1、循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)循環(huán)循環(huán)(xnhun)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)，我們休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)，我們應(yīng)該關(guān)注什么？應(yīng)該關(guān)注什么？義烏中醫(yī)院 ICU 王小莉第一頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)ESICM循環(huán)休克循環(huán)休克(xik)的內(nèi)容的內(nèi)容 . 休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué) . 休克的診斷 . 我們?nèi)绾渭皶r(shí)進(jìn)行心功能及血液(xuy)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) . 前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè) . 心功能及co的監(jiān)測(cè) . 微循環(huán)監(jiān)測(cè) 第二頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)休克休克(xik)的定義的定義 循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭并導(dǎo)致細(xì)胞的氧利用障礙(zhng i)。 循環(huán)衰竭導(dǎo)致氧輸送不能滿足組

2、織需要，進(jìn)而細(xì)胞功能障礙 氧輸送與氧消耗的生理獨(dú)立性喪失 血乳酸水平升高第三頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)休克休克(xik)的類(lèi)型及特征的類(lèi)型及特征 低血容量性 泵衰竭：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常 梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞 分布性：膿毒癥、過(guò)敏性或神經(jīng)源性高動(dòng)力狀態(tài) 四種類(lèi)型的休克特征經(jīng)常重疊 ICU患者(hunzh)常由一種休克類(lèi)型發(fā)展至另一種類(lèi)型的休克第四頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)休克休克(xik)的診斷的診斷綜合臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)(zhbio)臨床特征：低血壓 組織低灌注：三個(gè)“窗口”器官（皮膚、腎臟、腦） 皮膚濕冷、尿量減少（0.5ml/h）

3、、意識(shí)改變推薦常規(guī)篩選風(fēng)險(xiǎn)患者，以早期識(shí)別休克，早期干預(yù)（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）對(duì)于病史及臨床表現(xiàn)提示休克的患者，推薦經(jīng)常監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫、及體格檢查指標(biāo)（包括低灌注體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)）最佳臨床實(shí)踐 第五頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)低血壓與休克低血壓與休克(xik) 收縮壓95mmHg診斷失血性休克，敏感性非常低 多個(gè)研究顯示，感染性休克患者盡管存在組織灌注證據(jù)，但早期血壓正常范圍 感染性休克患者如乳酸正常范圍，即使持續(xù)血壓低下，對(duì)死亡率影響(yngxing)也有限第六頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)低血壓與休克低血壓與休克(xik) 盡管休克時(shí)患者常表現(xiàn)(bioxin)為收縮

4、壓90mmHg，或MAP65mmHg，或基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，我們不推薦將其作為休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 第七頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)乳酸、乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注及其他灌注(gunzh)指指標(biāo)標(biāo)氧供（DO2）是心臟單位時(shí)間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積 DO2=CaO2*CO*10（影響因素：Hb、PaO2、CO）氧輸送（VO2）是機(jī)體對(duì)氧的實(shí)際消耗量 Vo2=（CaO2-CvO2）*CO*10生理狀態(tài)下，DO2在一定范圍內(nèi)變化(binhu)時(shí)，VO2保持不變（獨(dú)立性）DO2降至臨界水平以下時(shí)，DO2的變化引起VO2明顯變化組織低灌注細(xì)胞缺氧無(wú)氧酵解血乳酸水平 SvO2：混合

5、靜脈血飽和度，正常60%75% ScvO2中心靜脈血氧飽和度，比SvO2高5%15% 第八頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)氧動(dòng)力學(xué)概念(ginin)及臨床意義氧動(dòng)力學(xué)是研究心血管系統(tǒng)血液提供的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備能力，它是向組織輸送氧和養(yǎng)料(ynglio)，去除二氧化碳和其他一些代謝產(chǎn)物，協(xié)調(diào)心血管系統(tǒng)所有單元(靜脈系統(tǒng)、右心、肺血管系統(tǒng)、左心、動(dòng)脈系統(tǒng)和血液）的工作。在病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)氣動(dòng)力學(xué)改變。可以實(shí)際反映心臟儲(chǔ)備及代償功能，是研究(體/肺)循環(huán)中心內(nèi)儲(chǔ)備所引起的一系列生理病理變化。第九頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)氧代謝(dixi)基本概念氧運(yùn)輸?shù)?個(gè)過(guò)程 氧經(jīng)肺泡-

