1、1冠脈造影基礎知識李巖2冠脈造影的歷史1929年，Forssmann開始嘗試心導管檢查1945年，Warren用導管法診斷了第一例房間隔缺損1950年，Larson用動脈切開行左心導管檢查術1953年，Seldinger創立了經皮血管穿刺術1959年，Sones偶然進行右冠狀動脈造影1967年，Judkins采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠 狀動脈造影1973年，國內開展選擇性冠狀動脈造影術3 Werner Forssmann， Eberswald Germany,1929 4 Dr. Mason Sones Dr. Mason Sones 1958 年兒科心臟病專家5冠脈造影的歷史1967

2、Andreas Gruentzig (1939-1985) Melvin Judkins(1922-1985) 6冠脈造影適應癥診斷目的1不典型心絞痛，如胸痛綜合征、上腹部癥狀（食管、胃癥狀），需與心絞痛鑒別2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運動試驗、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負荷試驗等無創性檢查有心肌缺血征象者3不明原因的心臟擴大、心律失常、心功能不全者4原發性心臟驟停經心肺復蘇者5心電圖示束枝傳導阻滯、T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者6冠狀動脈腔內成形術（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG術后反復發作的不能控制的心絞痛7無癥狀但懷疑有冠心病，而準確診斷對就業（如飛機駕駛員

3、、高空作業）或保險事業非常重要者7冠脈造影適應癥治療目的1臨床上已明確冠心病，欲行冠脈內血管成形術或外科搭橋術者2急性心肌梗死出現下列情況是，應考慮急診冠脈造影 a發病6小時內的急性心肌梗死或發病在6小時以上仍有持續性胸痛者 b急性心肌梗死并發室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性 泵衰竭，經過積極內科治療病情仍無法控制者，需行急診手術治療。 c梗死后心絞痛3年輕患者無創性檢查（包括Holter監測、運動試驗或運動放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據者4陳舊性心肌梗死 a新近發生心絞痛經內科積極藥物治療效果不佳 b并發室壁瘤8冠脈造影適應癥5冠狀動脈旁路移植術后心絞痛復發，藥物治療不

4、能控制6瓣膜病患者欲行換瓣術前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術前應進行冠造，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變7先天性心臟病，有臨床心肌缺血表現者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾病（如胸腔鏡大手術前需排除冠心病者等）9冠脈造影禁忌癥1不能控制的嚴重充血性心力衰竭2嚴重肝、腎功能障礙3發熱及感染性疾病4碘制劑過敏者5急性心肌炎6凝血功能障礙者7低鉀血癥8預后不好的心理或軀體疾病 （嚴重的癡呆或病情呈進行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫）10冠狀動脈解剖學11常用縮寫左冠狀動脈左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干左主干（Left Main, LM）；左前降

5、支左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支對角支（Diagonal, D） 間隔支間隔支（Septal, S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支后降支（Posterior Descending Artery, PDA） 左室后支左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PLA ）12冠狀動脈解剖和分段13冠狀動脈血管樹解剖示意圖14冠狀動脈

6、血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支15冠狀動脈示意圖冠狀動脈示意圖16冠脈優勢分型l主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。l由右冠發出后降支與后側壁支者為右冠優勢型；由回旋支發出者為左冠優勢型；回旋支與右冠均發出者為均衡型。l國人右冠優勢型占絕大多數，86%左右，左冠優勢型4%左右，均衡型10%

7、左右；17左冠脈解剖左冠脈解剖18左主干左主干(LM)(LM) 起源于升主動脈根部左冠竇上部的中央，起源于升主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，向左或后伸展，0.24cm，多在，多在0.6-1.0cm。行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發出中間支。發出中間支。19左前降支（左前降支（LADLAD） 左主干的直接延續，沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。1.對角支(D)：成銳角發出，位于左心室

