1、精選ppt 重癥肺炎界定標準與重癥肺炎界定標準與 抗菌治療的探討抗菌治療的探討 精選ppt 肺炎嚴重性的評估肺炎嚴重性的評估 重癥肺炎界定標準：檢驗與新標準制訂重癥肺炎界定標準：檢驗與新標準制訂 重癥肺炎抗菌治療探討重癥肺炎抗菌治療探討精選ppt肺炎嚴重性的評估肺炎嚴重性的評估精選pptPneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT) 的隊列研究的隊列研究（關于CAP)組：組：5050歲，無合并癥，體檢無下列異常發現歲，無合并癥，體檢無下列異常發現 神志改變神志改變 脈搏脈搏125/min 125/min 呼吸呼吸30/min30/min 收縮壓收

2、縮壓90mmHg90mmHg 體溫體溫3535或或4040精選ppt 因因 素素 記記 分分1.1.人口學因素人口學因素 年齡年齡 男男 歲歲 女女 歲歲-10-10 護理之家居住護理之家居住 +10+10II_V組：記分組：記分(1)(1)精選ppt 因因 素素 記記 分分2.2.合并癥合并癥 腫瘤腫瘤 +30+30 肝病肝病 +20+20 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 +10+10 腎臟病腎臟病 +10+10 腦血管病腦血管病 +10+103.3.體檢發現體檢發現 神志改變神志改變 +20+20 呼吸頻率呼吸頻率30/min +2030/min +20 收縮壓收縮壓90mmHg +2090

3、mmHg +20 體溫體溫35125/min +10125/min +10II_V組：記分組：記分(2)(2)精選pptII_V組：記分組：記分(3)(3) 因因 素素 記記 分分4.4.實驗室和實驗室和X X線所見線所見 PH7.35 +30PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na Na+ +130mmol/L +10130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO PaO2 260mmHg +1060mmHg +10

4、 胸腔積液胸腔積液 +10+10精選ppt結結 果果 587 0 185 0.5 772 0.1(130) 1 0 225 27.1 226 27.0合計合計 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危險性分組與病死率危險性分組與病死率 門門 診診 住住 院院 合合 計計No. % No. % No. %組組 別別精選ppt結結 果果危險性分組與治療結果危險性分組與治療結果 結結 果果門門 診診 其后住院其后住院%住住 院院 住入住入ICU% 平均住院日平均住院日 3d(%) 4-7d(%) 7d(%) I組組 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II組組 8.2 4.3

5、 6.022.144.233.8III組組16.7 5.9 7.013.141.045.8組組20.011.4 9.0 5.931.162.8組組0(1)*17.311.0 3.723.872.6合計合計 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值值0.0010.0010.00130/min PaO2/FiO250% 4條循環參數條循環參數 收縮壓收縮壓90mmHg或或 舒張壓舒張壓4h 尿量尿量30/minPaO2/FiO2250雙肺受累雙肺受累多葉受累多葉受累收縮壓收縮壓90mmHg舒張壓舒張壓30/min2.2.嚴重呼衰嚴重呼衰(PaO2/FiO22葉）葉）5.5.收縮壓收縮壓9

6、0mmHg6.6.舒張壓舒張壓4h（膿毒性休克）（膿毒性休克）4.4.血肌酐絕對值或增加值血肌酐絕對值或增加值2mg/dL，或急性腎衰需要透析，或急性腎衰需要透析精選ppt修改修改SCAP標準標準* *的敏感性和特異性的敏感性和特異性 * *標準標準1：（：（1）. 3條條“最低最低”標準中標準中2條（收縮壓條（收縮壓90mmHg，多葉受累，多葉受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2條條“主要主要“標準中標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克）條（需要機械通氣，膿毒性休克）* * *標準標準2：（：（1）. 3條條“最低最低”標準中標準中2條（收縮壓條（收縮壓90mmHg，多葉受累，多葉

7、受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3條條“主要主要”標準中標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克，腎囊）條（需要機械通氣，膿毒性休克，腎囊）精選ppt其他指標的敏感性和特異性Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102精選ppt重癥重癥CAPCAP診斷標準診斷標準 主要標準主要標準1. .需要機械通氣需要機械通氣2.48h內肺部浸潤內肺部浸潤增大增大 50%3. 膿毒性休克膿毒性休克4. 急性腎衰急性腎衰 次要標準次要標準1. .呼吸呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 舒張壓舒張

8、壓60mmHg診斷：診斷：1條主要標準或條主要標準或2條次要標準條次要標準AJRCCM 2001; 163: 1770精選ppt重癥重癥HAP診斷標準診斷標準 ATS標準（標準（1995年）與年）與CAP標準相同，但呼吸頻標準相同，但呼吸頻 率改寫需要入住率改寫需要入住ICU。 預計新標準會參照預計新標準會參照CAP標準標準精選ppt重癥VAP診斷標準1. 1. 意識障礙意識障礙2. 2. 感染性休克感染性休克3. 3. 腎功能損害：尿量腎功能損害：尿量 50%1.1.過高熱過高熱（ 39 ）或體溫或體溫 不升（不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒或帶狀核粒 細胞細胞 0.5x1

