1、l【病史】l患者，女，37歲。因飽餐后上腹痛、惡心、嘔吐2天，加重2小時于2014年5月20日入院。患者2天前暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛，并出現(xiàn)惡心嘔吐，就診與社區(qū)診所，給予靜點(diǎn)654-、頭孢氨芐，補(bǔ)液等治療，療效不理想，2小時前腹痛加重，難以忍受，就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無心腦血管病史，無糖尿病、高血壓病史，無肝、膽、胰、脾病史。l查體： T39、P 110次/min、R 30次/min、BP 90/55mmHg。神清、急性痛苦面容，體型偏胖，心、肺(-)。腹脹，全腹肌緊張，未觸及包塊，上腹壓痛(+)，反跳痛(+)，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。脊柱四肢無畸形，活動

2、自如。l血常規(guī)WBC 2310/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3 mmol/L，血鈣1.7mmol/L。l腹部B超示肝、膽、脾正常，胰腺腫大，胰周有液體積聚。l腹部X線片：左側(cè)膈肌抬高，腸脹氣明顯。l胰腺CT（增強(qiáng)）：胰腺彌漫性腫大，質(zhì)地不均，有液化低密度區(qū)。l【醫(yī)學(xué)診斷】【醫(yī)學(xué)診斷】l重癥急性胰腺炎 急性胰腺炎病人的護(hù)理解剖生理概要l分泌 外分泌：胰液，750-1500ml/d，內(nèi)含各種消化酶原、水、碳酸氫鹽。內(nèi)分泌：來源于胰島。整個胰腺約有100萬個胰島，主要分布于胰體尾。內(nèi)含多種細(xì)胞，以B細(xì)胞為主，分泌胰島素。其次是A細(xì)胞，分泌胰高糖素。l定義l急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起

3、胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥化學(xué)性炎癥。病因病因膽道疾病：膽結(jié)石、膽道蛔蟲、炎癥或手術(shù)致 十二指腸乳頭水腫引起。過量飲酒：直接損傷胰腺、引起Oddi括約肌痙攣。十二指腸液反流：穿透性DU，等引起十二指腸 壓力增高。創(chuàng)傷：上腹部鈍器傷，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （ERCP）、內(nèi)鏡經(jīng)vater壺腹膽管取石術(shù)。胰腺血運(yùn)循環(huán)障礙其他因素（三）發(fā)病機(jī)理胰酶提前激活“自身消化”組織、細(xì)胞壞死多器官功能障礙（四）病理分類1.急性水腫型胰腺炎：病變輕，胰腺腫脹變硬， 腹水為淡黃色。2.急性出血壞死性胰腺炎：以胰腺實(shí)質(zhì)出血、壞死為特征，胰腺腫脹，呈暗紫色。腹水咖啡或暗紅色。l（五）臨床表現(xiàn)l1.癥狀l 腹痛l為本病的

4、主要表現(xiàn)。多數(shù)突然發(fā)作，常在膽石癥發(fā)作、大量飲酒或飽餐飲酒或飽餐后不久起病；疼痛部位多位于上腹中部，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性劇烈持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，常向腰背部呈帶狀放射向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝體位可減輕疼痛，進(jìn)食則可使疼痛加劇。水腫型35天后緩解，出血壞死型者病情發(fā)展迅速，腹痛持續(xù)時間較長，發(fā)生腹膜炎時可有全腹痛。l 惡心、嘔吐l 腹脹l可由反射性腸麻痹或麻痹性腸梗阻腸麻痹或麻痹性腸梗阻所導(dǎo)致。l 發(fā)熱l大部分水腫型病人有中度發(fā)熱，不伴寒戰(zhàn)，一般持續(xù)35天；出血壞死型胰腺炎發(fā)熱較高，且持續(xù)不退。l 休克l一般僅見于出血壞死型胰腺炎。l 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂l可出現(xiàn)脫水及代謝性堿中毒。

