1、第一章概論第一節(jié) 病理生理學的任務和內容 病理生理學是從機能和代謝的角度探討疾病發(fā)生機理的科學，它闡明疾病發(fā)生發(fā)展和轉歸的規(guī)律，為臨床診斷和治療提供理論基礎。 病理生理學的內容包括概論、基本病理過程及系統(tǒng)病理生理學三部分： 1.概論 講述疾病發(fā)生的普遍規(guī)律，其中包括疾病的概念、病因學、發(fā)病學的一般問題。 2.基本病理過程講述疾病過程中共同的病理生理變化，如缺氧、發(fā)熱、休克、缺血-再灌流損傷、水電解質平衡紊亂等。 3.系統(tǒng)病理生理學講述各系統(tǒng)疾病的共同發(fā)生規(guī)律和主要器官的功能衰竭，如心功能衰竭、肺功能衰竭、腎功能衰竭、肝性腦病、多器官功能衰竭等。 病理生理學是一門與多種學科密切聯(lián)系的綜合性邊緣學

2、科。為了研究患者機體的機能和代謝變化，必須運用有關基礎學科的理論和方法。因此它與生物學、生理學、生物化學、生物物理學、免疫學、分子生物學等有密切聯(lián)系。病理生理學和病理解剖學都以患者機體為研究對象，但前者主要研究疾病過程中機能和代謝變化，后者研究形態(tài)改變，這兩門課程又是緊密聯(lián)系、相輔相成、互相滲透的。病理生理學的知識為臨床醫(yī)學的學習和發(fā)展打下基礎，它在基礎醫(yī)學與內科學、外科學、婦產科學、兒科學等臨床各科間起一個承前啟后的作用，因此病理生理學是一門溝通基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科。臨床實踐一方面檢驗了基礎理論的正確性，又為病理生理學的研究提出新的課題，使病理生理學不斷完善和充實，因此病理生理學與臨

3、床醫(yī)學也是密切聯(lián)系的，成為醫(yī)學教育中一門新興的重要學科，被國家教委列為醫(yī)學教育中的主干課程之一。 病理生理學的研究方法包括實驗研究和臨床觀察。臨床觀察和臨床研究可以獲得人類疾病發(fā)生的第一手資料，它是重要的研究方法。然而由于臨床觀察多數(shù)是一些表面現(xiàn)象，要深入探討疾病的本質常需人為地控制條件，有時需進行創(chuàng)傷性的機能、代謝、及形態(tài)學的檢查，這只有利用動物實驗才能完成。一般先在動物身上復制近似人類疾病的模型，再觀察其動態(tài)的演變過程、發(fā)生機理和機能、代謝改變，并進行實驗治療和預防。然而由于種屬間的差異，動物實驗也必須與臨床觀察相結合才能正確地闡明人類疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律。第二節(jié) 疾病概論 一、健康 健康

4、（health）按世界衛(wèi)生組織的意義，健康不僅是沒有疾病，而且在身體上、心理上、社會上處于完好狀態(tài)。健康和疾病是一個對立的概念，但健康除了指沒有疾病以外，還包括心理上健全的精神狀態(tài)。過去認為不生病就是健康的概念是不夠全面的。 二、疾病 疾病（disease）是由于致病原因作用于機體，使機體內環(huán)境的穩(wěn)定（homeostasis）受到破壞，引起的損害與抗損害斗爭的異常生命過程。在這一過程中，由于機能、代謝和形態(tài)的變化，呈現(xiàn)出各種臨床癥狀和體征；由于機體內外平衡關系破壞，使機體對環(huán)境的適應力和勞動力減弱或喪失。 在這個概念下需要明確以下幾點： 1.任何疾病都是有致病原因的，病因使機體內穩(wěn)狀態(tài)紊亂是疾

5、病發(fā)生的基礎。 2.自穩(wěn)調節(jié)紊亂使機體出現(xiàn)機能、代謝、形態(tài)變化。這些變化導致病人出現(xiàn)主觀癥狀和醫(yī)生檢查到的客觀體征，成為診斷疾病的基礎；這些變化按照對機體的意義分為損害和抗損害兩個方面。消除病因、減輕損害和增加抗損害的能力是疾病防治的基本原則。 三、病理過程 病理過程（pathological process）是指在不同疾病中共同存在的機能、代謝，和形態(tài)變化的過程。如炎癥、發(fā)熱、缺氧、休克等。它們可以見于不同疾病，一個疾病可包含幾種病理過程。因此病理過程本身不是一個疾病，不會獨立存在，而是疾病的組成部分。 四、病理狀態(tài) 病理狀態(tài)（pathological state）指疾病或病理過程結束后遺留

