成立了由鉆井、試油井控和泥漿等五人組成的現(xiàn)場工作小組。 1、最初的反應(yīng)和報(bào)告6圖1 井口裝備示意圖1月10日9:30開始下7機(jī)橋管

3、柱,20:10現(xiàn)場工作小組召集井上相關(guān)技術(shù)、管理人員安排完下步工作，準(zhǔn)備撤離井場回塔中基地，得知鉆具提斷落井。于是，現(xiàn)場工作小組的成員都下車轉(zhuǎn)入事故現(xiàn)場調(diào)查工作，征得主管領(lǐng)導(dǎo)同意后，現(xiàn)場工作小組立刻轉(zhuǎn)變?yōu)槭鹿收{(diào)查小組。現(xiàn)場井口裝備示意圖。 由于調(diào)查人員處于事故現(xiàn)場，其事實(shí)很快得到確認(rèn)：2006年1月10日20:00下機(jī)橋作業(yè)至井深1442.97米。當(dāng)時(shí)甲乙方領(lǐng)導(dǎo)均在監(jiān)督房開生產(chǎn)會(huì)，為防止封井器結(jié)冰難以開關(guān)，甲方要求活動(dòng)半封閘板。會(huì)后，井隊(duì)工程師上鉆臺(tái)通知正在操作剎把的副司鉆停止下機(jī)橋作業(yè)，然后該井隊(duì)工程師到遠(yuǎn)控房關(guān)閉半封閘板。關(guān)閉半封后，該井隊(duì)工程師與勘探公司技術(shù)科主管井控的副科長、平臺(tái)副經(jīng)理

4、在鉆臺(tái)下觀察半封閘板的關(guān)閉情況。為進(jìn)一步確認(rèn)閘板是否關(guān)到位，公司技術(shù)科副科長派井隊(duì)工程師拿手電筒到井口觀察。正當(dāng)他拿了手電筒上到鉆臺(tái)上時(shí)，只聽到一聲響，鉆具離開吊卡，向上彈起30多公分，證實(shí)鉆具已經(jīng)被提斷了。經(jīng)確認(rèn)，是司鉆在防噴器未打開的情況下未經(jīng)工程師同意就擅自指揮副司鉆上提鉆具致使鉆具被提斷，落魚長：1439.91m 。2、現(xiàn)場調(diào)查確認(rèn)事故發(fā)生經(jīng)過83、確認(rèn)現(xiàn)場事故引起的關(guān)鍵因素 1）why tree法事故關(guān)鍵因素分析圖9小鉆具，大通徑防噴器小鉆具，大通徑防噴器閘板設(shè)計(jì)缺陷閘板設(shè)計(jì)缺陷廠家原因廠家原因未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)井控機(jī)構(gòu)未對新型井控機(jī)構(gòu)未對新型號產(chǎn)品做試驗(yàn)、檢號產(chǎn)品做試驗(yàn)、檢測測按

5、設(shè)計(jì)執(zhí)行按設(shè)計(jì)執(zhí)行硫化氫氫脆硫化氫氫脆閘板總成夾扁鉆具閘板總成夾扁鉆具鉆具疲勞損傷鉆具疲勞損傷斷口扁、成半弧狀斷口扁、成半弧狀關(guān)防噴器后上提鉆具關(guān)防噴器后上提鉆具斷鉆具事故斷鉆具事故規(guī)定流于形式規(guī)定流于形式未出現(xiàn)類似事故未出現(xiàn)類似事故缺少相關(guān)規(guī)缺少相關(guān)規(guī)定，亂指揮定，亂指揮未嚴(yán)格要求，未嚴(yán)格要求，人員技能差人員技能差技術(shù)、操作人員未技術(shù)、操作人員未配合好，管理混亂配合好，管理混亂未執(zhí)行塔里未執(zhí)行塔里木關(guān)井程序木關(guān)井程序未執(zhí)行規(guī)定未執(zhí)行規(guī)定輕視標(biāo)準(zhǔn)輕視標(biāo)準(zhǔn)未裝防提未裝防提裝置裝置井口不正井口不正未校正未校正未規(guī)定未規(guī)定有規(guī)定，未有規(guī)定，未執(zhí)行規(guī)定執(zhí)行規(guī)定2）事故關(guān)鍵因素分析 操作方面的原因（上圖

