1、頸部腫塊一、頸部腫塊的分類（一）發(fā)育性 甲狀舌管囊腫（瘺） 鰓裂囊腫（瘺） 皮樣囊腫（二）后天性 炎癥性腫塊 腫瘤性腫塊1.炎癥性腫塊常見： 單純性頸部淋巴結(jié)炎 結(jié)核性淋巴結(jié)炎 涎腺炎2.腫瘤性腫塊 （1）原發(fā)性 甲狀腺瘤 涎腺多形性腺瘤 神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)鞘瘤 血管或淋巴瘤 頸動(dòng)脈體瘤 脂肪瘤 惡性淋巴瘤 甲狀腺癌 涎腺惡性腫瘤 （2）轉(zhuǎn)移性 80%規(guī)律：頸部腫塊中80%是腫瘤腫瘤的80%是惡性惡性腫瘤中80%是轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌中80%是頭頸部腫瘤轉(zhuǎn)移 二、頸部腫塊的診斷及鑒別診斷 （一） 頸部腫塊的診斷方法 1、詢問病史 發(fā)病時(shí)間，發(fā)展情況，有無疼痛，腫塊大小與進(jìn)食的關(guān)系，有無繼發(fā)感染史，出現(xiàn)腫

2、塊前后有無身體不適 2、頸部的解剖定位 （1） 頜下位 境界：上界為下頜角與尖牙區(qū)下頜骨下緣，前界為二腹肌前腹，后界為二腹肌后腹主要解剖結(jié)構(gòu)：頜下腺，頜下淋巴結(jié)及蜂窩組織，動(dòng)靜脈 （2） 頦下位 境界：前界為下頜骨頦部正中聯(lián)合，后界為舌骨，兩側(cè)為二腹肌前腹主要解剖結(jié)構(gòu)：僅有頦下淋巴結(jié)和少量脂肪組織 （3）頸正中位 境界：上界為舌骨體，下界為胸骨頸靜脈切跡與胸鎖關(guān)節(jié)，兩側(cè)界為舌骨下肌群的外側(cè)緣主要解剖結(jié)構(gòu)：甲狀腺，氣管，甲狀腺動(dòng)靜脈及喉返神經(jīng) （4）頸側(cè)位 境界：上界為二腹肌后腹，下界為鎖骨、肩峰，前界為舌骨下肌群后緣，后界為斜方肌前緣 主要解剖結(jié)構(gòu)：血管：頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)、外動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈 神經(jīng)

3、：迷走神經(jīng)，副神經(jīng)，舌下神經(jīng)淋巴結(jié)：頸淺、深淋巴結(jié)群3、頸部腫塊與解剖部位的關(guān)系（1）頸正中位： 多為先天性腫塊，如甲狀舌管囊腫，皮樣囊腫（2）頸側(cè)位： 腫瘤、慢性炎癥常見 位于胸鎖乳突肌前緣與下頜角之間，常為鰓裂囊腫 頜下三角腫塊，常為炎癥性上頸腫塊：良性腫瘤：神經(jīng)鞘瘤，動(dòng)脈體瘤 惡性腫瘤：鼻咽及口腔惡性腫瘤轉(zhuǎn)移頸后三角： 多見于鼻咽、甲狀腺癌轉(zhuǎn)移下頸及鎖骨上： 孤立性腫塊的胸腹腔原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移多見，頭頸部轉(zhuǎn)移少見。 4、腫塊的捫診腫塊的大小：直徑或長(zhǎng)寬高形狀：圓形，橢圓形，不規(guī)則形硬度：硬，中等硬，軟活動(dòng)度：活動(dòng)，不活動(dòng)，固定壓縮性：有，無壓痛：有，無波動(dòng)感及搏動(dòng)感低頭試驗(yàn)與吞咽的關(guān)系 5、