9、09/L3. 3. 雙肺或多葉病變雙肺或多葉病變4. 4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 5. 舒張壓舒張壓60mmHg6. 6. 肝功能損害（排除基礎肝病肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）和藥物性損害）診斷：診斷：1 1條主要標準或條主要標準或2 2條次要標準條次要標準主要標準主要標準 次要標準次要標準（中華醫學會呼吸病學分會感染學組,參考Niederman,待發表）精選ppt重癥肺炎的抗菌治療重癥肺炎的抗菌治療精選pptATSATS指南指南: :根據危險因素和發病時間根據危險因素和發病時間HAPHAP分組分組 第第組組第第組組第第組組精選ppt第第組組不同組別的經驗性抗菌治療不同組別的

10、經驗性抗菌治療(1)(1)精選ppt第第組組同第同第組組綠膿桿菌綠膿桿菌長住長住ICUICU，激素，激素長期長期ABAB治療，治療，COPD,COPD,結構結構性肺病性肺病Mac/FQMac/FQRFPRFP軍團菌軍團菌高劑量激素高劑量激素糖肽類糖肽類金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑克林或酶抑制劑（Amp/sub, Amo/cl)Amp/sub, Amo/cl)厭氧菌厭氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原體病原體危險因素危險因素不同組別的經驗性抗菌治療不同組別的經驗性抗菌治療(2)(2)精選ppt第第組組不同

11、組別的經驗性抗菌治療不同組別的經驗性抗菌治療(3)(3)精選ppt關于關于ATS-HAP指南的評價指南的評價Fiel S.Chest,2001;119:412(s)精選ppt關于關于ATS-HAP指南的評價指南的評價Fiel S.Chest,2001;119:412(s)精選ppt Cunha BA推薦方案推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）HAP的經驗性抗菌治療的經驗性抗菌治療(1)(1)精選pptHAP的經驗性抗菌治療的經驗性抗菌治療(2)(2)Cunha BA推薦方案推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）精選ppt與與1997

12、1997年比較：敏感率年比較：敏感率CTZ-CTZ-產氣產氣 5.7%5.7%，CTZ-CTZ-枸椽酸枸椽酸 6.4%6.4%，CIP-CIP-陰溝陰溝 7.0%7.0%，其他變化，其他變化5%5%結論：結論：馬斯平馬斯平( (頭孢吡肟頭孢吡肟) )對大腸、肺炎、產氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對頭孢他啶和環丙對大腸、肺炎、產氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對頭孢他啶和環丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性MRL 2000年耐藥性監測年耐藥性監測( (敏感率敏感率%)精選ppt0102030405060708090100馬斯平( 頭孢吡 肟) ( 1 2 )馬斯

13、平( 頭孢吡 肟) ( 1 2 )亞胺培南( 1 2 )亞胺培南( 1 2 )臨床療效細菌學療效未知感染頭孢吡肟和亞胺培南治療頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養培養陽性陽性的院內獲得性肺炎（成功率的院內獲得性肺炎（成功率%）精選ppt頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環丙沙阿米卡星妥布霉素82828086779592807982728676837888859590666576637365綠膿桿菌綠膿桿菌精選ppt入住入住ICU-CAP（重癥（重癥CAP）抗菌治療（）抗菌治療（1 1）病原體病原體 治治 療療a. a. 無銅綠假單胞菌感染的危險因素無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括肺炎鏈球菌（包

14、括DRSPDRSP）軍團菌屬軍團菌屬流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腸道腸道G-G-桿菌桿菌金葡菌金葡菌肺炎支原體肺炎支原體呼吸道病毒呼吸道病毒混合感染混合感染肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌靜脈使用靜脈使用 - -內酰胺類內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）（頭孢噻肟、頭孢曲松）+ +靜脈用大環內酯（阿奇霉靜脈用大環內酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：1730精選pptb. b. 有銅綠假單胞菌感染的危險因素有銅綠假單胞菌感染的危險因素上述所有細菌上述所有細菌+ +銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌靜脈用抗假單胞菌 - -內酰

15、胺內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林美洛培南、哌拉西林/ /他唑他唑巴坦）巴坦）+ +抗假單胞選擇性菌抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環丙沙星），的喹諾酮類（環丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌或選擇性靜脈用抗假單胞菌 - -內酰胺類（頭孢吡肟、亞內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西胺培南、美洛培南、哌拉西林林/ /他唑巴坦）他唑巴坦）+ +靜脈用氨基靜脈用氨基糖苷類糖苷類+ +靜靜脈用大環內酯類脈用大環內酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類假單胞菌類氟喹諾酮類入住入住ICU-CAP（重癥（重癥CAP）抗菌治療（）