6、右邊分支） 10 井隊(duì)司鉆在未接到任何指令的情況下擅自指揮，在關(guān)閉半封閘板防噴器的情況下上提鉆具，導(dǎo)致3 1/2鉆桿斷。 井隊(duì)管理不善，井控意識淡漠，未嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)井操作程序，亂崗操作。當(dāng)時(shí)正處于下鉆階段，應(yīng)由班組按“四七”動(dòng)作操作關(guān)井。而井隊(duì)技術(shù)干部自己實(shí)施關(guān)井，加上與主、副操作人員信號傳遞不明確，造成誤操作。 搶險(xiǎn)完后，井隊(duì)未及時(shí)聯(lián)接防提斷裝置。防提斷裝置的功能是：在關(guān)井狀態(tài)下，司鉆操作的主氣路氣源被切斷，無法上提鉆具，預(yù)防誤操作。 設(shè)計(jì)方面的缺陷：閘板總成導(dǎo)向塊內(nèi)側(cè)有一尖棱凸出、井口安裝不正和井控裝備配套設(shè)計(jì)方面的原因（防噴器通徑與鉆具尺寸相差太大），這三方面的原因共同作用導(dǎo)致鉆具被擠扁。

7、 設(shè)備方面的原因（上圖左邊分支） 根據(jù)斷口形貌證據(jù)判斷根據(jù)斷口形貌證據(jù)判斷 斷鉆具后，通過對上半部斷口形貌的分析，認(rèn)為關(guān)閉半封閘板時(shí)，3 1/2鉆桿先被擠扁，然后上提被拉斷。3）觀察現(xiàn)象及證據(jù)推斷）觀察現(xiàn)象及證據(jù)推斷 12現(xiàn)場重復(fù)試驗(yàn)證據(jù)：現(xiàn)場重復(fù)試驗(yàn)證據(jù)： 根據(jù)鉆具斷口位置和斷口形貌根據(jù)鉆具斷口位置和斷口形貌特征，為了檢驗(yàn)閘板防噴器，井特征，為了檢驗(yàn)閘板防噴器，井隊(duì)重新下入一根隊(duì)重新下入一根3 1/2短鉆桿進(jìn)短鉆桿進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果行試驗(yàn)，結(jié)果3 1/2短鉆桿又被短鉆桿又被擠扁，鉆桿已經(jīng)被嚴(yán)重?cái)D扁變形擠扁，鉆桿已經(jīng)被嚴(yán)重?cái)D扁變形破裂，裂口長破裂，裂口長116mm, 鉆具兩邊鉆具兩邊各被擠出一個(gè)缺

8、各被擠出一個(gè)缺20mm14mm。 現(xiàn)場擠扁模擬證據(jù) 通過將可疑通過將可疑3 1/23 1/2閘板總成換下后，將被夾扁的鉆桿與之相擬合，閘板總成換下后，將被夾扁的鉆桿與之相擬合，證實(shí)壓痕與導(dǎo)向塊證實(shí)壓痕與導(dǎo)向塊 的形狀相吻合。的形狀相吻合。井控欠平衡中心試驗(yàn)架試驗(yàn)證據(jù)井控欠平衡中心試驗(yàn)架試驗(yàn)證據(jù) 2月13日，井控欠平衡中心車間按照現(xiàn)場的工況重新進(jìn)行了試驗(yàn)，把3 1/2鉆桿人為推到緊貼防噴器內(nèi)壁，防噴器控制油壓由1.5Mpa逐漸上升到10Mpa,在閘板導(dǎo)向塊的作用下,鉆具向中心靠攏,但是,鉆具在沒有完全居中的情況下,半封閘板就實(shí)行了關(guān)閉,導(dǎo)致鉆具被夾扁。14導(dǎo)向塊設(shè)計(jì)理論分析證據(jù)導(dǎo)向塊設(shè)計(jì)理論分析

9、證據(jù) 按照閘板總成導(dǎo)向塊設(shè)計(jì)原理，正常情況下鉆具會(huì)在導(dǎo)向塊的作用下自動(dòng)居中到閘板總成中心。通過與正規(guī)閘板總成做對比，發(fā)現(xiàn)該井所安裝的閘板總成導(dǎo)向塊內(nèi)側(cè)有一尖棱凸出，在鉆具本體推向?qū)驂K尖棱凸起的外側(cè)時(shí)，導(dǎo)致3 1/2鉆具不僅不能順利居中，反而將其推向外側(cè)通徑壁，并將其夾扁。 事故的關(guān)鍵因素小結(jié)事故的關(guān)鍵因素小結(jié)通過上述斷口位置、形貌到現(xiàn)場和車間模擬試驗(yàn)和理論分析的六個(gè)證據(jù)斷定，閘板導(dǎo)向塊設(shè)計(jì)方面的缺陷是擠扁鉆具的最根本原因；井隊(duì)違章操作，不按關(guān)井程序操作、亂崗操作，又缺少信息溝通，是提斷鉆具的直接原因；未安裝防提斷裝置是提斷鉆具的另一個(gè)直接原因；由于井口與轉(zhuǎn)盤偏差太大，是鉆具處于導(dǎo)向塊突起外側(cè)