4、影像學(xué)檢查（1）造影檢查：涎腺造影：舍格倫綜合征、慢性腮腺炎、頜下腺炎 瘺管造影：甲狀舌管瘺、鰓裂瘺（2）B超檢查（多普勒）：可鑒別腫塊囊性或?qū)嵭阅[物血流（3）頸動(dòng)脈造影：懷疑為頸動(dòng)脈體瘤者行此檢查（4）CT及增強(qiáng)CT檢查：CT可了解腫瘤大小及范圍增強(qiáng)CT可判斷腫瘤與頸鞘的關(guān)系，頸淋巴結(jié)情況（5）CTA檢查：區(qū)分頸動(dòng)脈體病與神經(jīng)鞘病 （6）MRI檢查：對(duì)軟組織腫瘤較CT更為清晰可見橫斷、冠狀、矢狀三個(gè)面 （7）穿刺檢查： 寒性腫瘤 血管瘤 神經(jīng)鞘瘤囊性變 舌下腺囊腫（頜下型） 囊狀水瘤 腮裂囊腫 皮樣囊腫、表皮樣囊腫 注意：頸動(dòng)脈體瘤不應(yīng)做穿刺，以免出血或發(fā)生頸動(dòng)脈竇綜合征 （8）針吸細(xì)胞學(xué)活

5、檢 直徑為0.6mm細(xì)針，吸取少量組織做涂片 （9）組織活檢 切取活檢：常規(guī)活檢、冰凍活檢 切除活檢三、頸部良性腫瘤及瘤樣病變 神經(jīng)鞘瘤1、 臨床表現(xiàn)年齡： 好發(fā)于3040歲青壯年性別： 男性多于女性 男：女=1.5:1腫瘤形態(tài)： 圓形或橢圓形，有時(shí)呈分葉狀質(zhì)地： 軟膠樣硬度囊性感： 瘤體較大時(shí)出現(xiàn)囊性變，穿刺可抽血樣液體，但不凝活動(dòng)度： 可左右移動(dòng)，不能上下移動(dòng)特殊表現(xiàn)：頸交感神經(jīng)來源者迷走神經(jīng)來源者舌下神經(jīng)來源者臂叢神經(jīng)來源者面神經(jīng)來源者頸交感或迷走神經(jīng)鞘瘤體積較大時(shí)，腫瘤表面可觸及搏動(dòng)的動(dòng)脈2、 診斷及鑒別診斷 B超、CT、MR顯示為葫蘆狀實(shí)性腫塊 穿刺抽出不凝的血樣液 腫瘤表面觸及搏動(dòng)

6、，但需與頸動(dòng)脈體瘤相鑒別3、 治療 手術(shù)采取包膜內(nèi)剝離術(shù)，先探查腫瘤與神經(jīng)的關(guān)系 頸動(dòng)脈體瘤1、 臨床表現(xiàn)年齡：好發(fā)于青壯年性別：女性較多癥狀：早期無癥狀，腫瘤增大可產(chǎn)生癥狀如頸動(dòng)脈竇綜合癥、迷走神經(jīng)壓迫癥狀、頸交感綜合征、舌肌癱瘓、舌運(yùn)動(dòng)受限。體征：三方面 腫瘤大多數(shù)位于下頜角前下方的頸動(dòng)脈三角的淺層 頸動(dòng)脈向淺側(cè)移位，腫瘤表面可觸及搏動(dòng)的動(dòng)脈 頸內(nèi)、外動(dòng)脈分離且動(dòng)脈輪廓不清2、 診斷與鑒別診斷（1） 診斷 頸動(dòng)脈造影 動(dòng)態(tài)強(qiáng)化CT CTA:可清楚顯示頸動(dòng)脈與瘤體的關(guān)系 強(qiáng)化MR：與強(qiáng)化CT相似（2） 鑒別神經(jīng)鞘瘤（交感、迷走神經(jīng)）與動(dòng)脈體瘤鑒別體征神經(jīng)鞘瘤動(dòng)脈體瘤頸動(dòng)脈竇綜合征無少數(shù)頸動(dòng)脈

