1、2017年版中華中華(Zhnghu)(Zhnghu)醫學會糖尿病學分會醫學會糖尿病學分會第一頁，共五十頁。版糖尿病防治指南2003年版2007年版2010年版2013年版本屆分委會于2016年9月啟動(qdng)新版指南修訂我國指南的發展(fzhn)歷程第二頁，共五十頁。2010年版依據循證醫學進展(jnzhn)和中國人群資料修改血糖控制目標，強調綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進展2013年版初步收集中國人群臨床證據使指南的體例(tl)更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據，堅持預防為主的方針重點關注糖尿病高危人群的篩查，及早發現和監護對糖尿病

2、及其并發癥的三級預防提出明確目標和措施強調(qing dio)早期達標的重要性，血糖控制目標更為嚴格2017年版：中國指南，中國證據，中國實踐盡可能采用國內最新研究資料，流行病學反映民族差異將國內新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌第三頁，共五十頁。版糖尿病防治指南本次指南(zhnn)修訂歷程指南(zhnn)修訂專家會獨立的指南(zhnn)編寫委員會由內分泌、心血管、精神心理、中醫、 文獻管理等多個領域專家組成從2016年9月至今，經過五次專家會討論第四頁，共五十頁。1.納入最新的中國人群研究證據2.按照中華醫學會指南制定規則，每章節前增加要點提示和證據級別 3.糖尿病綜合控制標準與國內

3、相關學術機構保持一致，并由心血管專科醫師撰寫相應章節4.更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯、三聯、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯治療區分口服藥和注射類藥物，方便(fngbin)基層醫生2017版指南(zhnn)重要變更第五頁，共五十頁。5.妊娠糖尿病合并高血糖狀態(zhungti)的表述更準確6.糖尿病流行病學繼續用WHO糖尿病診斷標準，暫未使用HbA1c診斷標準7.將國內新上市的降糖藥治療證據寫入指南8.重視傳統醫學的價值，增加糖尿病與中醫藥一章2017版指南重要(zhngyo)變更第六頁，共五十頁。p糖尿病流行病學(li xn bn xu)p糖尿病藥物及手術治療p糖尿病慢性并發癥p

4、糖尿病的特殊情況p糖尿病與中醫藥指南修改(xigi)要點第七頁，共五十頁。p糖尿病流行病學p糖尿病藥物及手術治療p糖尿病慢性(mn xng)并發癥p糖尿病的特殊情況p糖尿病與中醫藥指南(zhnn)修改要點第八頁，共五十頁。中國(zhn u)2型糖尿病流行病學新診斷(zhndun)糖尿病患病率：6.9% v 男性：7.7%v 女性：6.1%10.9%男性：11.7% 女性：10.2%l橫斷面研究，全國抽樣170287例l采用2010年美國糖尿病學會（ADA）診斷標準Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.發病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%既往已知

5、糖尿病患病率：4.0%v男性：3.9%v 女性：4.1%第九頁，共五十頁。中國(zhn u)2型糖尿病流行病學l與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定(ydng)程度的提高Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.第十頁，共五十頁。p糖尿病流行病學p糖尿病藥物及手術(shush)治療p糖尿病慢性并發癥p糖尿病的特殊情況p糖尿病與中醫藥指南(zhnn)修改要點第十一頁，共五十頁。2型糖尿病綜合(ZNGH )控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓(mmHg)

6、130/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)1502013年版2017年版第十二頁，共五十頁。2型糖尿病高血糖治療(ZH LI O)路徑第十三頁，共五十頁。口服(K UF )降糖藥分類SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑 減少體內GLP-1 的分解-

7、糖苷酶抑制劑 延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs 改善胰島素抵抗磺脲類格列奈類 促進胰島素分泌雙胍類 減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收第十四頁，共五十頁。SGLT2抑制劑作用機制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%1.0%低血糖風險單獨服用不增加低血糖風險，聯合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發生風險其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反應常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折第十五頁，共五十頁。胰島素常規(chnggu)治療路徑2017年版2013年版第十六頁，共

8、五十頁。胰島素起始(q sh)劑量基礎胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑繼續口服降糖藥治療，聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.10.3U/(kgd)根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每35天調整1次，根據血糖的水平每次調整14 U，直至空腹血糖達標如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案第十七頁，共五十頁。胰島素短期強化(qinghu)治療路徑2017年版2013年版第十八頁，共五十頁。2型糖尿病的代謝手術(shush)適應證BMI32 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應證BMI 283