8、表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。20左回旋支(LCX)幾成直角起自幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（鈍緣支（OM）：）： 1-4支。第一支。第一OM較粗大，其后較粗大，其后的的LCX明顯變細。供應左心房、左室外側壁及前明顯變細。供應左心房、左室外側壁及前上壁的血液。上壁的血液。后降支：約后降支：約10%的的LCX達后室間溝，下行至心尖。達后室間溝，下行至心尖。房室結支：房室結支：50%的竇房結動脈分支源于的竇房結動脈分支源于LCX。1.左心房支：提供大多數心房血供。左心房支：

9、提供大多數心房血供。21右冠脈解剖右冠脈解剖22右冠狀動脈(RCA) 起源于右冠竇中部。行于右房室溝內。供起源于右冠竇中部。行于右房室溝內。供應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數發自圓錐支：為第一分支，約半數發自RCA開口前方開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。達肺動脈瓣。1.竇房結動脈：約竇房結動脈：約50%的竇房結動脈起源的竇房結動脈起源于于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。近端右上方，與圓錐支徑路相反。23右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間

10、隔。遠端分為遠端分為2支：支： a. 后降支后降支(PD)：于室間溝內下行至心尖；：于室間溝內下行至心尖； b. 左室后支左室后支(PL)：進入心肌呈：進入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖時發出下行至心尖時發出12分支供應左心室后部。分支供應左心室后部。24冠狀動脈造影常用投照體位2526冠脈造影常用術語RAO (右前斜位): 影像增強器在患者的右前位LAO (左前斜位): 影像增強器在患者的左前位CRA(頭位): 影像增強器鄰近患者的頭部CAU(足位):影像增強器鄰近患者的足部 L.L(側位): 影像增強器在患者的側面27冠狀動脈造影的常用投照體位正位正位(AP)(AP)：圖象增強器直接對

11、著胸骨；：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其側，其X X線與正位垂直；線與正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟；檢者左側或右側且斜向觀測心臟；28冠狀動脈造影的常用投照體位冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜右前斜+ +頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜左前斜+ +頭位

12、（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜右前斜+ +足位（肝位）：從受檢者肝區觀測心臟；足位（肝位）：從受檢者肝區觀測心臟；左前斜左前斜+ +足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區觀測心足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區觀測心臟；臟；29LCA LAO6030LCA RAO3031左冠狀動脈常用投照體位 右前斜（RAO）30+足位（CAU）20（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM） 開口和體部；32右前斜（RAO）30+足位（CAU）20（肝位）3334左冠狀動脈常用投照體位LAO 45LAO 45+ CAU 20+ CAU 20（脾

13、位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）： 觀察觀察LMLM、LADLAD、LCXLCX開口病變，開口病變，LCXLCX體部、鈍體部、鈍緣支（緣支（OMOM）開口和體部）開口和體部35左前斜（LAO） 45+ 足位（CAU） 20（脾位、蜘蛛位）3637左冠狀動脈常用投照體位正位（正位（APAP）+ +頭位（頭位（CRACRA） 觀察觀察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD與對角支分叉處；與對角支分叉處；38正位（正位（APAP）+ +頭位（頭位（CRACRA）3940左冠狀動脈常用投照體位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545+ + 頭位（頭位（CRACRA） 2020 觀察觀察LADLAD中

14、、遠段和對角支開口；中、遠段和對角支開口；41左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545+ + 頭位（頭位（CRACRA） 20204243左冠狀動脈常用投照體位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +頭位（頭位（CRACRA）2020（右肩位）（右肩位） 觀察觀察LADLAD中、遠段；中、遠段；44右前斜（右前斜（RAORAO）3030+ +頭位（頭位（CRACRA）2020（右肩位）（右肩位）4546左冠狀動脈常用投照體位后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CAUCAU） 2020 觀察觀察LMLM、LADLAD、LCXLCX開口、近端，開口、近端，LCXLCX體體部和部和OM