6、的一種狀態(tài)。如皮膚燒傷治療后可導致疤痕形成，它可以在幾年或幾十年無明顯變化。第三節(jié) 病因學總論 一、疾病發(fā)生的原因和條件 疾病的原因又名病因，它是指引起某一疾病必不可少的因素，它決定了疾病的特異性。如流感病毒是流行性感冒的原因，傷寒桿菌是傷寒的原因等。病因的種類很多，一般分為以下幾大類： （一）物理性因素 包括機械力（引起創(chuàng)傷、骨折等）、高溫（引起燒傷、中暑等）、低溫（引起凍傷、全身過冷）、電流（引起電擊傷）、大氣壓變化（引起減壓病、沉箱病）、電離輻射（引起放射病、腫瘤）等。 （二）化學性因素 包括強酸、強堿、化學毒物（有機和無機的）、生物性毒物（動物或植物）等化學因素。進入體內的毒物可因其與

7、某種組織或器官具有親和力，帶來某些器官選擇性的損害。 （三）生物性因素 包括各種病原微生物（病毒、立克次體、細菌、螺旋體等）和寄生蟲（原蟲、蠕蟲等）。它們的致病力取決于侵襲力和毒力，侵襲力是指穿過機體屏障在體內散布，蔓延的能力。毒力是指病原微生物產生內、外毒素的能力。 （四）營養(yǎng)性因素 飲食攝入過多引起肥胖病，營養(yǎng)不足帶來各種營養(yǎng)缺乏癥，如蛋白質、維生素和電解質的缺乏癥等。營養(yǎng)不良使機體抵抗力和代償適應能力降低，又是誘發(fā)疾病的重要條件。 （五）精神性因素 某些異常激烈的情緒變化，如過度喜悅、悲傷、憂郁均可引起內環(huán)境平衡失調而致病。如某些心絞痛的發(fā)作、高血壓病、潰瘍病的發(fā)生與精神因素有關。 （六

8、）遺傳性因素 生殖細胞或受精卵中遺傳物質基因突變或染色體畸變可引起的疾病。基因突變引起分子病（molecular disease）,如血紅蛋白a鏈基因缺陷引起a地中海貧血，我國廣西地區(qū)發(fā)現(xiàn)，a鏈第125位亮氨酸中一個堿基U被換成C，基因活性改變，a鏈合成受抑制，發(fā)生a-地中海貧血。而在廣東地區(qū)，比較常見是b鏈基因缺陷，引起b球蛋白鏈缺乏，稱為b-地中海貧血。染色體載有人類全部基因組，染色體數(shù)目或結構改變稱為畸變，它引起染色體病（chromosome disease），如先天愚型等。 有些個體由于遺傳獲得易患某種疾病的傾向，稱為遺傳素質或遺傳易感性，如高血壓、冠心病、精神分裂癥等。遺傳素質往往是

9、多基因作用結果，通常是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用結果。因此研究遺傳素質對疾病預防有重要意義。 二、疾病發(fā)生的條件 疾病發(fā)生除了致病原因以外，還有某些條件或誘因，它們改變機體的抵抗力和病因的致病力，它們不決定疾病的特異性，也不總是引起疾病所必須的因素，但是它們影響著疾病的發(fā)生和病因作用的后果，通常稱為條件。如結核桿菌是結核病的原因，而營養(yǎng)不良帶來抵抗力下降是促進結核病發(fā)生的條件。 一個病因在某一疾病過程中，可以是引起該病的原因，但在另一疾病過程中，則可能作為條件，如寒冷在凍傷發(fā)生中起致病原因的作用，但在感冒的發(fā)生上則起條件作用。因此對于某一因素在疾病中的作用，要作具體分析，不能一概而論。在病因學

