1、 賀寶榮賀寶榮西安紅會醫院西安紅會醫院 脊柱外科脊柱外科 骨質疏松癥占國內總人口骨質疏松癥占國內總人口12.5%12.5%14.8%14.8% 6060歲以上人群歲以上人群1/31/3患患骨質疏松骨質疏松癥癥 骨質疏松癥骨質疏松癥患者患者中中9 910%10%發生胸腰椎骨折發生胸腰椎骨折 5 5年內死亡率高達年內死亡率高達23233434 隨著老齡化，患病率逐年提高隨著老齡化，患病率逐年提高1.華錦明，等.中國骨質疏松雜志，2013，9：1347-1349.2.郝定均，等. 中華外科雜志，2005，43：509-510.流行病學流行病學骨質疏松診斷標準骨質疏松診斷標準骨質疏松診斷標準骨質疏松診

2、斷標準WHO 推薦診斷標準，推薦診斷標準，DXA（雙能（雙能X線吸收法）線吸收法）測定骨密度值（測定骨密度值（T值）：值）： T值值/=-1.0SD為正常為正常 -2.5 SD T值值 -1.0 為骨量減少為骨量減少 T值值/=-2.5SD 為骨質疏松為骨質疏松 符合骨質疏松診斷標準，同時伴有骨折為嚴符合骨質疏松診斷標準，同時伴有骨折為嚴重骨質疏松重骨質疏松 GenantGenant半定量法半定量法- -大體觀察大體觀察 0 0級（正常）：椎體的形態及大小正常級（正常）：椎體的形態及大小正常 1 1級：椎體高度降低級：椎體高度降低20%-25%20%-25%和椎體投影面積降低和椎體投影面積降低

3、10%-20%10%-20% 2 2級：椎體高度降低級：椎體高度降低25%-40%25%-40%和椎體投影面積降低和椎體投影面積降低25%-40%25%-40% 3 3級：椎體高度和椎體投影面積降低大于級：椎體高度和椎體投影面積降低大于40% 40% 缺點：對治療指導意義不缺點：對治療指導意義不 骨質疏松性骨折分型骨質疏松性骨折分型 Genant HK,et al.J Bone Miner Res,1993,8:1137-1148 骨質疏松性骨折分型骨質疏松性骨折分型 - Heini - Heini分型分型 急性、亞急性單純骨折急性、亞急性單純骨折 骨折后持續椎體不穩、骨折不愈合骨折后持續椎體

4、不穩、骨折不愈合 多節段椎體壓縮骨折并軀體姿勢改變多節段椎體壓縮骨折并軀體姿勢改變 伴有繼發性椎管狹窄并神經癥狀伴有繼發性椎管狹窄并神經癥狀 缺點：缺乏影像學參數缺點：缺乏影像學參數 Heini PF, et al. Eur Spine J, 2004, 3: 184-192. Heini PF, et al. Eur Spine J, 2004, 3: 184-192. 骨質疏松性骨折分型骨質疏松性骨折分型 - - 中華醫學會骨科學分會中華醫學會骨科學分會分型分型 壓縮性骨折壓縮性骨折 爆裂性骨折爆裂性骨折1.骨質疏松骨折診療指南骨質疏松骨折診療指南(中華醫學會骨科學分會中華醫學會骨科學分會

5、)，2009缺點：過于簡單對治療指導意義不大缺點：過于簡單對治療指導意義不大2.郝定均，等郝定均，等. 中國脊柱脊髓雜志，中國脊柱脊髓雜志，2013,18（7）：）：414-416.目前尚無令人滿意的分型方法目前尚無令人滿意的分型方法胸腰段骨質疏松型骨折分型系統（胸腰段骨質疏松型骨折分型系統（TLOFCSTLOFCS） 參數參數 分值分值形態學改變（形態學改變（X X線片及線片及CTCT）正常正常 壓縮骨折（單凹改變或者雙凹改變）壓縮骨折（單凹改變或者雙凹改變） 爆裂骨折爆裂骨折MRIMRI檢查檢查正常正常 長長T1T1長長T2T2信號改變信號改變 椎體內真空現象椎體內真空現象/ /積液征積液