5、出血壞死型者可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和代謝性酸中毒，常伴有低血鉀、低血鈣。l體征l急性水腫型胰腺炎者，上腹部壓痛但無肌緊張和反跳痛，可有不同程度腹脹。出血壞死型胰腺炎者，出現(xiàn)腹膜炎時，全腹顯著壓痛與腹肌緊張，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。重癥胰腺炎可出現(xiàn)Grey-TurnerGrey-Turner征征（左側(cè)腹青紫斑）和CullenCullen征（臍周青紫斑）征（臍周青紫斑）。繼發(fā)于膽管疾病時可出現(xiàn)黃疸。l（六）輔助檢查l1.實(shí)驗(yàn)室檢查l 血清淀粉酶l血清淀粉酶大于500U/dl（正常值4080U/dl，蘇氏法），即提示本病。但其高低并不反映急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。數(shù)小時升高，24小時達(dá)高

6、峰，4-5天后正常。l 尿淀粉酶l尿淀粉酶明顯升高（正常值80300U/dl，蘇氏法），具有診斷意義，24小時開始升高、48小時達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。適用于就診較遲的病例。l 血清脂肪酶l明顯升高（正常值23300U/L），適用于就診較遲的病例。l 血清鈣l能反映病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。當(dāng)降至1.75mmol/L以下時，病人死亡率較高。l2.影像學(xué)檢查l B型超聲波檢查：首選。首選。可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周積液。還可檢查膽道有無結(jié)石，膽管有無擴(kuò)張。l 腹部X線平片l 腹部CT檢查：鑒別水腫性和出血壞死性。鑒別水腫性和出血壞死性。此外，對其并發(fā)癥如胰腺膿腫和假性囊腫等也有診斷價值。l3.腹腔穿刺l穿

7、刺液外觀呈血性混濁，可見脂肪小滴，并發(fā)感染時呈膿性。血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度。穿刺液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。l（七）治療原則l1.非手術(shù)治療l 禁食、胃腸減壓l 補(bǔ)液、防治休克l 鎮(zhèn)痛、解禁：禁用嗎啡禁用嗎啡，以免引起odd括約肌痙攣。l 抑制胰腺分泌：H2受體抑制劑間接抑制；生長抑素直接抑制。l 抗生素：用于重癥。l 營養(yǎng)支持：禁食期完全腸外營養(yǎng)（TPN）中藥l2.手術(shù)治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：l 不能排除其他急腹癥；l 胰腺或胰周組織繼發(fā)感染；l 非手術(shù)治療病情惡化；l 爆發(fā)性胰腺炎短期（24小時）非手術(shù)治療多器官功能衰竭不能糾正。l 膽總管下段梗阻或

8、膽道感染l 合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫l方式方式清除壞死組織，灌洗引流，三造瘺（胃造瘺、空腸造瘺、膽囊造瘺）。l1.疼痛 與胰腺化學(xué)性炎癥及腹膜炎有關(guān)l2.有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、出血有關(guān)l3.潛在并發(fā)癥l休克，感染多器官功能障礙綜合征l非手術(shù)治療護(hù)理l執(zhí)行急性化膿性腹膜炎的一般護(hù)理。l圍手術(shù)期護(hù)理l執(zhí)行急性化膿性腹膜炎的手術(shù)前和手術(shù)后的一般護(hù)理。l（一）手術(shù)前護(hù)理（一）手術(shù)前護(hù)理 l1.焦慮焦慮 與疼痛等身體不適，對疾病擔(dān)憂及首次住院，與疼痛等身體不適，對疾病擔(dān)憂及首次住院，不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境、制度等有關(guān)。不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境、制度等有關(guān)。 l（1）護(hù)理目標(biāo)：病人對疾病由一定的了解，適應(yīng)