10、的研究中，正確地分析病因和條件，及時地去除病因和控制發(fā)病的條件，對疾病的防治均有重要的作用。第四節(jié) 發(fā)病學總論 一、疾病發(fā)生的一般規(guī)律 （一）疾病過程中的因果轉化 原始病因作用引起某種損害，這種損害是原始病因作用于機體的結果；這個結果又可作為原因，引起新的變化。這樣原因和結果交替進行，形成連鎖反應，疾病就不斷發(fā)展起來。 在因果轉化的過程中，有時某一種功能障礙引起后一種（或一系列）障礙，后一種障礙又可反過來加重前一種障礙，使損害過程不斷加深和惡化，稱為惡性循環(huán)（vicious circle）。如暴力創(chuàng)傷引起血管破裂大出血，帶來循環(huán)血量減少和血壓下降。循環(huán)血量減少和血壓下降又引起交感神經興奮、血管

11、收縮、組織灌流減少和組織缺氧。腦缺血和缺氧后出現(xiàn)神經調整機能障礙，又會加重循環(huán)紊亂，循環(huán)機能進一步障礙又使中樞缺血、缺氧加重，形成惡性循環(huán)，若不及時救治，可引起死亡。 隨著病情發(fā)展，疾病過程常出現(xiàn)明顯的階段性。如急性腎功能衰竭分成少尿期、多尿期、恢復期；彌漫性血管內凝血分為高凝期、消耗性凝血障礙期、繼發(fā)性纖溶期等。在不同的階段，對疾病發(fā)展起關鍵作用的主導環(huán)節(jié)往往不同。了解疾病過程中各種變化的因果關系，抓住主導環(huán)節(jié)，打斷各種惡性循環(huán)，就可能使病情向有利的方向發(fā)展。 （二）疾病過程中損害與抗損害的反應 疾病過程中，由于因果轉化和連鎖反應，引起各種功能、代謝和形態(tài)變化。然而就其性質來說可分為兩類：一

12、是疾病過程中造成的損害性變化，如組織細胞的變性壞死，物質代謝的紊亂、以及器官功能障礙；二是抗損害的各種反應，包括機體防御適應性反應和代償性變化，如代謝的適應，功能的代償，組織的再生、修復、肥大等。疾病過程正是損害和抗損害矛盾斗爭的過程，它們互相聯(lián)系，互相依存，互相對立，在一定條件下互相轉化。 一般地說，疾病過程中損害性變化對機體是有害的，抗損害性反應對機體是有利的。醫(yī)生應該設法減輕患者機體的損害性反應，增加機體的抗損害措施，使疾病向痊愈的方向發(fā)展。應當指出，有些抗損害反應，在不同的條件下也會帶來機體損害。如缺氧時，紅細胞生成增多，使血液攜氧能力增加，它是一種代償適應性反應。然而，單位容積的血液

13、中紅細胞過多，又增加血液粘度，加重心臟負擔。對于心功能正常的登山運動員來說，缺氧時紅細胞增多主要起代償適應作用，而對于一個有肺源性心臟病的人來說，紅細胞增多則加重了右心負荷。再如炎癥（inflammation）一般是一個局部的過程。炎癥過程中，白細胞游出，補體激活，自由基、多種蛋白酶、多種體液因子釋放，起到消滅細菌或清除致炎因子的作用，基本上是機體的一種防御和抗損害的反應。然而在重癥創(chuàng)傷、燒傷、失血、感染等情況下，可以發(fā)生全身炎癥反應綜合征（SIRS），此時大量體液因子釋放（如細胞因子、蛋白酶、自由基等），會帶來機體本身組織細胞的損害，發(fā)生多器官功能不全（MODS）或多器官衰竭（MOF）。因此

14、對疾病過程中各種反應的性質應根據(jù)具體情況具體分析。二、疾病發(fā)生的基本機制（一）神經機制 有的致病原因能直接侵犯神經系統(tǒng)或通過神經反射引起神經功能紊亂，使神經系統(tǒng)本身或全身其他器官機能異常，從而導致疾病的發(fā)生。如間腦損傷可引起肺水腫。破傷風桿菌的毒素作用于中樞神經系統(tǒng)，引起全身抽搐和交感神經機能亢進。長期強烈的精神刺激引起大腦皮層和免疫系統(tǒng)功能紊亂，參與高血壓和腫瘤的發(fā)生等。 （二）體液機制 指致病原因引起體液環(huán)境量和質的變化導致內環(huán)境的紊亂和疾病的發(fā)生。如體液丟失（脫水、失血），體液過多（水中毒等），體液中pH值、滲透壓、營養(yǎng)物質、電解質、激素、生物活性物質含量變化等。 在疾病過程中還有一些正

