1、安全管理人員必備的常用安全檢查和安全記錄word表格1. 現場安全標志牌統計表2. 特種作業人員持證上崗記錄表3. 安全工作會議記錄表4. 班前班后會記錄表5. 安全隱患整改反饋報告單6. 外來施工（作業）人員安全告知書7. 安全日記8. 安全責任目標考核記錄表9. 臨時用電許可證10. 安全防護用品使用登記表11. 絕緣電阻測試記錄表12. 接地電阻測試記錄表13. 燃氣安全隱患自查表 14. 油類安全隱患檢查表15. 變壓器室、配電室專項檢查表16. 防暑降溫工作檢查表17. 項目建設施工安全檢查表18. 有限空間作業情況自查表19. 固定壓力容器安全檢查表20. 壓力容器（氣瓶）安全檢查

2、表21. 特種設備（起重機）安全檢查表22. 廠內機動車輛安全檢查表23. 安全檢查巡查記錄表24. 高處作業審批表25. 有限空間作業審批表26. 動火作業審批表二級動火工作票 單位： 編號： 動火工作負責人動火區域及設備名稱動火工作內容及風險識別（必要時可附頁）：動火方式（可填寫焊接、切割、打磨、電鉆、使用噴燈等）：序號安全措施確認人1動火點周圍易燃物已清除。2動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。3電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或利用其他設備搭接。4乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m。5現場配備足夠的消防

3、器材。（ ）6高處作業已采取防火花飛濺措施。7其他安全措施：申請動火時間：自 年 月 日 時 分至 日 時 分1、應配備的消防設施和采取的消防、安全措施已符合要求。動火工作負責人簽名： 現場消防監護人簽名： 動火單位負責人簽名：動火工作票簽發人簽名： 簽發日期： 年 月 日 時 分動火工作終結：動火工作于 年 月 日 時 分結束，材料、工具已清理完畢，現場確無殘留火種，參與現場動火工作的有關人員已全部撤離，動火工作已結束。動火工作負責人簽名： 現場消防監護人簽名： 動火單位負責人簽名： 現場安全標志牌一覽表單位： 序號安 全 標 志 牌 名 稱數量掛 設 位 置備 注1234567891011

4、1213141516171819202122232425負責人： 填表人： 填表時間：20 年 月 日特種作業人員持證上崗花名冊單位： 序號姓 名性別出 生年 月工 種發 證單 位證 件號 碼發 證日 期復 審日 期備注15161718192021222324注：應附操作證書復印件。負責人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日 安全生產工作會議記錄表會議時間：20 年 月 日 會議地點： 主持人： 會議對象： 會議主題： 記錄人： 與會人員簽名會議紀要班組班前安全活動記錄表班組名稱參加人數作業地點工作內容安全措施及注意事項班組長簽字記錄人活動日期 班組名稱參加人數作業部位工作內容安全措施及注

5、意事項班組長簽字記錄人活動日期安全隱患整改反饋報告單 ：你單位簽發的第 號安全隱患整改通知書中提出的隱患和問題，我們按照規范、規定要求進行了整改，現將整改情況報告如下：報告單位：負責人： 20 年 月 日復查情況： 復 查 人： 復查單位（蓋章）： 20 年 月 日本報告單應在規定時間內反饋給檢查單位，經檢查單位派人復查認定隱患已消除后方為結束。注：本報告單一式2份，報告單位、復查單位各1份。外來施工（作業）人員安全告知書編號： 施工（作業）項目名稱施工（作業）內容施工（作業）地點現場監護管理單位施工（作業）時間從20 年 月 日 時 分 至 20 年 月 日 時 分施工（作業）安全注意事項1

