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文檔簡介
1、腦梗塞的護理腦梗塞的護理 概 述腦梗塞定義: 腦梗塞又稱缺血性腦卒中,是指由于腦部血液供應障礙缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化 腦梗塞常見臨床類型:1、腦血栓形成2、腦栓塞3、腔隙性腦梗死 病 因 血管壁病變:最常見是動脈粥樣硬化所致的血管損害 血液流變學異常及血液成分改變:如高脂血癥、血小板減少性紫癜等 血流動力學改變:如高血壓、低血壓、心律失常等病 因危 險 因 數1、可干預的因數:(1)高血壓 (2)心臟病(3)糖尿病 (4)短暫性腦缺血發作(5)吸煙、酗酒;(6)高脂血癥(7)其他:如超重、體力活動減少等2、無法干預的因數:高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等發 病 特
2、 點1、多發于50歲以上中老年人或患有動脈硬化者,多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。2、發病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等,約1/4的患者發病前有TIA病史。3、常在安靜休息時發病,不少患者在睡眠中發生,次晨發現不能說話,一側肢體癱瘓。4、多數患者意識清楚,生命體征一般無明顯改變;神經系統體征視病情而定,多表現為偏癱、失語。臨 床 表 現(一)1、根據腦血管閉塞的部位和范圍:(1)頸內動脈:最多見,臨床表現最復雜,常表現為: 病變對側肢體有不同程度癱瘓及感覺障礙,優勢半球損害可有運動性失語;眼動脈受累可出現同側單眼一過性失明,同側霍納征;病變側頸動脈搏動減弱或消失。臨 床 表 現(二)(2)大
3、腦中動脈:較多見,主干閉塞出現對側偏癱,偏身感覺障礙、偏盲(即三偏),在優勢半球還有失語。(3)椎基底動脈:常出現眩暈、眼球震顫、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調、交叉癱等癥狀。基底動脈主干閉塞時出現四肢癱、意識障礙、球麻痹,常迅速死亡。臨 床 表 現(三)2、根據癥狀及體征的演進過程可分為三種:(1)可逆性缺血性神經功能缺失:發病后神經功能缺失癥狀較輕,持續24h以上,一般72h恢復,最長不超過3周。(2)進展性腦卒中:指發病后神經功能缺失癥狀在48h內逐漸進展或呈階梯式加重,嚴重者最后可出現昏迷甚至死亡。(3)完全性腦卒中:指發病后神經功能缺失癥狀較重較完全,常于6h內達高峰,患者可出現
4、完全性偏癱、昏迷。治 療 要 點(一)1、超早期(發病1-6小時)溶栓治療:常用藥尿激酶、鏈激酶。2、調整血壓:維持在病前稍高水平。3、降低顱內壓,防止腦水腫:20%甘露醇快速滴注。4、抗凝治療:肝素鈉、華法林。5、腦保護治療法:如亞低溫療法。治 療 要 點(二)6、抗血小板聚集療法:阿司匹林7、高壓氧治療8、其他治療:如降纖治療、腦代謝活化劑。9、手術治療10、康復治療護 理護 理 評 估護 理 診 斷護 理 目 標護 理 措 施護 理 評 價護 理 評 估1、病史:了解患者有無干預的相關因數,及生活方式、飲食習慣。2、身心狀況:癥狀、體征:是否有復視、肢體麻木、記憶力障礙、感覺障礙等:是否