6、毛細(xì)血管彌散入血 氧合血經(jīng)循環(huán)到組織細(xì)胞攝取 還原的靜脈血回流相關(guān)的氧代謝主要指標(biāo)氧輸送D2 氧耗VO2 氧攝取率2ER 動(dòng)-靜脈(jngmi)氧差A(yù)-V diff. 氧輸送系數(shù)D2c 混合靜脈氧飽和度Sv2第十頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)乳酸乳酸(r sun)、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo)及其他灌注指標(biāo)推薦對(duì)所有(suyu)疑診斷休克的患者進(jìn)行血乳酸水平監(jiān)測(cè)：（1級(jí)，C）休克狀態(tài)時(shí)血乳酸水平通常2mmol/L;(事實(shí)陳述）推薦連續(xù)測(cè)定血乳酸水平來(lái)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)及評(píng)估：（1級(jí)，C) 第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)Q2h測(cè)定，之后Q8h-Q12h中心靜脈置管的患者：推薦進(jìn)行SvO2及Pcv-aCO2測(cè)

7、定，以評(píng)估休克類(lèi)型及心功能情況，進(jìn)而指導(dǎo)治療（2級(jí)，B）第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)如何及何時(shí)如何及何時(shí)(h sh)進(jìn)行心功能和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行心功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 目的 判斷休克類(lèi)型 選擇治療(zhlio)手段 評(píng)估患者的反應(yīng)第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)判斷判斷(pndun)休克類(lèi)型休克類(lèi)型推薦努力識(shí)別休克類(lèi)型以更好地進(jìn)行病因及支持治療（最佳臨床實(shí)踐）如臨床檢查不能明確診斷，推薦進(jìn)一步行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如心功能），以明確休克類(lèi)型（最佳臨床實(shí)踐）如需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，相較于其他有創(chuàng)性方法，我們(w men)建議心臟超聲作為初始評(píng)估休克類(lèi)型的優(yōu)先選擇不推薦應(yīng)用單

8、一參數(shù)來(lái)診斷和/或治療休克（最佳臨床實(shí)踐）對(duì)于復(fù)雜患者，建議選擇肺動(dòng)脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)來(lái)明確休克類(lèi)型第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)治療治療(zhlio)休克的四個(gè)階段休克的四個(gè)階段 搶救階段 獲得最低程度可接受的血壓，實(shí)施搶救生命的措施(cush) 優(yōu)化階段 提供充足的氧利用，優(yōu)化心輸出量、SVO2、乳酸 穩(wěn)定階段 提供器官支持，最小化并發(fā)癥 恢復(fù)階段 撤離血管活性藥物，實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)關(guān)鍵關(guān)鍵(gunjin)信息信息 休克本質(zhì)是組織灌注不足，不能完全通過(guò)動(dòng)脈(dngmi)血壓的變化而反應(yīng)出來(lái)，早期識(shí)別很重要 理性的感染源控制與優(yōu)化的液體

9、管理策略是治療的核心 對(duì)組織灌注、感染病灶的關(guān)注，是休克觀察的重點(diǎn) 黃金時(shí)間：爭(zhēng)取第一時(shí)間得到合適的治療第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)選擇治療選擇治療(zhlio)手段手段目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 沒(méi)有指針常規(guī)將MAP維持(wich)在高水平 較高的MAP可能降低慢性高血壓患者腎功能損傷的發(fā)生率及腎臟替代治療的需求第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)循環(huán)休克時(shí)的目標(biāo)循環(huán)休克時(shí)的目標(biāo)(mbio)血壓血壓推薦休克復(fù)蘇時(shí)的目標(biāo)血壓個(gè)體化推薦初始目標(biāo)MAP65mmHg對(duì)于出血未控制的患者，如沒(méi)有嚴(yán)重顱腦損傷，建議較低的目標(biāo)血壓對(duì)于既往有高血壓病史及升高血壓后病情(bngqng)得到改善的膿毒