6、、 作業開始前辦理相關的安全作業票證，在動力車間作業必須辦理工作票；并嚴格落實各項安全措施。2、 必須按崗位、公司要求，穿戴必要的個體防護用品。3、 施工所需物品、工具的安全性能必須符合國家的相關規定和現場要求。4、 必須遵守公司、車間（作業現場）的各項安全生產管理制度（車間告知），并服從監護管理人員的管理。5、 作業人員在每日（次）進入作業現場時，應通知作業現場所屬車間指定的監護管理人員，并告知本日（次）作業內容經允許后方可進入；在退出作業現場時也應通知指定的監護管理人員。6、 作業時不準私接電線及私自動用崗位上（附近）的閥門、儀表等物品、工具和設備設施。7、 作業時如有交叉作業或如影響生產

7、系統（設施設備）的正常運行，要事先通知所屬單位指定的監護管理人員，并按相應安排執行。8、出現險情或事故時，作業人員要按照監護人的指令及時救援或撤離。9、作業結束要及時離開崗位，不允許在崗位逗留，人走場凈。11、作業人員和車輛進出廠區應遵守公司保衛部相關規定；未經允許非生產車輛（包括自行車和電動車、手推車等人力運輸車、機動車）嚴禁進入生產作業現場；嚴禁機動車在廠區主干道和生產道路上隨意停放。12、公司范圍內的廠房、油庫、倉庫、供配電設施、鋁板帶和丹發廠區內禁止吸煙，未辦理動火作業票禁止私自動火作業。其他安全注意事項：施工（作業）現場存在的危險因素（由現場所屬單位填寫）防范措施及事故應急措施（要點

8、）（由現場所屬單位填寫）施工（作業）項目安排部門、經辦人簽字20 年 月 日施工（作業）現場所屬單位負責人和監護管理人員簽字 20 年 月 日外來施工（作業）負責人和作業人員接受告知后簽字 年 月 日注：本表一式3份（可復印），項目管理單位、現場所屬單位、外來施工（作業）單位各1份。安 全 日 記 20 年 月 日 星期 氣候： 20 年 月 日 星期 氣候： 20 年 月 日 星期 氣候： 20 年 月 日 星期 氣候： 20 年 月 日 星期 氣候： 20 年 月 日 星期 氣候： 20 年 月 日 星期 氣候： 安全責任目標考核記錄表 考核依據 被考核（單位、班組）考核日期責任目標執行情

9、況存在問題考核意見考核單位： 考核負責人： 20 年 月 日分管領導意見：考核內容欄：填寫對安全生產目標與指標分解的實施計劃、考核辦法、管理制度等文件名稱。臨時用電許可證用電地點所屬管理單位： 編號： 臨時用電單位臨時用電用途用電地點電源接入點工作電壓電工姓名用電時間 年 月 日 時 至 年 月 日 時臨時用電單位填寫生產單位指派專業電工檢查確認用電設備清單：設備名稱 負荷（KW）負荷合計申請用電前檢查項目： 符合“Ö” 不符合“×”引接點確認 上鎖點確認電纜規格及走向 接地漏電保護 人員持證防爆 線路架空線路標志 穿越保護配電盤、箱開關 一機一閘負荷確認 臨時用電組織設計

10、其它： 設備完整性檢查表： 符合“Ö” 不符合“×”電源接線狀態 焊接設備電纜及設備外觀 手持電動工具電氣絕緣狀況 臨時照明設備防護罩測量檢查臨時用電設備電源插頭設備外殼絕緣1M其它： 安全注意事項（專業電工）：本人在工作開始前,組織進行了臨時用電設計，并對用電設備也進行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實。申請人簽字：年 月 日本人在工作開始前,已經對照上述檢查清單進行了檢查，符合臨時用電相關標準，我對本次檢查的結果負責。專業電工簽字：年 月 日本人已同申請單位(人員)討論了該工作及安全計劃, 并對人員和設備進行了檢查, 我對本工作及工作人員的安全負責。批準人簽字：年 月