5、有失語及構音障礙、吞咽障礙、肢體活動障礙、評估言語功能、生命體征及意識狀態。心里社會狀況:患者是否因疾病或經濟原因出現焦慮、悲觀失望的心理反應,及家屬的態度及反應護 理 診 斷 軀體移動障礙:與中樞神經系統病變、偏癱或平衡能力降低有關 言語溝通障礙:與語言中樞功能受損有關 感知改變:與腦卒中引起感覺功能障礙有關 生活自理缺陷:與偏癱、認知障礙、體力不支有關 焦慮:與偏癱、失語有關 潛在并發癥:壓瘡、肺部感染等護 理 目 標1、患者能掌握各種運動鍛煉及康復訓練的方法,軀體活動能力增強,未發生肌肉萎縮及關節畸形。2、患者掌握言語康復訓練的方法,言語表達能力逐漸增強,能用簡短文字或其他方式有效的表達
6、基礎需要。3、患者皮膚無損傷、未發生壓瘡,并學會用其他方法感知事物。4、患者生活能逐漸自理,或恢復原來日常生活自理水平。5、患者情緒穩定,能積極配合治療康復訓練。護 理 目 標 一般護理 病情觀察 用藥護理 康復護理 心理護理護 理 措 施(一)1、一般護理:(1)休息:急性期伴有顱內高壓癥狀者臥床休息1-2周,保持環境的安靜、舒適,清醒患者宜采取平臥位,以便較多血液供應腦部,有意識障礙的患者應采取側臥位,并抬高頭部,禁用冷療(2)飲食護理:給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食;根據病情多給予谷類食物、芹菜,香蕉、蘋果等高纖維食品,以防止便秘。輕度吞咽困難者給予流質或半流質,進食時抬
7、高床頭,且進食宜慢以免嗆咳。昏迷、吞咽困難者視病情給予鼻飼 護 理 措 施(二)(3)生活護理:協助和指導患者完成日常生活,如洗漱、進食、如廁、穿脫衣服等,做好口腔護理,保持口腔清潔。 保持床單位整潔干燥,對不能自行翻身的患者予每2小時翻身一次,早晚溫水全身擦洗,以促進血液循環,保持皮膚清潔。恢復期要求患者盡量獨立完成生活自理活動,以增強患者自我照顧的能力及信心。護 理 措 施(三) 對少數昏迷病人可用1%氯霉素滴眼液滴眼,每天2次。同時用生理鹽水濕紗布遮住雙眼預防角膜受損;3%硼酸液清洗口腔;甘油防口腔炎及口唇破裂 ,張口呼吸者予濕紗布覆蓋口腔。(4)安全護理:對有意識障礙和躁動的患者,注意
8、安全防護,床邊要加護欄,必要時使用約束帶;保持地面平整干燥,走道及衛生間設置扶手,防止患者跌倒。護 理 措 施(四)2、病情觀察: 密切監測生命體征、意識,必要時進行心電監護,密切觀察病情變化,如患者再次出現偏癱或原有癥狀加重,應考慮是否為梗塞灶擴大或合并顱內出血,應立即報告醫生;觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發癥的發生。護 理 措 施(五)3、用藥護理:按醫囑正確用藥,觀察藥物的療效及不良反應。(1)使用溶栓、抗凝藥物時,嚴格掌握藥物劑量,監測出凝血酶原時間,觀察有無皮膚及消化道出血傾向,如黑便、皮下出血等。同時觀察溶栓后肢體功能恢復情況。(2)應用擴血管藥物如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時,
9、要嚴格控制輸液速度(小于30滴/分),并注意有無面色潮紅、出汗、血壓下降等變化,同時,注意有無發熱、蕁麻疹等過敏反應,出現以上癥狀及時報告醫生 。血管擴張藥物要緩慢滴注并且囑病人和家屬勿自行調節。護 理 措 施(六)(3)利尿脫水藥物:劑量不宜過大,時間不宜過長,防脫水過度至血容量不足和電解質紊亂。 20%甘露醇:輸注速度:5-10ml/min,250ml在20-30分鐘內滴完,注入過快,會造成一過性頭疼、眩暈、注射部位疼痛。藥物質量檢查:對光檢查有無渾濁、沉淀、絮狀物及結晶。觀察神志瞳孔生命體征的變化,記錄24小時尿量,注意觀察有否血尿及無尿等腎損害,以及有否水電解質紊亂。保持靜脈通道的通暢