16、抗菌治療（2 2）病原體病原體 治治 療療AJRCCM2001；163：1730精選pptVAPVAP的初始經驗性抗菌治療的初始經驗性抗菌治療(1)(1) 臨床類型臨床類型 常見病原體常見病原體 抗生素抗生素早發性輕中癥早發性輕中癥肺炎鏈菌肺炎鏈菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌金黃葡萄球菌(MSSA)腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌 代或非抗假單胸菌代或非抗假單胸菌代頭孢菌素代頭孢菌素 - -內酰胺類內酰胺類+ + - -內酰胺酶抑制劑；內酰胺酶抑制劑； “呼吸呼吸“喹諾酮類（左氧氟星加喹諾酮類（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）；替沙星莫西沙星）； 氨曲南氨曲南+ +大環內酯類大環內酯類精選pptV

17、APVAP的初始經驗性抗菌治療的初始經驗性抗菌治療(2)(2) 臨床類型臨床類型 常見病原體常見病原體 抗生素抗生素晚發性重癥晚發性重癥銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)不動桿菌不動桿菌腸桿菌腸桿菌 喹諾酮類喹諾酮類* */ /氨基糖苷類氨基糖苷類+ +下列抗假單胞下列抗假單胞 菌菌 - -內酰胺類之一；內酰胺類之一； 抗假單抗假單 - -內酰胺類內酰胺類* * * 碳青霉烯類（亞胺培南美羅培南）碳青霉烯類（亞胺培南美羅培南） 氨曲南氨曲南 可疑可疑MRSAMRSA時：時：+ +糖肽類（萬古或去甲萬糖肽類（萬古或去甲萬 古霉素替考拉寧）古霉素替考拉寧）

18、* 左氧氟沙星環丙沙星左氧氟沙星環丙沙星* * * 抗假單胞青霉類（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其聯合酶抑制劑的復合制劑（替卡西林抗假單胞青霉類（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其聯合酶抑制劑的復合制劑（替卡西林/ /克克 拉維酸哌拉西林拉維酸哌拉西林/ /三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟）或其聯三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟）或其聯 合酶抑制劑的復方制劑（頭孢哌酮合酶抑制劑的復方制劑（頭孢哌酮/ /舒巴坦）舒巴坦） 避免與喹諾酮類聯合避免與喹諾酮類聯合（中華醫學會呼吸病學分會感染學組，待發表）精選ppt關于關于“降階梯治療策略降階梯治療策略”(

19、(de-escalation therapy strategy) )或或“塔拉戈納策塔拉戈納策略略”(Tarragona frategy) 初始治療時抗生素選用不當，或延遲恰當的治療，初始治療時抗生素選用不當，或延遲恰當的治療， 均會增加死亡的危險性。均會增加死亡的危險性。 短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策 略，并不會增加細菌耐藥性的發生。略，并不會增加細菌耐藥性的發生。 廣譜抗生素治療應盡早開始，并使用足夠的劑量，廣譜抗生素治療應盡早開始，并使用足夠的劑量， 以降低感染在早期迅速進展的可能。以降低感染在早期迅速進展的可能。 一旦獲得了細

20、菌培養及藥敏結果，就應當將廣譜抗一旦獲得了細菌培養及藥敏結果，就應當將廣譜抗 生素換為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用生素換為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用 醫院內資源，降低細菌耐藥性產生的可能。醫院內資源，降低細菌耐藥性產生的可能。精選ppt關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1)(1)經過病情評估，即早給予廣譜覆蓋、強有力的經驗性治經過病情評估，即早給予廣譜覆蓋、強有力的經驗性治療是十分重要的（療是十分重要的（“猛擊原則猛擊原則”，KollefKollef）；一旦獲得）；一旦獲得可靠的原學診斷，即改用針對性的、相對窄譜的治療可靠的原學診斷，即改用針對性的

21、、相對窄譜的治療（“降階梯治療降階梯治療”，即目標治療）。二者是整個治療過，即目標治療）。二者是整個治療過程的兩個階段，是有機聯系和統一的。程的兩個階段，是有機聯系和統一的。“猛擊原則猛擊原則”在重癥在重癥HAPHAP和和VAPVAP要求覆蓋銅綠假單胞菌，要求覆蓋銅綠假單胞菌，不動桿菌不動桿菌MRSAMRSA和腸桿菌科細菌如肺炎克雷白桿菌。藥和腸桿菌科細菌如肺炎克雷白桿菌。藥物選擇要參考本地本院的耐藥監測資料。物選擇要參考本地本院的耐藥監測資料。精選ppt關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(2)(2)頭孢吡肟為頭孢吡肟為“低耐藥潛能低耐藥潛能”抗生素，對產抗生素，對產

22、AmpCAmpC酶和部酶和部分產分產ESBLESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。定作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。定位應在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間位應在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)(Gap)。碳青霉烯類是一種強有力的廣譜抗生素，對產碳青霉烯類是一種強有力的廣譜抗生素，對產ESBLESBL和和AmpCAmpC酶均有良好作用，但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不酶均有良好作用，但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥增加是十分令人關注的問題。動桿菌耐藥增加是十分令人關注的問題。“降階梯治降階梯治療療”在相當程度上也是為了防止其過度使用和耐藥。在相當程度上也是為了防止其過度使用和耐藥。精選ppt關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(3)(3)碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇：在下列情