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醫療機構健康體檢執業登記申請表醫 院 信 息醫院名稱醫院地址聯系人聯系電話傳 真郵政編碼醫院診療科目（一級科目）健 康 體 檢部 門 信 息建筑總面積m2體檢場所面積m2檢查室數量個每檢查室面積m2體檢醫師人數人高級職稱人中級職稱人初級職稱人護士數人其他衛技人員人負責人姓名專業職務職稱聯系電話傳真開展體檢項目醫 院 意 見法人簽字：（醫院蓋章）年 月 日縣 /區 衛 生 局 意 見（蓋章）年 月 日市 衛 生 局 意 見（蓋章）年 月 日填表說明：1、申請單位為縣/區級醫院的，需經縣/區衛生局簽署意見;2、市衛生局簽署意見時，需附評審合格報告。醫療機構外出健康體檢備案表醫 院 信 息醫院名稱醫院地址聯系人聯系電話傳 真郵政編碼邀請單 位 信 息單位名稱單位地址擬體檢時間受檢者人數人體檢場地場地面積m2邀請單位其他基本情況醫 院 意 見（醫院蓋章）備案時間：年 月 日填表說明：1、本備案表由醫療機構于外出健康體檢前至少 20個工作日向登記機關提交；2、隨表需提交以下材料：雙方簽訂的健康體檢協議 書，體檢現場標本采集、運送等符合有關條件和要求的書面說明， 現場清潔、消毒和檢后醫療廢物處理方案，醫療機構執業許可副本復印件。3、醫療機構在收到登記機關出具的備案回執后方可外出健康體檢。附件3醫療機構外出健康體檢備案回執編號:你單位于 年 月 日報來的醫療機

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