7、淺側(cè)移位有，動(dòng)脈輪廓清楚有，動(dòng)脈輪廓不清頸內(nèi)外動(dòng)脈分離較少見常見腫瘤搏動(dòng)無有時(shí)可及聽診雜音無有時(shí)可聽到3、 治療主要手術(shù)治療（1）術(shù)前準(zhǔn)備 頸動(dòng)脈阻斷訓(xùn)練 Mafas夾 每日46次 每次10分鐘以上指壓法 直接壓迫頸總動(dòng)脈頸動(dòng)脈壓迫器直接暴露頸動(dòng)脈留置橡皮帶緊束阻斷阻流（2）手術(shù)注意事項(xiàng) 游離頸動(dòng)脈 先頸外后頸內(nèi)，先遠(yuǎn)后近 保留頸總、頸內(nèi)（3）術(shù)后處理 行頸動(dòng)脈結(jié)扎者，給擴(kuò)血管藥，平臥或低位，絕對(duì)臥床兩周鰓裂囊腫1、 臨床表現(xiàn)年齡：可發(fā)生于任何年齡，以2050歲最常見，第一腮裂囊腫患者年齡較輕，多在20歲以內(nèi)性別：男性多于女性部位： 第一鰓弓：位于下頜角以上及腮腺區(qū) 第二鰓弓：肩胛舌骨肌水平至

8、下頜角的頸中上部，大多位于舌骨水平，胸鎖乳突肌上1/3前緣。 第三、四腮弓：位于頸下部癥狀：多無自覺癥狀，生長(zhǎng)緩慢，發(fā)生上呼吸道感染腫塊可驟然增大，腫塊感染可伴疼痛。體征：表面光滑，質(zhì)軟，波動(dòng)感，無搏動(dòng)，感染后質(zhì)地可變硬，似實(shí)性腫物，破潰后形成鰓裂瘺。2、 診斷及鑒別診斷（1）穿刺： 第一鰓裂囊腫 皮脂樣物 第二鰓弓囊腫 棕色、清亮、膽固醇結(jié)晶、感染后乳白渾濁液（2）B超： 圓形或橢圓形，邊界清晰，無回聲，感染后低回聲（3）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT： 可見低密度，有完整包膜（4）MR：高信號(hào)3、 治療手術(shù)切除第一鰓裂瘺 保護(hù)面神經(jīng)第二腮裂囊腫淋巴管瘤1、 臨床表現(xiàn) 毛細(xì)管型海綿狀型囊型囊型發(fā)病部位：頸側(cè)位

9、 年齡：嬰幼兒 體征：柔軟、波動(dòng)感2、 診斷與鑒別診斷 穿刺 體位試驗(yàn)透光試驗(yàn)B超檢查3、 治療（1）手術(shù)時(shí)機(jī)（2）保護(hù)神經(jīng)血管（3）避免胸膜損傷（4）妥善處理累及胸腔及縱膈病變淋巴結(jié)結(jié)核1、 臨床表現(xiàn) 年齡 部位 體征：早期 中期 晚期2、 診斷及鑒別診斷 全身結(jié)核病史 涂片檢查 針吸活檢 結(jié)核菌素試驗(yàn)3、 治療 （1）全身抗結(jié)核藥物治療 （2）局部封閉治療 （3）手術(shù)治療四、頸部惡性腫瘤惡性淋巴瘤1、 臨床表現(xiàn)年齡：NHL 多發(fā)于成年人 HL 1020歲和4050歲性別： 男性多于女性癥狀： 全身癥狀體征： 結(jié)內(nèi)型 NHL 結(jié)外型 NHL 低度惡性 NHL 中度惡性 NHL 高度惡性 NH

10、LHL2、 診斷及鑒別診斷（1）詢問病史（2）體檢（3）實(shí)驗(yàn)室檢查（4）活檢（5）影像學(xué)診斷（6）骨髓穿刺（7）腰穿（8）分子標(biāo)志物3、 治療（1）NHL 、期 放療為主、期 化療為主 COP和CHOP方案（2）HL 、期 放療為主、期 化療為主 MOPP、ABVD、ABV方案（3）手術(shù)治療 早期結(jié)內(nèi)型 手術(shù)+放、化療 結(jié)外型侵犯骨組織 手術(shù)+放、化療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤1、 臨床流行病學(xué)（1）頸上份于頭交界處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病（2）頸中份淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病（3）頸根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病（4）病理分型 頸上、中份 未分化癌、鱗癌 頸根部 腺癌、其次鱗癌2、 臨床表現(xiàn) 病程：數(shù)天至數(shù)月 體態(tài)3、 診斷（1）頸部腫大較硬