11、 日許可證關閉已經按照臨時用電組織設計中的拆除方案安全地拆除所有臨時用電線路和設備，許可證可以關閉。申請人：日期： 時間現場負責人：日期： 時間：許可證取消因以下原因，此許可證取消：取消人： 部門：年 月 日 時現場安全防護用品使用登記表單位： 產品名稱規格型號數量生產廠家進入時間合格證備注注：1、安全防護用品包括：安全網、安全帶、漏電保護器、電氣安全防護用品等公用安全防護用品；2、附產品合格證原件或復印件。單位負責人： 填表人： 填表日期：20 年 月 日絕緣電阻測試記錄表 測試地點 用電設備編 號 用電設備型 號 測試儀器名 稱 測試儀器型 號 測試日期20 年 月 日測 試 人 監 測

12、人 測 試 回 路規定阻值（）實測阻值（）測 試 結 論備 注三相用電設備L1與L2L2與L3L3與L1L1與外殼L2與外殼L3與外殼單相用電設備導電體與外殼金屬部 份注：1、此表為一臺用電設備使用一張，作為其測試記錄；2、按設備產品使用說明書和有關規范的要求定期對其絕緣電阻進行測試；3、測試人為電工，監測人可以是技術員、安全員等管理人員。接地電阻測試記錄表測試部位測試儀器名稱測試儀器型號測試人監測人接 地類別及要求接地類別及標準阻值編號接地位置或設備名稱實測阻值（）季節系數測試結果測試日期備 注工作接地4重復接地10保護接地4注：1、測試結果=實測阻值×季節系數；2、接地電阻應定期

13、（至少每季一次）進行測試；3、測試人為電工，測試人為電工，監測人可以是技術員、安全員等管理人員。燃氣安全隱患自查表類別序號檢查項目自檢自查情況管理責任1是否建立和落實安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容2是否設置安全管理機構3是否配備安全管理人員4是否做了危險源辨識、安全隱患排查及整改工作，是否有相關記錄證明材料管理制度1安全管理制度是否符合國家安全標準，是否定期進行修訂、完善；安全操作制度是否符合國家安全要求，是否進行補充、完善。2是否制定安全生產管理制度3從業人員是否接受安全培訓，并保留相關的學習資料風險管控1燃氣存儲場所是否安裝視頻監控系統、圍墻是否安裝鐵絲網2

14、安全警示標志是否齊全、清晰、完整3自助加油機、油罐存儲區域是否設置防靜電和防人為破壞相關制度、措施4是否建立24小時值班、巡查制度5管線是否定期進行檢查、維護，是否有相關的檢查記錄材料6管道是否按照規范要求開展定期檢測和全面檢測應急管理1應急報警通訊是否有保障，是否有火災的應急措施2是否編制現場處置方案3定期開展應急救援培訓和演練，并進行記錄安全責任人： 安全檢查人員： 檢查日期：油品安全隱患專項自查表類別序號檢查項目自檢自查情況管理責任1是否建立和落實安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容2是否設置安全管理機構3是否配備安全生產管理人員管理制度1是否制定安全生產管理制

15、度2有健全的安全管理制度，并定期進行修訂更新3從業人員是否存在相關的安全技能培訓，并保留相關培訓資料4建立成品油進、存和出入庫管理制度風險管控1油品有固定存放點，設置專用存儲室，至少應劃定區域并設置區域護欄或劃線，并張貼標志；不得在其他地方存放。2儲油罐、加油機和油氣管線是否完好無損3輸送油品的管線是否專管專用4油品運輸車輛是否符合有關法定機構（或授權單位）資質認證合格，有無違法違規運輸5油罐罐體是否存在泄露、腐蝕現象，生產使用過程中是否存在跑冒滴漏現象6油罐罐體、膠質輸油管是否有可靠的防雷接地，防靜電接地7油罐上的液位計、呼吸閥是否齊全可靠，動作靈敏8自助加油機、油罐存儲區域是否設置防靜電和