15、常體液中含量較少或只在病理情況下才出現(xiàn)的化學物質，稱為體液因子（humoral factor）。如組胺、5-羥色色胺、激肽、神經肽、前列腺素、血栓素、血小板激活因子、心肌抑制因子、假性神經傳導介質、激活的補體、活化的凝血因子、纖溶酶等。它們通常經血液循環(huán)帶到不同的組織器官，引起病變。 近年來發(fā)現(xiàn)了一些主要由免疫細胞分泌的細胞因子（cytokine），它們多數(shù)屬于調節(jié)細胞功能的小分子多肽，其中包括白介素（IL），集落刺激因子（CSF），干擾素（IFN），腫瘤壞死因子（TNF），多種趨化因子（chemokines），多種生長因子（EGF、PDGF、FGF、TGF）等，它們是新發(fā)現(xiàn)的體液因子，但這類

16、因子通常以旁分泌（paracrine）或自分泌（autocrine）形式作用于附近的細胞或產生細胞因子本身的細胞。在生理條件下，只起到局部調節(jié)作用。但在病理條件下，它與激素、神經肽、神經遞質等共同組成了細胞間信號分子系統(tǒng)，參與許多疾病的發(fā)生，因此體液因子作用于靶細胞有三種不同的形式，即內分泌形式，體液因子由分泌細胞分泌以后，經過血液循環(huán)帶到靶細胞；旁分泌形式，體液因子是由分泌細胞直接作用于附近的靶細胞；自分泌形式，分泌細胞也就是體液因子作用的靶細胞。（見圖1-1） （三）細胞機制 指致病原因直接作用于組織細胞，引起其損傷。如機械力、酸、堿、高溫、低溫、細菌毒素、化學毒素、電離輻射等。近年來隨著

17、細圖1-1. 體液因子作用于靶細胞的三種不同形式2.旁分泌3.自分泌1. 內分泌血液內分泌細胞靶細胞分泌細胞靶細胞分泌細胞兼靶細胞胞生物學的發(fā)展，細胞機制的研究已深入到細胞及分子水平。致病因子作用可影響細胞膜（膜受體、離子泵和離子通道、膜磷脂代謝、膜流動性、膜電位等）、細胞器（線粒體、溶酶體、內質網、高爾基體等）、細胞信號傳遞（細胞間通訊、細胞內信號傳遞等）、細胞骨架（微管、微絲、中間絲等）、細胞核（染色質、核仁、核基質）等部位，通過它們的功能障礙，引起細胞損害和疾病的發(fā)生。如在炎癥反應時，組胺增多，它作用于血管內皮細胞膜相應受體，經過細胞內信號傳導（蛋白激酶G和蛋白激酶C）系統(tǒng)，帶來細胞骨架

18、變化，內皮間裂隙增大，從而引起血管通透性增加。JCTrHPKGPKCPLCPIP2DAGIP3cGMPCa2+GNOM 圖1-2. 組胺引起血管通透性增加的細胞機制。縮寫詞 H：組胺（histamine）; Tr：膜受體（transmembrane receptor）；M：細胞膜（membrane）; PLC: 磷脂酶C（phospholipase C）；G：G蛋白（G protein）; PIP2：二磷酸磷脂酰肌醇（phosphatidyl inositol biphosphate）; DAG:二酰基甘油（diacylglycerol）; IP3: 三磷酸肌醇（inositol trisph

19、osphate）；NO: 一氧化氮（nitric oxide）; cGMP：環(huán)磷酸鳥苷（guanylate 3,5-cyclic monophosphate）；PKC：蛋白激酶C(protein kinase C)；PKG：依賴cGMP的蛋白激酶（cGMP-dependent protein kinase）; C: 骨架蛋白(cytoskeleton) ；J：細胞間縫隙（junction） （四）分子機制 隨著DNA雙螺旋結構的發(fā)現(xiàn)和分子生物學崛起，疾病發(fā)生的機理已研究到分子水平。近年來發(fā)現(xiàn)了多種與疾病有關的基因，它們可以是來自先天遺傳，也可以是由環(huán)境因素中多種致病因子對DNA損害所致。除前已