10、而失去了導(dǎo)向作用，是鉆具被夾扁的次要原因。防噴器通徑過大是鉆具被夾扁的次要原因。16 無論是操作方面的原因，還是設(shè)備方面的原因，從無論是操作方面的原因，還是設(shè)備方面的原因，從why why treetree法事故關(guān)鍵因素分析圖上可以看到，造成這次斷鉆具法事故關(guān)鍵因素分析圖上可以看到，造成這次斷鉆具事故的原因，最終都可以歸結(jié)為兩個(gè)方面：沒有相關(guān)規(guī)定事故的原因，最終都可以歸結(jié)為兩個(gè)方面：沒有相關(guān)規(guī)定和有規(guī)定未執(zhí)行和有規(guī)定未執(zhí)行都屬于運(yùn)作管理系統(tǒng)和人員兩方面的都屬于運(yùn)作管理系統(tǒng)和人員兩方面的問題問題。 技術(shù)、管理與操作人員應(yīng)加強(qiáng)溝通的方式、方法，避免誤操作。技術(shù)、管理與操作人員應(yīng)加強(qiáng)溝通的方式、方法

11、，避免誤操作。 井控裝備管理和服務(wù)單位對于新型號的裝備要進(jìn)行全面試驗(yàn)，消井控裝備管理和服務(wù)單位對于新型號的裝備要進(jìn)行全面試驗(yàn)，消除可能存在的隱患之后方可送井。除可能存在的隱患之后方可送井。 對生產(chǎn)廠家實(shí)行責(zé)任追究制度，以督促其生產(chǎn)無缺陷產(chǎn)品對生產(chǎn)廠家實(shí)行責(zé)任追究制度，以督促其生產(chǎn)無缺陷產(chǎn)品。4、井隊(duì)管理和井控裝備自身及安裝需要增加的環(huán)節(jié)18 事故的關(guān)鍵因素查明之后，立即將事故原因分析報(bào)告提交油田公司技術(shù)辦公室，油田公司鉆井技術(shù)辦公室立即下發(fā)通知，要求井控欠平衡中心馬上停用該型號的閘板總成； 在當(dāng)月的井控例會(huì)上通報(bào)了這起事故發(fā)生的原因，讓全塔里木油田公司所屬的作業(yè)隊(duì)伍對該類事故存在的問題進(jìn)行“消

12、項(xiàng)”； 井控欠平衡中心對有缺陷的閘板總成進(jìn)行了改進(jìn)，將閘板總成導(dǎo)向塊加長，將閘板總成導(dǎo)向塊內(nèi)側(cè)尖棱凸出去掉。經(jīng)過改進(jìn)后的閘板總成經(jīng)車間反復(fù)試驗(yàn)，滿足了不同尺寸管柱在各種通徑防噴器使用中的關(guān)井作業(yè)程序，消除了存在的隱患。5、 整改措施 井隊(duì)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求及時(shí)校正井口；井隊(duì)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求及時(shí)校正井口； 按井控裝備的配備標(biāo)準(zhǔn)安裝防提斷裝置按井控裝備的配備標(biāo)準(zhǔn)安裝防提斷裝置。 在防噴器通徑較大而鉆具較小的情況下，特別是在井口偏心較大的在防噴器通徑較大而鉆具較小的情況下，特別是在井口偏心較大的情況下，應(yīng)先關(guān)環(huán)形防噴器，鉆具對中后再關(guān)半封防噴器；情況下，應(yīng)先關(guān)環(huán)形防噴器，鉆具對中后再關(guān)半封防噴器； 甲方應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，對甲方應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，對”三高三高”井進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，防患于未然。井進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，防患于未然。 通過以上分析可以看出：通過以上分析可以看出： 物理原因通常可以通過觀察發(fā)現(xiàn)，人的原因通常由于失誤和背離物理原因通常可以通過觀察發(fā)現(xiàn)，人的原因通常由于失誤和背離操作標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致，系統(tǒng)的