16、防人為破壞相關制度、措施9油罐存儲、使用場所是否張貼清晰醒目的安全警示標志應急管理1是否編制現場處置方案2定期開展應急救援培訓和演練，并進行記錄安全負責人：安全檢查人員：檢查日期：變壓器室、配電室專項檢查表 檢查日期： 年 月 日檢查部位：_檢查項目檢查情況備注窗戶是否設置防止小動物進入的防護網，網孔是否符合要求（不大于8×8mm）。門口是否設置有擋鼠板。(50cm)電纜溝及各類孔洞是否封堵地面是否設置絕緣膠墊室內是否堆放可燃物，衛生情況是否良好。室內是否設置事故應急照明是否配備滅火器材，滅火器材定期檢查，合格有效。接地故障保護系統、電氣線路敷設、導線保護、設備屏護是否符合要求。檢查

17、人員：防暑降溫工作檢查表檢查單位： 檢查日期： 年 月 日 序號檢查項目檢查主要內容檢查結果1防暑降溫是否制定有防暑降溫工作方案、實施計劃或針對性工作措施？2是否有職業衛生培訓計劃或開展了普及高溫防護、中暑急救等職業衛生知識活動？3是否準備了充足、符合衛生標準的防暑降溫清涼飲料及必需藥品？藥品是否發放到班組和個人？過期藥品是否已清理？4高溫作業場所的熱源是否采取了降熱措施或設置降溫通風設備？5防暑降溫設備設施是否進行了檢查和清潔維護，工作狀態是否良好？6是否對高溫作業工作針對性地進行了調整，避免高溫高強度作業？7高溫作業員工是否按規定穿戴勞動防護用品？8是否制定了高溫中暑應急預案，是否開展了中

18、暑應急演練？9飲食衛生員工是否保持1米距離排隊取餐，是否進行不聚集就餐的宣傳和食堂內控制？食堂是否有衛生許可證？食堂工作人員是否有健康證？10食品、原料進貨、驗收是否符合規定？11食品加工或儲存是否生熟分開？12餐具是否嚴格消毒？13食堂內是否定期清掃，保持整潔？14食堂是否有完善的防蠅、滅蠅、滅鼠措施？檢查人員（簽名）：檢查項目檢查情況1.安全機構設立，人員配備，責任制落實，管理制度、操作規程建立和執行，安全投入資金保障等情況。2.建設單位應當組織勘察、設計等單位在施工招標文件中列出危大工程清單，要求施工單位在投標時補充完善危大工程清單并明確相應的安全管理措施。3.安全生產教育培訓。施工單位

19、三類人員教育培訓考核，作業人員、新上崗人員三級安全教育培訓，其它管理人員年度教育培訓落實情況，特種作業人員持證上崗。4、專項施工方案落實。施工單位組織設計中安全技術措施，基坑支護、降水工程、土方石方開挖工程、模板工程、起重吊裝、安裝拆卸、腳手架工程、圍堰工程等危險性較大單項工程施工方案編制、審查、審批、備案和落實情況。實行施工總承包的，專項施工方案應當由施工總承包單位組織編制。危大工程實行分包的，專項施工方案可以由相關專業分包單位組織編制。專項施工方案應當由施工單位技術負責人審核簽字、加蓋單位公章，并由總監理工程師審查簽字、加蓋執業印章后方可實施。5、安全技術交底。施工前、施工過程中、交叉作業

20、，作業環境變化時，施工現場管理人員應當向施工作業人員書面安全技術交底，交底內容具有針對性和可操作性，并由雙方和項目專職安全生產管理人員共同簽字確認。6、現場安全管理。施工區域危險性辨識和管控，坑洞周邊臨邊防護和安全警示標識。施工單位應當在施工現場顯著位置公告危大工程名稱、施工時間和具體責任人，并在危險區域設置安全警示標志。 項目專職安全生產管理人員應當對專項施工方案實施情況進行現場監督，對于臨時用電、高處作業按規定審批，符合安全要求，對未按照專項施工方案施工的，應當要求立即整改，并及時報告項目負責人，項目負責人應當及時組織限期整改。7.應急管理。安全生產事故應急取預案、現場處置方案建立情況，應

