1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第一節(jié)第一節(jié)概述概述一、概念一、概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細菌、立克次體、螺旋體（包括病毒、細菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或系統(tǒng)實質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性疾病。慢性炎癥性疾病。二、分類二、分類（一）根據(jù)受累的部位分為三類：（一）根據(jù)受累的部位分為三類：1.腦炎、脊髓腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實質(zhì)。和脊髓實質(zhì)。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3.

2、腦膜腦炎：腦實質(zhì)與腦膜合并受累。腦膜腦炎：腦實質(zhì)與腦膜合并受累。分類分類（二）根據(jù)病原體分：病毒性、細菌性、真菌（二）根據(jù)病原體分：病毒性、細菌性、真菌性、寄生蟲性等。性、寄生蟲性等。（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。慢性。（四）根據(jù)病理特點分：包涵體性、出血性、（四）根據(jù)病理特點分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據(jù)流行情況分：流行性、散發(fā)性等。（六）根據(jù)流

3、行情況分：流行性、散發(fā)性等。三、病原體感染途徑三、病原體感染途徑 血行感染血行感染 直接感染直接感染 神經(jīng)干逆行感染神經(jīng)干逆行感染第二節(jié)第二節(jié)病毒感染性疾病病毒感染性疾病單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎(Herpessimplexvirusencephalitis,HSE)一、概述一、概述 概念：單純皰疹病毒性腦炎概念：單純皰疹病毒性腦炎(HVE)：又：又稱急性壞死性腦炎或出血性腦炎，是由稱急性壞死性腦炎或出血性腦炎，是由單純皰疹病毒單純皰疹病毒(HSV)引起的一種急性中樞引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。 發(fā)病率：占病毒性腦炎的發(fā)病率：占病毒性腦炎的2068%，占全，

4、占全部腦炎的部腦炎的520%。概述概述 流行病學(xué)：無季節(jié)性、無地區(qū)性、任流行病學(xué)：無季節(jié)性、無地區(qū)性、任何年齡均可發(fā)病，何年齡均可發(fā)病，2040歲多見，男女歲多見，男女無差別。無差別。 病理：最常累及大腦顳葉、額葉及邊病理：最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和/或或變態(tài)反應(yīng)性腦損害。變態(tài)反應(yīng)性腦損害。二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制 單純皰疹病毒屬嗜神經(jīng)單純皰疹病毒屬嗜神經(jīng)DNA病毒。病毒。 HSV-型：是由主要感染口、眼、腦，病毒潛型：是由主要感染口、眼、腦，病毒潛伏于三叉神經(jīng)伏于三叉神經(jīng)半月節(jié)半月節(jié)(在抵抗力低下在抵抗力低下)沿軸索逆沿

5、軸索逆行入腦行入腦腦炎腦炎，成人和兒童多見成人和兒童多見。 HSV-型：主要感染性器官型：主要感染性器官，潛伏在骶神經(jīng)節(jié)，潛伏在骶神經(jīng)節(jié),沿神沿神經(jīng)上行感染腦實質(zhì)經(jīng)上行感染腦實質(zhì),新生兒和青少年多見。新生兒和青少年多見。三、病理三、病理 侵犯部位：雙側(cè)大腦半球，以顳葉、額葉侵犯部位：雙側(cè)大腦半球，以顳葉、額葉受累為最顯著。受累為最顯著。 腦實質(zhì)局部常有出血性壞死，周圍水腫明腦實質(zhì)局部常有出血性壞死，周圍水腫明顯，可導(dǎo)致顳葉鉤回疝。顯，可導(dǎo)致顳葉鉤回疝。 受累神經(jīng)細胞核內(nèi)有嗜酸性的受累神經(jīng)細胞核內(nèi)有嗜酸性的CowdryA型包涵體。型包涵體。 腦病變部位及腦膜有充血、滲出，血管周腦病變部位及腦膜有

6、充血、滲出，血管周圍可見淋巴細胞及漿細胞浸潤。圍可見淋巴細胞及漿細胞浸潤。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)1.急性起病急性起病2.有潛伏期及前驅(qū)期卡他有潛伏期及前驅(qū)期卡他、咳嗽等上呼吸道感、咳嗽等上呼吸道感染癥狀及頭痛、發(fā)熱染癥狀及頭痛、發(fā)熱(38-40)等等3.精神癥狀突出精神癥狀突出(人格改變?nèi)烁窀淖儭⒂洃浟ο陆涤洃浟ο陆怠⒍ǘㄏ蛄p退向力減退、幻覺幻覺、妄想等妄想等)4.癲癇癲癇(不同形式的發(fā)作不同形式的發(fā)作)5.神經(jīng)系統(tǒng)定位體征神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(偏癱偏盲眼肌麻痹等偏癱偏盲眼肌麻痹等)6.意識障礙嗜睡意識障礙嗜睡、昏睡昏睡、昏迷昏迷7.顱內(nèi)壓增高，嚴重者可導(dǎo)致腦疝形成顱內(nèi)壓增高，嚴重者可導(dǎo)致腦疝

7、形成8.1/4患者有口唇皮膚粘膜皰疹史患者有口唇皮膚粘膜皰疹史五、輔助檢查五、輔助檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC、中性粒細胞增高。、中性粒細胞增高。 腦脊液檢查：腦脊液檢查： 顏色：無色透明或黃變（與壞死、出血及蛋白質(zhì)增顏色：無色透明或黃變（與壞死、出血及蛋白質(zhì)增高有關(guān)）。高有關(guān)）。 壓力：正常或輕度增高；壓力：正常或輕度增高； 細胞數(shù)：輕度中度增加細胞數(shù)：輕度中度增加50-500109/L，最多可達，最多可達1000109/L 蛋白質(zhì)：輕度至中度增高蛋白質(zhì)：輕度至中度增高 糖和氯化物：正常；糖和氯化物：正常；輔助檢查輔助檢查 腦電圖：彌漫性高波幅慢波，以顳、額腦電圖：彌漫性高波幅慢波，以顳、額