9、病人角色的轉(zhuǎn)變，焦慮減輕。l（2）護(hù)理措施 l1） 熱情接待病人，妥善安置床位，固定好胃管，保持輸液通暢，使病人有安全感。l2）適時介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，如床頭鈴的使用。介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及同室病友，讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。 l3）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，用通俗易懂的語言介紹與疾病相關(guān)的知識，在各項(xiàng)檢查前做好解釋工作，取得病人及家屬的理解和配合。l（3）護(hù)理評價：病人基本完成角色改變，焦慮情緒減輕。對疾病有一定的了解，積極配合治療。l2.有病情變化的可能有病情變化的可能 與病人經(jīng)非手術(shù)治療無效，疾病與病人經(jīng)非手術(shù)治療無效，疾病及加重有關(guān)。及加重有關(guān)。l（1）護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)病情變化，采取積極的治療

10、措施。l（2）護(hù)理措施 l1）觀察記錄胃腸引流液的色、質(zhì)、量，注意有無血性液體出現(xiàn)。l2）傾聽病人主訴，觀察腹痛、腹脹有無緩解或加重，并進(jìn)行腹部檢查。l3）準(zhǔn)確測量病人的體溫、脈搏、呼吸和血壓，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。 l4) 及時了解病人各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查的結(jié)果 l5）經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。l（3）護(hù)理評價：病人生命體征基本平穩(wěn)，腹痛未緩解，根據(jù)腹部B超和CT結(jié)果，必須采取手術(shù)治療，各項(xiàng)檢查無手術(shù)禁忌證。 l3.知識缺乏知識缺乏 與病人從未經(jīng)歷過手術(shù)，對手術(shù)與病人從未經(jīng)歷過手術(shù)，對手術(shù)的相關(guān)知識了解較少有關(guān)。的相關(guān)知識了解較少有關(guān)。l（1）護(hù)理目標(biāo)：病人對手術(shù)過程有一定的

11、了解，能配合術(shù)前準(zhǔn)備。l（2）護(hù)理措施l1）講解手術(shù)的必要性，取得病人的理解。l2）做好手術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備，血標(biāo)本采集，取下義齒，更換清潔衣褲等。l3）介紹麻醉方式、手術(shù)的大致過程及手術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥，教會病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔衛(wèi)生和早期下床活動等。l（3）護(hù)理評價：病人對手術(shù)的相關(guān)知識有所了解并積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備，于入院后6小時進(jìn)行手術(shù)。 l1.健康維護(hù)能力下降健康維護(hù)能力下降 與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后留置靜脈插管、胃與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后留置靜脈插管、胃管、導(dǎo)尿管有關(guān)。管、導(dǎo)尿管有關(guān)。l（1）護(hù)理目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)，體位合適，皮膚完整，各導(dǎo)管無滑脫。l（2）護(hù)理措施l1）每3

12、0min測一次血壓、脈搏、呼吸直至平穩(wěn)。l2）密切觀察傷口的滲血情況，有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。l3）觀察病人的神志、體溫并及時記錄。告知病人及家屬手術(shù)后因創(chuàng)傷等反應(yīng)可出現(xiàn)發(fā)熱，避免不必要的緊張。l4）準(zhǔn)備好平整舒適的床單位，給病人安置合適的體位，以免局部受壓。l5）觀察靜脈輸液處有無紅腫、滲出并保持通暢。l6）妥善固定好各導(dǎo)管，以免翻身或更換衣褲時滑脫。l（3）護(hù)理評價：病人神志清，生命體征平穩(wěn)，體溫呈下降趨勢。傷口無滲血。病人能自動改變體位，皮膚完整。各引流管固定妥當(dāng)。l 2.體液不足的危險(xiǎn)體液不足的危險(xiǎn) 與手術(shù)、禁食、持續(xù)胃腸減壓丟與手術(shù)、禁食、持續(xù)胃腸減壓丟失大量體液有關(guān)。失大量體液有關(guān)。