21、急救援組織人員、設備，定期演練情況。8、建設單位、監理單位履職情況。建設單位手續辦理、安措費用情況，監理單位應當結合危大工程專項施工方案編制監理實施細則，并對危大工程施工實施專項巡視檢查。檢查人員(簽名)：項目建設施工安全檢查表有限空間作業情況自查表檢查單位： 檢查日期： 年 月 日檢查項目檢查情況 備注是否建立有限空間作業管理臺賬是否對有限空間作業危險因素進行辨識、提出防范措施是否對有限空間作業制定作業方案，方案經審批。嚴格執行“先通風、再檢測、后作業”的程序，防止擅自進入及盲目施救。有限空間作業場所是否設置安全警示標志是否對有限空間的現場負責人、監護人員、作業人員和應急救援人員進行安全培訓

22、。是否根據有限空間存在危險有害因素的種類和危害程度，為作業人員提供符合國家標準或者行業標準規定的勞動防護用品。是否根據本單位有限空間作業的特點制定應急預案，并定期進行演練。將有限空間作業發包給其他單位實施的，應當發包給具備國家規定資質或者安全生產條件的承包方，并與承包方簽訂專門的安全生產管理協議或者在承包合同中明確各自的安全生產職責。檢查人員（簽名）：特種設備（固定壓力容器）安全檢查表檢查部位： 檢查時間：20 年 月 日 項目考核指標符合性(或×)備注管理臺帳有定期巡回檢查記錄。容器及外部連接件1、表面無油垢、浮灰，設備周邊無油垢。2、與外部管道連接處不得有松動、錯位現象。3、容器

23、本體、管道等處無泄漏。 安全附件1、直讀式的液位計其液位應當顯示清楚，便于觀察，且最高、最低液位有明顯的標志；2、壓力表極限刻度值為工作壓力的1.53倍，表盤直徑不小于100mm，;3、壓力表的精度符合規定，經校驗并在有效期內；4、按規定裝設的溫度計，完好、靈敏可靠；緊急處理裝置盛裝易燃有毒介質的儲存設備，其噴淋滅火裝置是否完好，其實際演示運行可靠，其他消防措施完善。被檢查單位人員（簽名）：檢查人員（簽名）：特種設備（壓力容器-氣瓶）安全檢查表檢查部位： 檢查時間：20 年 月 日 項目考核指標符合性(或×)備注氣瓶外觀檢查1、氣瓶必須在檢驗周期內，鋼印標記齊全，其它漆色字樣符合規定

24、；2、氣瓶內、外表面不得有裂紋和重皮。瓶體表面不得有裂紋或重皮等缺陷，不得有嚴重腐蝕或損傷；3、瓶閥應有防護裝置（如氣瓶配帶瓶帽，瓶帽必須有泄氣孔）；4、瓶閥側面接頭的連接機構，能防止可燃氣體與非燃氣體錯裝；5、氣瓶上應配帶兩個防振圈。使 用1、制訂和貫徹管理制度和安全操作規程，并對管理、操作和運輸人員必須定期進行安全技術教育、考核；禁止敲擊，碰撞；2、瓶閥凍結不得用火烘烤；3、氣瓶不得靠近熱源，可燃、助燃性氣體氣瓶與明火距離不小于10m；夏季防止日光曝曬；4、減壓器表面清晰醒目，表計指示靈敏、準確；5、嚴禁使用不合格的減壓器。運 輸1、旋緊瓶帽，輕裝輕卸，嚴禁拋滑或撞擊；2、氣瓶裝車應固定，