8、區(qū)異常明顯，甚至出現(xiàn)尖波與棘波。區(qū)異常明顯，甚至出現(xiàn)尖波與棘波。 腦部腦部CT：顳葉、額葉、海馬及邊緣系：顳葉、額葉、海馬及邊緣系統(tǒng)的局灶性邊緣不清的低密度區(qū)，可有統(tǒng)的局灶性邊緣不清的低密度區(qū)，可有不規(guī)則的高密度、片狀出血影。不規(guī)則的高密度、片狀出血影。 MRI：顳葉和額葉異常信號。：顳葉和額葉異常信號。6.生物學(xué)檢查：（確診方法）生物學(xué)檢查：（確診方法）（1）HSV或或HSV抗原檢測：抗原檢測：（2）HSV抗體測定：抗體測定：1）中和試驗（中和試驗（NT）。）。2）補體結(jié)合試驗（補體結(jié)合試驗（CF）。）。3）免疫酶聯(lián)吸附分析法（免疫酶聯(lián)吸附分析法（ELISA）敏感性最高。敏感性最高。（3）檢

9、測檢測CSF中中HSV-DNA（敏感性、（敏感性、特異性均高，適用于早期診斷。特異性均高，適用于早期診斷。六、診斷六、診斷（一）臨床診斷依據(jù)：（一）臨床診斷依據(jù)：1.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：口唇或生殖道皰疹史；或皮膚、粘膜皰疹；口唇或生殖道皰疹史；或皮膚、粘膜皰疹；發(fā)熱、明顯精神行為異常；發(fā)熱、明顯精神行為異常；抽搐、意識障礙；抽搐、意識障礙；1. 早期出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損壞體征。早期出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損壞體征。臨床診斷臨床診斷2.腦脊液紅、白細胞增多，糖和氯化物腦脊液紅、白細胞增多，糖和氯化物正常；正常；3.腦電圖檢查：以顳、額區(qū)損害為主的腦腦電圖檢查：以顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常。彌漫性異

10、常。4.影象學(xué)檢查：頭部影象學(xué)檢查：頭部CT、MRI：顳葉、額：顳葉、額葉局灶性出血性腦軟化灶。葉局灶性出血性腦軟化灶。5.抗病毒藥物治療有效。抗病毒藥物治療有效。（二）確診依據(jù)：（二）確診依據(jù)：1.腦脊液中發(fā)現(xiàn)腦脊液中發(fā)現(xiàn)HSV抗原或抗體；抗原或抗體；2.腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細胞核內(nèi)包腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細胞核內(nèi)包涵體，發(fā)現(xiàn)涵體，發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；病毒核酸；3.腦脊液腦脊液PCR檢測發(fā)現(xiàn)病毒檢測發(fā)現(xiàn)病毒DNA；4.腦組織或腦脊液標(biāo)本腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和分離、培養(yǎng)和鑒定；鑒定；5.PCR檢測排除其他病毒。檢測排除其他病毒。七、鑒別診斷七、鑒別診斷 帶狀皰疹病毒性腦炎帶

11、狀皰疹病毒性腦炎 腸道病毒性腦炎腸道病毒性腦炎 巨細胞病毒性腦炎巨細胞病毒性腦炎 急性播散性腦脊髓炎。急性播散性腦脊髓炎。八、治療八、治療（一）（一）抗病毒藥物治療抗病毒藥物治療 藥物：無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）藥物：無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）最最理想的藥物理想的藥物,10-15/,每日每日2-3次靜脈點次靜脈點滴連用滴連用2-3周。周。 藥理：一種鳥嘌呤衍生物，能抑制病藥理：一種鳥嘌呤衍生物，能抑制病毒毒DNA聚合酶的作用聚合酶的作用,且可透過血腦屏且可透過血腦屏障毒性較低，具有很強的抗障毒性較低，具有很強的抗HSV作用作用,（二）（二）免疫治療免疫治療 干擾素及其誘生劑。干擾素及其誘生劑。 轉(zhuǎn)移因子。

12、轉(zhuǎn)移因子。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素:能控制能控制HSE炎癥反應(yīng)和減輕炎癥反應(yīng)和減輕水腫水腫,多采用早期多采用早期、大量和短程原則大量和短程原則(地米地米10-20/divgtt1/d10-14天天強的松強的松30-50/d,病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定后每后每3天減天減5-10,到停止。到停止。（三）（三）全身支持治療全身支持治療對昏迷患者尤為重要。對昏迷患者尤為重要。1.維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡。維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡。2.保護呼吸道通暢。保護呼吸道通暢。3.加強護理，預(yù)防褥瘡及呼吸道感染。加強護理，預(yù)防褥瘡及呼吸道感染。4.恢復(fù)期采用理療、按摩、針灸等幫助恢復(fù)期采用理療、按摩、針灸等幫助肢體功能恢復(fù)肢體功能恢復(fù)。（四）（四）對癥治療對癥治療 高熱高熱降溫降溫 抽搐抽搐抗痙抗痙 精神錯亂、躁動不安精神錯亂、躁動不安鎮(zhèn)靜、安定鎮(zhèn)靜、安定 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高脫