13、（1）護(hù)理目標(biāo)：病人出入水量平衡，尿量正常、無脫水癥狀，各項(xiàng)檢驗(yàn)在正常范圍l（2）護(hù)理措施l1）保持靜脈輸液的通暢，及時補(bǔ)充機(jī)體所需液體量。l2）準(zhǔn)確記錄24h出入水量。胃腸引流量較多應(yīng)及時處理。l3）監(jiān)測病人血壓和心率，注意病人的出汗情況，觀察病人有無口干、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水癥狀。l4）正確采集血標(biāo)本，隨訪病人的血細(xì)胞比容、電解質(zhì)等。l（3）護(hù)理評價：病人血壓和心率穩(wěn)定，無脫水癥狀。出入水量基本平衡，無體液不足發(fā)生。l 3.有引流失效的可能有引流失效的可能 與胃管堵塞、扭曲有關(guān)。與胃管堵塞、扭曲有關(guān)。l（1）護(hù)理目標(biāo)：病人胃腸減壓引流通暢，無惡心、嘔吐，腹脹減輕或消失。l（2）護(hù)理措

14、施l1）經(jīng)常巡視病房，保持胃管通暢和減壓裝置的有效負(fù)壓。l2）妥善固定胃管，留有一定的長度，以免翻身或活動時胃管脫出。l3）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄。l4）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉(zhuǎn)。l（3）護(hù)理評價：病人置胃管期間引流通暢，無惡心、嘔吐。術(shù)后第10d腸蠕動恢復(fù)，拔除胃管。l4.低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與腹部切口疼痛、腹脹使膈肌抬高，與腹部切口疼痛、腹脹使膈肌抬高，影響肺膨脹及應(yīng)用自控止痛泵有關(guān)。影響肺膨脹及應(yīng)用自控止痛泵有關(guān)。l（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效地咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢。l（2）護(hù)理措施l1）床頭抬高30，病人取半臥位，減少腹壁張力

15、，減輕傷口疼痛，同時使膈肌下降，改善呼吸。l2）鼓勵病人做深呼吸后有效咳嗽、咳痰，咳嗽是用手按壓腹部傷口，以減少震動引起的疼痛。l3）每日給予霧化吸入2次，協(xié)助病人翻身拍背，使痰液松動易于咳出，保持呼吸道通暢。l（3）護(hù)理評價：病人痰液較多，在醫(yī)護(hù)人員幫助下能咳嗽、咳痰，呼吸型態(tài)正常。l5.舒適狀態(tài)改變舒適狀態(tài)改變 與留置胃管、傷口疼痛、腸蠕動未恢與留置胃管、傷口疼痛、腸蠕動未恢復(fù)，略感腹脹有關(guān)。復(fù)，略感腹脹有關(guān)。l（1）護(hù)理目標(biāo)：病人咽喉部無疼痛，傷口疼痛減輕，腹脹緩解，休息睡眠正常。l（2）護(hù)理措施l1）每日給予霧化吸入和置管鼻腔滴石蠟油，減少胃管對鼻粘膜和咽喉部的刺激。l2）應(yīng)用止痛泵，

16、使病人有充分的休息恢復(fù)體力。觀察止痛劑的效果和可能發(fā)生的副作用。l3）做好晨晚間護(hù)理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，主動關(guān)心病人，減輕病人的心理壓力。l4）鼓勵病人早期下床活動。l（3）護(hù)理評價：經(jīng)上述護(hù)理措施后，病人無明顯咽喉部疼痛，傷口疼痛減輕。術(shù)后第7d起能下床活動，腹脹緩解。l6.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與腹部傷口、留置尿管有關(guān)。與腹部傷口、留置尿管有關(guān)。l（1）護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)后72h體溫逐步恢復(fù)正常，傷口無紅、腫、熱、痛。導(dǎo)尿管拔除后排尿正常。l（2）護(hù)理措施l1）密切觀察病人的體溫變化。l2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。l3）及時更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。l4）每天2次做好導(dǎo)尿管護(hù)理，更換引流袋時注意無菌操作。l（3）護(hù)理評價：病人體溫逐步恢復(fù)正常。導(dǎo)尿管于術(shù)后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。術(shù)后第8d拆線，傷口愈合好。 l7.康復(fù)知識缺乏康復(fù)知識缺乏 與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)與病人未經(jīng)歷過手術(shù)，沒有獲得相關(guān)知識有關(guān)。知識有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：病人能說出相關(guān)康復(fù)知識的內(nèi)容。