20、述及的遺傳變異所致a、b地中海貧血病以外，還發(fā)現(xiàn)與結腸癌有關的家族性多發(fā)性結腸息肉癥（APC）基因，強直性肌營養(yǎng)不良癥基因，囊性纖維瘤基因，馬法式綜合征（Morfens syndrome）基因等。除了單一的疾病基因引起發(fā)病以外，還有多個基因參與發(fā)病過程，如有多個促進或抑制腫瘤發(fā)生的癌基因，也有多個基因促進細胞凋亡的發(fā)生。促進細胞凋亡的基因有TGFb、cmyc、Fas、野生型p53等，抑制其凋亡的有bcl-2、突變型p53等（見圖1-3）。近年來不斷發(fā)現(xiàn)有新的基因參與疾病的發(fā)生，它為闡明疾病發(fā)生機理和防治提出新的思路和方向。三、疾病的轉歸 疾病過程通常的轉歸有完全恢復健康、不完全恢復健康及死亡三

21、種情況。 （一）完全恢復健康 完全恢復健康是指致病因子的作用已停 誘導去除某些細胞因子細胞死亡促進基因 TGFb c-myc 野生型p53 E10 Fas / Apo-1 線蟲(C.elegans) ced-3,ced-4 細胞毒性抗癌劑 抑制存活因子CSFs,ILs ,NGF細胞死亡抑制基因 bcl-2 突變型p53 EBV BHRF1 腺病毒E1，B19 皰疹病毒 線蟲(C elegans)ced-9腫瘤促進劑：TPA等圖1-3. 細胞凋亡（apoptosis）的分子機制細胞凋亡止，被損害的功能、代謝和形態(tài)結構得到完全的修復或代償，機體的內外平衡恢復常態(tài)，臨床癥狀和體征完全消退，勞動力恢復

22、。完全恢復健康是常見的，某些傳染病痊愈后，機體還可獲得特異性免疫。 （二）不完全恢復健康 不完全恢復健康是指致病因子作用和損害性變化得到了控制，主要癥狀已經消失，但受損的功能、代謝和形態(tài)結構未得到完全恢復。通過代償作用，在一定條件下維持相對正常的生命活力。如果由于某種原因使代償功能減弱，或外界環(huán)境劇烈變化，機體不能代償適應時，可引起疾病再發(fā)。如心瓣膜病患者出現(xiàn)心力衰竭，經內科治療后，患者的主要癥狀消失，但瓣膜狹窄或閉鎖不全仍然存在。如果由于某種原因使心臟代償功能減弱或心臟負擔加重，可重新發(fā)生心力衰竭。（三）死亡 死亡是生命活動的終止。有生理性死亡和病理性死亡。生理性死亡是衰老的結果，是生命過程

23、發(fā)展的自然結局，然而這種死亡目前很少見。病理性死亡是疾病過程發(fā)展的一個結果，通常見于重要生命器官（腦、心、肺、腎、肝等）嚴重損害，重度慢性消耗性疾病引起全身衰竭，以及急性心跳和呼吸驟停（電擊、溺水、窒息、藥物中毒、過敏反應）引起猝死等。 死亡是一個具有階段性的過程，分為瀕死期、臨床死亡期和生物學死亡期。1.瀕死期（臨終狀態(tài)） 這是臨床死亡之前的一個階段，特點是神經、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)機能急劇降低。表現(xiàn)為意識模糊或喪失，反射遲鈍，心跳微弱，血壓下降，大小便失禁，呼吸減慢或出現(xiàn)周期性呼吸，體溫下降。由于缺氧，無氧酵解占優(yōu)勢。有些猝死病人心跳和呼吸驟停，因而沒有瀕死期。 2.臨床死亡期 一般臨床上以心跳和呼吸停止及各種反射活動消失作為生命停止和臨床死亡的標志。如果能及時使驟停的心跳和呼吸恢復，由于各種組織仍進行微弱的代謝過程，還是處于可逆階段，有時可以救活生命，但這期持續(xù)時間很短，要求醫(yī)生爭分奪秒進行搶救。 3.生物學死亡期 為死亡最后階段。全身機能完全停止，出現(xiàn)不可逆的變化，整個機體已不能復活。但某些組織或器官，在一定時間內還可保持其功能和代謝（如皮膚、角膜、心、腎等），可用于器官移植。此期逐漸出現(xiàn)尸斑、尸僵，最后尸體開始腐敗。 死亡的分期不僅為進行器官移植取材的時間提供科學基礎和法律依據(jù)，也對