15、OM開口；開口；47后前位（后前位（APAP）+ + 足位（足位（CAUCAU） 20204849左冠狀動脈常用投照體位 左側位：左側位： LADLAD近、中段；近、中段；50左側位左側位51左冠狀動脈常用投照體位52RCA LAO4553右冠狀動脈常用投照體位左前斜（左前斜（LAOLAO） 4545 右冠狀動脈呈右冠狀動脈呈“C”C”型，觀察型，觀察RCARCA開口、開口、起始部至后降支；起始部至后降支；54左前斜（左前斜（LAOLAO） 45455556右冠狀動脈常用投照體位后前位（后前位（APAP）+ + 頭位（頭位（CRACRA） 2020 右冠狀動脈呈右冠狀動脈呈“L”L”型，觀察型

16、，觀察RCARCA遠端分遠端分支及其開口情況；支及其開口情況；57后前位（后前位（APAP）+ + 頭位（頭位（CRACRA） 20205859右冠狀動脈常用投照體位右前位（右前位（RAORAO） 觀察觀察RCARCA中段；中段；60RCA RAO306162冠脈造影結果分析冠脈造影結果分析63冠狀動脈造影結果的分析冠狀動脈造影結果的分析 血管及病變部位的確定；血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測定；狹窄程度的測定； 冠脈病變形態學分類；冠脈病變形態學分類； 冠狀動脈血流分級；冠狀動脈血流分級；64左前降支病變65對角支病變66狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（計算機輔助的定量分析法（QC

17、AQCA）：）： 以造影導管為參考（通常選用以造影導管為參考（通常選用5F5F造影導管，造影導管，1F=0.33cm1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節段直徑狹窄百分數和病定參考血管直徑、病變節段直徑狹窄百分數和病變長度，推算面積狹窄百分數；變長度，推算面積狹窄百分數；目測法：目測法： 以造影導管為參考（通常選用以造影導管為參考（通常選用5F5F造影導管，造影導管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節段直），估測參考血管直徑和病變節段直徑狹窄程度；徑狹窄程度；67計算機輔助的定量分析法（QCA）電視

18、密度法68冠脈病變形態學分類冠脈病變形態學分類69冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI 0TIMI 0級級：無灌注，即阻塞遠端無血流；：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI 1TIMI 1級級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能 使遠端冠狀動脈充分顯影；使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI 2TIMI 2級級：經過：經過3-43-4個心動周期后，前向造影劑才使個心動周期后，前向造影劑才使 冠狀動脈完全顯影；冠狀動脈完全顯影；TIMI 3TIMI 3級級：完全灌注，前向造影劑在：完全灌注，前向造影劑在3 3個心動周期內個心動周期內 使冠狀動脈完全顯影；使冠狀動

19、脈完全顯影；70特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內血栓；71心肌橋 (Myocardial bridging) 僅在收縮期出現某一節段冠狀動脈狹窄，僅在收縮期出現某一節段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節段舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節段受心肌壓迫。受心肌壓迫。72心肌橋收縮期舒張期73冠狀動脈瘤樣擴張 指冠脈直徑指冠脈直徑7mm7mm或超過鄰近冠狀動脈直或超過鄰近冠狀動脈直徑徑50%50%的局部或彌漫性擴張。的局部或彌漫性擴張。 發生原因為先天性或動脈粥樣硬化。發生原因為先天性或動脈粥樣硬化。74冠狀動脈瘤樣擴張75冠狀動脈瘤76冠脈痙攣 (

20、Coronary spasm) 通常由導管誘發所致。通常由導管誘發所致。 表現為表面光滑的狹窄節段，且遠段冠狀表現為表面光滑的狹窄節段，且遠段冠狀動脈血管節段無病變。動脈血管節段無病變。77冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后78冠狀動脈瘺 冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。累及右冠脈及其分支。 絕大多數冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽絕大多數冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數患者也可發生心絞痛或心力衰診可有雜音，少數患者也可發生心絞痛或心力衰竭。竭。79冠狀動脈瘺左前降支肺動脈80冠脈內血栓 表現為冠狀動脈管腔內一個或數個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。81冠狀動脈內血栓82側枝循環側枝循環 當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注當冠狀動脈嚴重狹窄