1、倍他樂克對合并心衰的勞力型心絞痛治療臨床觀察        【摘要】     目的探討竇性及室上性心動過速、合并心衰的勞力型心絞痛的治療方法。方法合并心衰的勞力型心絞痛患者21例，在一般治療的基礎上加用口服倍他樂克6.25200mg/d，平均(33±42)mg/d。結果21例患者治療前、后有效率比較差異有顯著性(P<0.050.001)。結論倍他樂克在臨床實踐中治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并充血性心力衰竭的勞力型心絞痛取得安全的、有效的滿意療效。

2、    【關鍵詞】  心衰;勞力型;心絞痛;倍他樂克    勞力型心絞痛是由于冠狀動脈內粥樣斑塊形成較明顯的固定狹窄后，當心肌需氧量超過供應水平時，即有缺血性心臟病征象發生。這類患者一般心功能基本正常，可使用受體阻滯劑治療。而對于合并充血性心力衰竭的勞力型心絞痛患者，特別是對于NYHA級以上、LVEF30%以下的病例尚未見使用受體阻滯劑治療的報道。筆者對21例冠心病合并充血性心力衰竭的勞力型心絞痛患者使用倍他樂克治療后取得滿意療效，現報道如下。1資料與方法1.1選擇對象21例患者均具備下列條件：(1)冠狀

3、動脈造影顯示冠脈固定狹窄病變在75%以上，其中單支病變6例，2支病變3例，3支病變12例。(2)均具典型的勞力型心絞痛，ECG示心肌缺血相關導聯ST段下移>0.1mV;(3)均合并充血性心力衰竭，心功能NYHA分級均在級，其中18例患者心臟超聲示LVEF<30%，3例合并中重度二尖瓣返流，心臟超聲示LVEF>50%。本組病例中男18例，女3例;年齡4382歲，平均(64±13)歲;病程320年。1.2治療方法21例患者基本用藥為硝酸酯、阿司匹林、利尿劑、ACEI，基本藥物治療時間為2周，部分患者加用洋地黃、低分子肝素及鈣離子阻滯劑。在此基礎上口服倍他樂克6.2520

4、0mg/d，平均(33±42)mg/d;療程15102天，平均(45±25)天。1.3觀察與評定在口服倍他樂克治療前后記錄血壓、靜息狀態下心率、體表心電圖、胸部X線照片、心臟超聲檢查LVEF。療效評定標準：顯效：癥狀消失或減少90%以上，心絞痛發作時很少或基本不用硝酸甘油;改善：心絞痛發作次數及硝酸甘油用量減少50%90%;無效：癥狀及硝酸甘油用量的減少未達到改善的程度。同時觀察治療前后心肌耗氧量(心率×收縮壓)、心臟超聲左室射血分數(LVEF)、心電圖ST段下移及胸片肺淤血等改善情況。21例患者出院后均繼續服用倍他樂克并隨訪1例，記錄因心衰而再次住院和死亡情況。

5、2結果2.1治療結果本組病例經倍他樂克治療后臨床總有效率95%，其中顯效80%，有效18%，無效2%。治療后患者心肌耗氧量下降26%(P<0.001)，心絞痛發作次數下降77.9%(P<0.001)，94.4%的患者胸片示肺淤血消失(P<0.05)，無1例發生心衰加重或陷入急性低心輸出量狀態。詳見表1。表1本組患者治療前后各項觀察指標結果2.2隨訪結果本組病例隨訪1年，有1例因急性左心衰而再次住院，無1例患者直接因心衰而導致死亡。3討論倍他樂克是1-受體阻滯劑1，它用于勞力型心絞痛的治療目的在于減慢心室率，抑制心肌的收縮力，降低心肌做功的耗氧量，增加心肌能量儲備。另外，由于-

6、受體阻滯劑能通過其對抗兒茶酚胺分解脂肪的作用，以減少循環中游離脂肪酸濃度增高會增加心肌耗氧量，因此-受體阻滯劑的代謝作用，對于缺血性心臟是有益的，其療效比硝酸甘油、鈣離子拮抗劑更好。過去，在合并充血性心力衰竭的勞力型心絞痛治療中，由于擔心加重心衰，往往放棄或回避使用，致使部分患者療效不佳。目前已證實，心衰時交感神經興奮性增強是機體的重要適應機制之一，其這種適應機制在短期內對心衰可以產生有利的效應。但持久的交感興奮性增強使小血管收縮，心率增快，促心肌肥厚，使心肌需氧量增大，氧及能量的供應更缺乏，可使心絞痛頻繁發生，甚至由于心肌缺血反復疊加而形成急性心肌梗死。本組病例服用倍他樂克后心率血壓乘積、每

7、周心絞痛發作次數、每周硝酸甘油耗量均有下降(P<0.01)，肺部啰音減少，肺部淤血消失(P<0.05)，ECG所見ST下段下移亦有改善，差異有顯著性(P<0.05)，說明療效明顯。本組病例治療前后LVEF未見明顯下降，部分病例還有上升，但P>0.05差異無顯著性，考慮與其中3例合并瓣膜返流有關。本組病例17例治療后肺部淤血消失，并未出現加重，提示使用-受體阻滯劑后結合硝酸甘油的治療心肌氧的供求重新達到平衡，心肌的代謝得到改善，因而心功能進一步恢復。由此部分患者還順利地接受了PTCLA治療。21例患者出院后一直服用倍他樂克，隨訪1年僅1例因急性左心衰而再次住院，無1例患者因心衰而導致死亡，說明較長期服用亦是安全的。綜上所述，倍他樂克治療合并心衰的勞力型心絞痛是安全的、有效的。注意一般選擇心功能NYHA級以下的病例，且需從小劑量開始，以免使一部分患者陷入急性低心輸出量狀態。而