9、2 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，慎選慎選適應證BMI 25.028 kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項暫不推薦BMI32.5 kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，慎選25BMI27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少(zhsho)有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓中的兩項2017年版2013年版第十九頁，共五十頁。代謝(dixi)手術的管理 內科醫生進行篩選和術前評估術前篩選及評估 在二級及二級以上的綜合

10、性醫療單位開展 術者應是中級及中級以上職稱的胃腸外科醫師代謝手術治療 限制總熱量，保證蛋白質的攝入， 每天至少60 120 g 補足水分，補充維生素、微量營養素 堅持運動術后管理術后隨訪終身隨訪第二十頁，共五十頁。p糖尿病流行病學p糖尿病藥物及手術治療p糖尿病慢性并發癥p糖尿病的特殊(tsh)情況p糖尿病與中醫藥指南(zhnn)修改要點第二十一頁，共五十頁。2型糖尿病心腦血管疾病防治：調脂治療(zhlio) l 推薦降低LDL-C作為首要目標，非-HDL-C作為次要目標 (A)l 起始宜應用低、中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調脂藥物聯合使用

11、 (B)l 如果LDL-C基線值較高，現有調脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮(kol)將LDL-C至少降低50%作為替代目標 (B)l 部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標值以內，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右 (A)第二十二頁，共五十頁。l 明確(mngqu)糖尿病合并血脂異常的危險分層2型糖尿病心腦血管疾病防治：調脂治療(zhlio) 危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無ASCVD病史，年齡40歲或糖尿病史大于10年合并一項ASCVD危險因素，或伴多項ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關危險因素

12、，年齡40歲或糖尿病史小于10年第二十三頁，共五十頁。危險等級LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危1.82.6高危2.63.4中危3.44.12型糖尿病心腦血管疾病防治：調脂治療(zhlio) l 依據動脈粥樣硬化性心血管疾病(jbng)(ASCVD)危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標值第二十四頁，共五十頁。2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓(jin y)治療 目標120/80mmHg啟動生活方式干預(B) 140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。160/100 mmHg或者高于目標值20/10mmHg應立即啟動藥物治療，并可以采取聯合治療 (A) 推薦以A

13、CEI或ARB為基礎的聯合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性受體阻滯劑 (A) 目標140/80mmHg 部分年輕沒有并發癥的可將收縮壓 120/80mmHg啟動生活方式干預 140/90mmHg考慮啟動藥物治療 160mmHg必須啟動藥物治療 首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯合治療，推薦(tujin)以ACEI或ARB為基礎的聯合治療方案2017年版2013年版第二十五頁，共五十頁。2型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療(zhlio) 風險評估方法如ACC/AHA的10年動脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的風險評估工具在評估糖尿病人阿司匹林一級預防的潛在獲益幫助有限，目前

14、(mqin)暫不推薦 阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級預防措施，高危風險者的年齡范圍由2013年版本(bnbn)的50歲的男性或60歲的女性修改為50歲的男性和女性第二十六頁，共五十頁。糖尿病慢性(mn xng)并發癥：CKD刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要(zhyo)評估指標的腎損害分期修改腎臟(shnzng)損傷定義，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿液、血液或影像學檢查異常CKD分期腎臟損害程度eGFRmlmin-1(1.73 m2)-11期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正常902期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60893a期（G3a）eGFR輕中度下降45593

15、b期（G3b）eGFR中重度下降30454期（G4）eGFR重度下降15295期（G5）腎衰竭15或透析根據腎臟損傷和eGFR評估CKD嚴重程度第二十七頁，共五十頁。對伴高血壓且UACR300 mg/g 或者eGFR60 mlmin-1(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首選ACEI或ARB類藥物治療（A）對伴高血壓且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推薦(tujin)首選ACEI或者ARB類藥物治療（B）推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當增加（B）控制高血壓: 降壓藥物首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物控制蛋白尿: 微量