10、,防止血栓性靜脈炎及甘露醇外滲引起的組織水腫、皮膚壞死。心腎功能不全者慎用。 甘油果糖:成人每次250ml-500ml,每日1-2次,500ml要2-3小時滴完。靜滴過快可發生溶血及血紅蛋白尿。對有遺傳性果糖不耐癥患者禁用。護 理 措 施(七)4、康復護理 應本著循序漸進,活動量由小到大,時間由短到長,被動與主動,床上到床下相結合,語言訓練與肢體鍛煉相結合的原則開展康復訓練。(1)急性期應以臨床搶救為主,注意肢體置于良好功能位;患者生命體征平穩、神經系統癥狀不再發展后48小時,可開始康復治療。(2)對意識障礙的患者,根據障礙的程度,進行相應的意識恢復訓練。如意識模糊者,糾正其錯誤的,提供正確的
11、,幫助患者恢復記憶力;對嗜睡患者避免刺激。護 理 措 施(八)(3)對言語障礙的患者,予心理支持,體貼、關心、尊重病人,鼓勵病人大聲說話,多溝通,可選擇簡單的非語言的交流如手勢、畫圖等,共同制定語言康復計劃,循序漸進地、有重點地進行訓練。如運動性失語者側重于聽、理解,構音障礙者側重于構音器官訓練。(4)對感覺障礙者,用溫水擦洗感覺障礙的身體部分,以促進血液循環和感覺的恢復;同時可進行肢體的被動運動、按摩等。避免高溫或過冷刺激,慎用熱水袋和冰袋,需要熱水袋保暖時水溫不超過50度。護 理 措 施(九)(5)對運動障礙的患者,告知早期康復訓練的必要性和重要性,使其配合護理人員及家屬幫助的活動肢體和定
12、時翻身。保持患肢關節功能位置,如上肢關節保持輕微的背屈;肘關節微屈曲,手中可握一手帕;下肢注意足背與小腿成直角,膝關節下及外側放一小枕墊好,以保持膝關節微屈曲及防止髖關節外旋外展。重視對患側的刺激及保護,教會家屬協助患者鍛煉的方法與注意事項,鼓勵患者做力所能及的活動,指導患者自助工具訓練病人平衡和協調能力,積極配合理療、按摩、針灸等輔助治療。護 理 措 施(十)5、心理護理 提供有關疾病、治療及預后的可靠消息,關心尊重患者,避免刺激和損傷患者自尊的言行,指導患者正確面對疾病,克服急躁心里和悲觀情緒,避免過分依賴心理,鼓勵患者做力所能及的事情,例舉一些成功的病例,增強患者自我照顧的能力及信心。護
13、 理 評 價 肌力是否增加,平衡功能有否改善; 有無壓瘡、燙傷、跌傷、誤吸等發生; 感覺障礙和視力障礙是否好轉; 是否通過手勢、表情、事物、書寫等方式進行有效的非語言溝通或通過簡單發音,簡短語句進行溝通; 是否自主進食,進食量有無增加,進食過程有無嗆咳,營養狀況是否得到改善; 焦慮感有無減輕或已消除; 是否積極尋求健康信息,按要求積極配合治療和護理。健 康 宣 教(一)(1)疾病知識宣教:向患者及家屬介紹腦梗塞的基本知識,使患者及家屬了解本病的病因及預后,積極治療原發病,及早干預危險因素。發病后及時治療,以便早期溶栓治療,盡早恢復健康。(2)飲食指導:生活起居要有規律,合理膳食,保證足夠的營養,飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白,保持大便通暢;克服不良嗜好,忌煙酒及辛辣食物,忌暴飲暴食。健 康 宣 教(二)(3)用藥指導:堅持按醫囑服藥,并熟知所服藥物的不良反應,定期門診復查,動態了解血糖、血脂、血壓的變化。當出現頭暈、頭痛、肢體乏力、言語不清或進食嗆咳、發熱等不適,及時就診。(4)安全防護:
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