25、橫向放置時，氣瓶頭朝向同一方向，裝車高度不得超過車廂高度；3、夏季有遮陽設施，防曝曬。儲 存1、易燃品、油脂和帶有油污的物品，不得與氧氣瓶或強氧化劑同車運輸；2、所裝介質接觸能引燃爆炸的氣瓶，不得同車運輸；3、旋緊瓶帽，放置整齊，留有通道，妥善固定，氣瓶臥放應防止滾動，氣瓶頭部朝同一方向；4、高壓氣瓶堆放，不應超過五層。被檢查單位人員（簽名）：檢查人員（簽名）：特種設備（起重）安全檢查表檢查部位： 時間：20 年 月 日項目考核指標符合性(或×)備注主要受力構件主要受力構件 （主梁、端梁、主端梁連接、支腿、支腿與梁連接處）不得有明顯可見的連接缺陷和腐蝕、變形開裂等現象吊鉤1、新鉤應有

26、出廠合格證，不許用鑄造吊鉤；2、吊鉤固定牢靠，轉動部位應靈活，表面應光潔無裂紋、剝裂等缺陷，有缺陷的不得補焊；3、吊鉤開口度增加量不應超標；4、危險斷面磨損量：按GB10051.2制造的吊鉤，應不大于原高度的 5%；5、按行業沿用標準制造的吊鉤，應不大于原尺寸的 10%。鋼絲繩1、繩端固定應牢靠固定壓板不少于2個。用繩卡連接數量不少于3個。用楔塊連接時，楔塊不應松動移位；2、用合金壓縮法連接時，套筒兩端不得有斷絲，套筒不得有裂紋；3、余留圈數不應少于2圈；4、 斷絲達到GB/T5972起重機 鋼絲繩 保養、維護、檢驗和報廢規定數值時應報廢；5、鋼絲繩直徑減小量(磨損減少量)應不大于公稱直徑的

27、7%；6、鋼絲繩不允許有扭結、壓扁、彎折、籠狀畸變、斷股、波浪形,鋼絲及繩股、繩芯擠出、繩芯損壞或高溫環境作業引起顏色改變等現象。制動器1、吊運熾熱金屬或易燃易爆危險品的起升機構，應裝設兩套制動器，并定期檢查、調整制動器；2、制動輪摩擦面與摩擦片之間應接觸均勻，且不得有影響制動性能的缺陷或油污，啟、閉靈活，制動平穩可靠；制動輪應無裂紋或破損，凸凹不平度不得大于1.5mm；不得有摩擦墊片固定鉚釘引起的劃痕。起身高度限位器起升機構應裝二套起升限位開關，吊運液態金屬的起升機構必須裝有兩套限位開關，兩套開關動作應有先后，并應有不同的結構形式和控制不同的斷路裝置。行程限位開關大小車運行機構應在兩端裝設行

28、程限位開關，碰撞限位開關后，起重機應能在緩沖裝置前停止。緩沖器與端部止擋大小車運行機構或其 軌道端部應設緩沖器和端部止擋，緩沖器性能可靠；端部止擋固定牢靠，兩邊止擋應同時接觸緩沖器。掃軌板和支承架大車運行機構應裝掃軌板和支承架：掃軌板距軌道面不應大于10mm；支承架距軌道面不應大于20mm；合二為一時，不大于10mm。聯鎖開關登上大車平臺的艙口；登上大車平臺的端梁門；司機室外的欄桿門；都應裝設有效的連鎖開關防護罩起重機上外露的有傷人可能的活動零部件均應裝設防護罩。被檢查單位人員（簽名）：檢查人員（簽名）：特種設備（廠內機動車輛）安全檢查表檢查部位： 檢查時間：20 年 月 日 項目考核指標符合性(或×)備注燈光電氣檢驗1、各種車輛燈光的配置應符合設計技術要求。車輛必須設置轉向燈、制動燈；2、車輛應安裝嗽叭，且應靈敏有效；3、車輛安裝的燈具，其燈泡要有保護裝置，安裝要牢靠，不得因車輛震動而松脫、損壞、失去作用或改變光照方向；4、所有燈光開關安裝牢固，開啟、關閉自如，不得因車輛震動而自行開啟或關閉；5、車輛應安裝電源總開關，且靈敏有效。制動系統檢驗1、車輛必須設置行車制動和駐車制動裝置，且功能有效，駐車制動器必須是機械