16、白蛋白尿期，首選ACEI或ARB低蛋白飲食(ynsh): 腎功能正常者，每日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢性(mn xng)并發癥：CKD2017年版2013年版第二十八頁，共五十頁。糖尿病慢性(mn xng)并發癥：視網膜病變l 強調2型糖尿病患者應在診斷(zhndun)后進行首次眼底篩查l 新增皮質激素局部應用也可用于威脅視力的糖尿病視網膜病變(bngbin)和黃斑水腫l 關于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在增殖性糖尿病視網膜病變患者中，抗血管內皮生長因子（VEGF）治療結果并不理想第二十九頁，共五十頁。p糖尿病流行病學p糖尿病藥物及手術治療p糖尿病慢

17、性并發癥p糖尿病的特殊(tsh)情況p糖尿病與中醫藥指南修改(xigi)要點第三十頁，共五十頁。糖尿病的特殊(tsh)情況妊娠l 妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)l 妊娠(rnshn)期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)l 糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)l 妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM)l 妊娠期顯性糖尿病 (Overt Diabetes Mellitus, ODM)也稱妊娠(rnshn)期

18、間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)l 糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態2017年版2013年版第三十一頁，共五十頁。老年糖尿病患者血糖(xutng)、血壓、血脂治療建議患者臨床特點/健康狀況評估合理的HbA1c(%)目標空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認知和功能）較長的預期壽命7.5 5.07.25.08.3140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復雜/中等程度的健康（多種并

19、存慢性疾病，或2項以上日常活動能力受損，或輕到中度的認知功能障礙）中等長度預期壽命，高治療負擔，低血糖風險較高，跌倒風險高8.05.08.3 5.610.0140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復雜/健康狀況較差（需要長期護理，慢性疾病終末期，或2項以上日常活動能力受損，或輕到中度的認知功能障礙）有限預期壽命，治療獲益不確定8.55.610.06.111.1150/90評估使用他汀類藥物的獲益（二級預防為主）l 2017年新增加(zngji)了以下內容：第三十二頁，共五十頁。糖尿病與OSAHS診斷(zhndun)在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復發作(fzu)在30 次以

20、上，或者睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI） 5，并且當呼吸暫停或低通氣事件發生時同時出現矛盾的胸腹呼吸運動l口鼻氣流中止超過10 s 以上定義為呼吸暫停l平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數之和為AHIl氣流降低超過正常氣流強度的50% 以上伴動脈氧飽和度（SaO2）下降4% 以上定義為低通氣l氣流降低正常氣流強度的50% 伴SaO2下降(xijing)3%定義為低通氣l氣流降低正常氣流強度的30% 伴動脈氧飽和度(SaO2)下降4%第三十三頁，共五十頁。p糖尿病流行病學p糖尿病藥物及手術治療p糖尿病慢性并發癥p糖尿病的特殊(tsh)情況p糖尿病與中醫藥指南修改(xigi)要點第三十四頁，共五十頁。

21、糖尿病與中醫藥中醫藥治療DM已經有兩千年的歷史，通過大量的循證證據證實，中醫藥在DM的三級預防中發揮著重要的作用，為T2DM防治提供了更多的選擇本指南“建議”所選擇證據的原則：lSCI發表中國原創論文l隨機、對照、雙盲、多中心(zhngxn)大樣本臨床研究l臨床醫生可合理合法使用（經典方劑或中成藥）第三十五頁，共五十頁。糖尿病分期適用人群用藥糖尿病前期氣陰兩虛的患者生活方式加天芪降糖膠囊2型糖尿病單獨應用二甲雙胍療效不佳氣陰兩虛的患者津力達顆粒早中期腸道濕熱的患者葛根芩連湯早中期肝胃郁熱的患者大柴胡湯并發癥非增殖性視網膜病變氣滯血瘀的患者復方丹參滴丸單純型視網膜病變氣陰虧虛、肝腎不足、目絡瘀滯

22、的患者芪明顆粒糖尿病與中醫藥第三十六頁，共五十頁。中國中國2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)指南指南（2017年版）年版）2018年1月正式(zhngsh)發布第三十七頁，共五十頁。版糖尿病防治指南第1代胰島素第2代胰島素第3代胰島素動物胰島素動物胰島素補充外源性胰島素- 控制血糖人胰島素人胰島素改善免疫原性減少過敏反應短效/中效人胰島素預混人胰島素胰島素類似物胰島素類似物更好地模擬生理安全性更高、更方便速效/長效胰島素類似物預混胰島素類似物人胰島素和動物(dngw)胰島素的臨床使用專家意見,藥品評價.2014;11(15):8-10.第三十八頁，共五十頁。版糖尿病防治指南McSorle

