1、預(yù)激綜合征合并心房纖顫 一例浙江省立同德醫(yī)院 心內(nèi)科 馬彩艷預(yù)激并房顫n是最危險(xiǎn)的心律失常之一。部分可演化為心室纖顫而引起猝死。n心電圖表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速較易誤診為室性心動(dòng)過(guò)速。n如將其誤診為心房纖顫并束支阻滯那么可導(dǎo)致治療的嚴(yán)重錯(cuò)誤。病例n 患者，男，57歲。因“胸悶胸痛氣促2小時(shí)入院。n查體：呼吸28次分，血壓9763 mmHg。急性苦楚病容，雙肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，心率170次分左右，心音強(qiáng)弱不一，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。n既往曾發(fā)現(xiàn)血壓偏高，未曾服藥。有吸煙史,否認(rèn)預(yù)激綜合征(預(yù)激)病史(未見(jiàn)心電圖)。n心電監(jiān)護(hù)提示：QRS波寬大畸形，RR不規(guī)整，心室率160190次分，T波

2、與主波方向相反。病例n臨床初步診斷：快速型心房顫抖(房顫)并束支阻滯, 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速？急性冠脈綜合癥？n予吸氧、開(kāi)通靜脈通路,可達(dá)龍靜推。同時(shí)向患者交待病情及其嚴(yán)重性。n患者出現(xiàn)胸悶病癥加重,氣促明顯, 大汗淋漓，心電監(jiān)護(hù)提示:心率加快，心室率200250次分，心率較前勻齊。血壓下降為8357 mmHg。病例n心電圖提示：心室率243次分， QRS波寬大畸形，RR不規(guī)整，T波與主波方向相反，在畸形寬大的QRS波群中摻雜著正常的QRS波。思索室速能夠。n予電復(fù)律后心電圖示竇性心率78min，PR間期100 ms，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始部均可見(jiàn)明顯的預(yù)激波，胸導(dǎo)聯(lián)QRS的主涉及預(yù)激波均向上。 心電

3、圖診斷：竇性心律，預(yù)激綜合征。 修正診斷為：預(yù)激合并快速型房顫。誤診緣由分析：n1)過(guò)分強(qiáng)調(diào)以往病史在室速診斷中的作用。n普通以為35歲以下無(wú)器質(zhì)性心臟病史者支持室上速，而有心臟病史者支持室速。n因該患者有高血壓病史，吸煙,年齡大于55歲的男性，有胸悶胸痛病癥,思索有冠心病,急性冠脈綜合征的能夠性。n且患者發(fā)作時(shí)生命體征不穩(wěn)定，發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)妨礙。故將本例誤診為室速。誤診緣由分析：n2) 過(guò)分注重QRS波寬度、QRS電軸在室速中的提示作用。對(duì)預(yù)激的預(yù)激波心電圖特點(diǎn)不熟習(xí)。 誤診緣由分析：n3 對(duì)預(yù)激合并快速型房顫的心電圖QRS波的特點(diǎn)未能進(jìn)展仔細(xì)分析。n仔細(xì)分析心電圖示：心室率243次分R

4、R間距絕對(duì)不一，RR間距最大相差0.06S；QRS間期寬窄不一，時(shí)限為0.10 0.16秒;可見(jiàn)預(yù)激波。鑒別診斷：n與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別n與心房纖顫并束支阻滯鑒別與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別n1)心室率：由于房室旁路具有傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期短的特點(diǎn)，故當(dāng)出現(xiàn)預(yù)激合并房顫時(shí)，心室率增快，常超越180次分，而室速的心室率比較慢。n2)RR間距：預(yù)激并房顫發(fā)作時(shí)，大量無(wú)次序的心房f波經(jīng)旁路快速下傳產(chǎn)生寬QRS波，致使RR間距顯著不規(guī)那么，RR間距相差004005 S，不同于室速心律根本規(guī)整的特征，本例患者RR間距最大相差0.06S。與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別n3QRS波群寬大畸形：寬QRS波初始向量與預(yù)激向量一樣(旁路

5、下傳引起)；QRS波群起始部頓挫n寬QRS波具有易變性(心室預(yù)激程度隨RR間期長(zhǎng)短而變化)，RR間期越長(zhǎng)，QRS越窄(正路除極比重越大)。與心房纖顫并束支阻滯鑒別n如誤以為心房纖顫并束支阻滯，予添加房室結(jié)不應(yīng)期藥物(洋地黃、異搏定等能夠促進(jìn)旁路傳導(dǎo))能夠出現(xiàn)室顫。n普通心房纖顫并束支阻滯：n1其QRS波呈左右束支阻滯圖形,并無(wú)delta；n2QRS波形易變性小；n3QRS時(shí)限0.12s但0.16s。n 領(lǐng)會(huì)：n1對(duì)于預(yù)激并房顫心電圖的診斷,運(yùn)用Brugada規(guī)范有能夠呵斥誤診;Brugada規(guī)范作為室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速之間的鑒別規(guī)范,僅用于規(guī)那么型寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。n2檢查心電圖時(shí)可作較長(zhǎng)的走紙記錄,以顯示RR間距的絕對(duì)不等,太短的記錄有能夠呵斥RR間距規(guī)那么的錯(cuò)覺(jué)。由于短陣心室率極快致使心室周期長(zhǎng)度差別程度變小而。 治療對(duì)策：n發(fā)作時(shí)假設(shè)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)妨礙為預(yù)防室顫的發(fā)生應(yīng)立刻進(jìn)展直流電復(fù)律。n對(duì)血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定形狀者，控制心室率可采用抑制旁道傳導(dǎo)的藥物(如胺碘酮、普魯卡因酰胺、普羅帕酮等)，禁用添加房室結(jié)不應(yīng)期和能夠促進(jìn)旁道傳導(dǎo)的藥物。n預(yù)防復(fù)發(fā)首選胺碘