10、血癥患者，建議更好的目標(biāo)MAP初始治療無(wú)反應(yīng)及/或需要血管加壓藥物輸注的患者，推薦留置動(dòng)脈及中心靜脈置管第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)改善改善(gishn)灌注的治療措施灌注的治療措施推薦早期治療，包括通過(guò)液體復(fù)蘇，必要時(shí)血管加壓藥物治療來(lái)穩(wěn)定(wndng)學(xué)歷動(dòng)力學(xué)，以及休克的病因治療（最佳臨床實(shí)踐）對(duì)于心功能下降，且前負(fù)荷優(yōu)化后扔持續(xù)存在組織低灌注表現(xiàn)的患者，建議加用正性肌力藥物單純心功能不全的患者，不推薦使用正性肌力藥物不推薦將氧輸送的絕對(duì)值作為休克治療的目標(biāo)第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估治療評(píng)估治療(zhlio)反應(yīng)反應(yīng) 對(duì)初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦常

11、規(guī)評(píng)估心功能 對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)的患者，推薦監(jiān)測(cè)心排血量及每搏量以評(píng)估對(duì)液體治療的反應(yīng)性 建議休克和資料過(guò)程中連續(xù)(linx)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)容量反應(yīng)容量反應(yīng)(fnyng)性概念性概念 容量反應(yīng)(fnyng)性：是指快速輸液后每搏輸出量（SV）或心輸出量（CO）隨之增加的現(xiàn)象 反映擴(kuò)容后的效果或前負(fù)荷的儲(chǔ)備，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反映 容量反應(yīng)性好：擴(kuò)容治療后心排血量（CO）或每搏輸出量（SV）較前明顯增加（10%15%）第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)容量反應(yīng)容量反應(yīng)(fnyng)性性動(dòng)力參數(shù)動(dòng)力參數(shù)/功能性血流功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)動(dòng)力

12、學(xué)參數(shù) SVV每搏量變異(biny)率計(jì)算第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)通過(guò)脈搏輪廓分析連續(xù)、即吋的每搏量變異率可以預(yù)測(cè)容量治療的反應(yīng)(fnyng)，使得即吋評(píng)估心臟手術(shù)患者術(shù)后對(duì)擴(kuò)容治療的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)成為可能。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)容量負(fù)荷容量負(fù)荷(fh)試驗(yàn)試驗(yàn) 快速輸液250-500ml 觀察(gunch)CO或SV變化來(lái)判斷容量反應(yīng)性 缺點(diǎn)：陽(yáng)性率僅50% 可能加重或誘發(fā)肺水腫/肺心病第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)前負(fù)荷及容量前負(fù)荷及容量(rngling)反應(yīng)性監(jiān)測(cè)反應(yīng)性監(jiān)測(cè) 推薦不以任何心室充盈壓貨容量的絕對(duì)值作為復(fù)蘇(f s)目標(biāo)

13、 如果有條件，土建應(yīng)用動(dòng)態(tài)參數(shù)爾不是靜態(tài)參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性 決定液體治療時(shí)，推薦進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)，除非患者明顯低血容量（如動(dòng)脈瘤破裂顯性出血） 即使對(duì)有容量反應(yīng)的患者，推薦仔細(xì)地進(jìn)行滴定式液體治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者（最佳臨床實(shí)踐）第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)picco主要主要(zhyo)測(cè)量參數(shù)測(cè)量參數(shù)連續(xù)測(cè)量參數(shù)連續(xù)心輸出量picco每搏輸出量SV每搏量變異SVV全身血管阻力SVR動(dòng)脈壓最大斜率dPmax主動(dòng)脈壓力(yl)MAP，APsys，APdia心率HR單次測(cè)量參數(shù)心輸出量CO心功能指數(shù)CFI全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血液容積ITBV血

14、管外肺水EVLW全心射血分?jǐn)?shù)GEF 第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)心功能及心功能及CO監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)(jin c) 心臟超聲可用于休克時(shí)心功能的連續(xù)評(píng)估（事實(shí)陳述） 不推薦在休克患者常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 建議在頑固性休克和右心功能障礙患者應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 建議在嚴(yán)重休克特別是伴有ARDS的患者應(yīng)用跨肺熱稀釋技術(shù)或肺動(dòng)脈導(dǎo)管 推薦應(yīng)用創(chuàng)傷(chungshng)較小的方法（已在休克患者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證）替代創(chuàng)傷(chungshng)較大的方法（最佳實(shí)踐）第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)謝謝謝謝(xi xie)第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)第二十九頁(yè)，共三十頁(yè)。循環(huán)休克時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)內(nèi)容(nir