23、y PT, et al. Clin Ther 2002; 24 (4): 530-9門冬胰島素30人胰島素30R預混胰島素類似物無需餐前30min注射，減少低血糖發生(fshng)，提高生活質量預混胰島素類似物峰濃度高，有效降低餐后高血糖，減少(jinsho)血糖波動預混胰島素類似物峰值回落迅速，與中效部分疊加較少，減少(jinsho)低血糖風險預混胰島素類似物更好模擬生理性胰島素分泌，有效控制餐后血糖，減少低血糖發生，靈活的注射時間第三十九頁，共五十頁。版糖尿病防治指南低血糖高危人群需要靈活生活方式的人群特殊人群老年患者餐后血糖控制不佳人群血糖波動較大的人群需要每日3次強化治療的人群建議(j

24、iny)對以下患者選擇預混胰島素類似物治療第四十頁，共五十頁。指南和共識推薦(tujin)預混胰島素類似物可更好控制餐后血糖1.2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes2.中華醫學會內分泌學分會.藥品(yopn)評價.2016;13(9):5-11.2011年IDF餐后血糖管理(gunl)指南Biphasic premixed human insulins / insulin analoguesBiphasic insulin analogues are associated with some adva

25、ntages compared with biphasic human insulin preparations in controlling postmeal glucose.117,118相比預混人胰島素，預混胰島素類似物可更好控制餐后血糖預混胰島素臨床應用專家共識預混胰島素臨床應用專家共識(2016年版年版)若低預混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖11.1mmol/L，考慮改為預混胰島素類似物第四十一頁，共五十頁。版糖尿病防治指南老年糖尿病患者夜間未察覺(chju)的低血糖風險高對40名年齡(ninlng)69歲，HbA1c8%的T1DM和T2DM患者進行3天CGM監測，結果發現：Ar

26、ch Intern Med 2011; 171: 362364.102次總體低血糖事件65%至少1次低血糖事件93%低血糖未被察覺18例至少1次夜間低血糖0沒有曾察覺到夜間低血糖第四十二頁，共五十頁。版糖尿病防治指南老年患者血糖管理問題較多，更需要高效(o xio)且安全的預混胰島素類似物未察覺(chju)的低血糖風險高餐后血糖(xutng)貢獻度大血糖波動大預混胰島素類似物是老年糖尿病患者的理想選擇第四十三頁，共五十頁。版糖尿病防治指南門冬胰島素30方案可靈活應用于胰島素治療(zhlio)全程糖尿病病程糖尿病病程(bngchng)進展進展門冬胰島素門冬胰島素30每日2次 或每日1次中華醫學會

27、糖尿病學分會.中國醫學(yxu)前沿雜志（電子版）.2015;7(3):26-89.第四十四頁，共五十頁。版糖尿病防治指南1-2-3研究：門冬胰島素30從起始到優化和強化(qinghu)治療門冬胰島素30通過簡單增加(zngji)注射次數，可幫助更多患者血糖達標且低血糖風險未隨之增加(zngji) 低血糖發生率（事件/患者年）QDBIDTID重度低血糖0.130.150.13輕度低血糖152212重度夜間低血糖000Garber, et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8:58-66.各階段HbA1c7.0%的患者比例（%）系列 1, 1, 41系列 1, 2, 7

28、0系列 1, 3, 7770%77%門冬胰島素30每日1次注射門冬胰島素30每日12次注射門冬胰島素30每日13次注射若HbA1c不達標若HbA1c不達標第四十五頁，共五十頁。版糖尿病防治指南從預混人胰島素轉為門冬胰島素30：簡單(jindn)的轉換方案Unnikrishnan A, et al. Int J Clin Pract. 2009;63:1571-7.等劑量(jling)1:1轉換，早晚餐前1:1分配門冬胰島素30劑量(jling)預混人胰島素劑量第四十六頁，共五十頁。版糖尿病防治指南如何將門(jin mn)冬胰島素30 BID調整為TID？2015臨床指導和臨床指導和中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南均缺乏相關推薦均缺乏相關推薦劑量分配：根據(gnj)1707研究，研究結束最終劑量約2：1：2 (早餐：午餐：晚餐)早餐前血糖調節晚餐前注射劑量午餐前血