6、征/ /夾層餅樣改變夾層餅樣改變骨密度骨密度T T值值-2.5-2.5-2.5-2.5T T值值-3.5 -3.5 T T值值 -3.5-3.5腰背痛與神經功能腰背痛與神經功能無明顯痛無明顯痛體位改變誘發痛體位改變誘發痛持續明顯痛或脊髓損傷持續明顯痛或脊髓損傷0 01 12 20 01 12 20 01 12 20 01 12 2總分（總分（TOTEL)TOTEL) T T4 4分分 非手術治療非手術治療 T = 4T = 4分分 非手術治療或者手術治療非手術治療或者手術治療 T T5 5分分 建議手術治療建議手術治療TLOFCSTLOFCS的臨床指導意義的臨床指導意義骨質疏松性脊柱骨折骨質疏

7、松性脊柱骨折治療策略治療策略 無癥狀：無需治療無癥狀：無需治療 有癥狀者治療策略的確定三因素：有癥狀者治療策略的確定三因素：循證醫學循證醫學醫生的經驗醫生的經驗患者的意向患者的意向 AAOSAAOS有癥狀有癥狀骨質疏松性脊柱骨折骨質疏松性脊柱骨折治療治療指南概要指南概要根據根據: :系統回顧已發表的系統回顧已發表的SOSCFSOSCF的相關研究的相關研究目的目的: :為為醫生在臨床決策中醫生在臨床決策中提供提供最最新最簡新最簡潔潔的詢證醫學證據。的詢證醫學證據。治療目的：治療目的：緩解疼痛緩解疼痛 恢復活動恢復活動 AAOS 研究證據等級研究證據等級級研究證據：前瞻性隨機對照研究級研究證據：前

8、瞻性隨機對照研究級研究證據：前瞻性非隨機的對照研究級研究證據：前瞻性非隨機的對照研究級研究證據：回顧性病例對照研究級研究證據：回顧性病例對照研究級研究證據：病例系列研究級研究證據：病例系列研究V級研究證據：級研究證據：臨床經驗描述性研究或臨床經驗描述性研究或 專家委員會報告的權威意見專家委員會報告的權威意見 AAOS AAOS 判斷證據的質量與可信度判斷證據的質量與可信度 級證據定義為高，可信級證據定義為高，可信 、級證據定義為中，中度可信級證據定義為中，中度可信 、級證據定義為低，低度可信級證據定義為低，低度可信 納入文獻的流程圖納入文獻的流程圖AAOS 推薦強度評價標準推薦強度評價標準 強

9、烈推薦：至少兩篇一級證據強烈推薦：至少兩篇一級證據中等推薦：至少一篇一級證據或兩篇以上中等推薦：至少一篇一級證據或兩篇以上 II/III級證據級證據有限推薦：至少一篇有限推薦：至少一篇II/III證據或兩篇以上證據或兩篇以上IV/V 級證據級證據不確定推薦：至少一篇不確定推薦：至少一篇IV/V級證據級證據不推薦：該醫療行為缺少科學證據不推薦：該醫療行為缺少科學證據 藥物治療藥物治療 臥床休息臥床休息 支具治療支具治療 功能鍛煉功能鍛煉 椎體成型與后凸成型術椎體成型與后凸成型術 固定融合固定融合/減壓固定融合術減壓固定融合術骨質疏松性脊柱壓縮骨折骨質疏松性脊柱壓縮骨折治療治療 降鈣素降鈣素對骨折

10、對骨折早期早期疼痛的作用？疼痛的作用？ 骨折后或出現癥狀骨折后或出現癥狀5天之內，使用天之內，使用4周的周的降降鈣素鈣素對骨折對骨折早期早期疼痛疼痛治療治療效果良好效果良好伊班膦酸鹽和雷尼酸鍶抗骨質疏松伊班膦酸鹽和雷尼酸鍶抗骨質疏松作用？作用？ 可有效可有效預防其他椎體預防其他椎體再發生再發生癥狀性壓縮骨折癥狀性壓縮骨折臥床休息或阿片類等止痛藥物治療臥床休息或阿片類等止痛藥物治療的作用？的作用？目前目前只有只有IV/V級研究證級研究證據據主張骨折主張骨折后適當后適當臥床休息臥床休息或應用或應用阿片類等阿片類等止止痛藥物痛藥物患者的偏向有很重要的患者的偏向有很重要的決定決定作用作用L2神經根阻滯

11、封閉神經根阻滯封閉對對骨質疏松性骨質疏松性L3或或L4椎體椎體壓縮骨折壓縮骨折背部疼痛背部疼痛治療治療作用？作用？可有效可有效緩解疼痛緩解疼痛，可，可作為一治療選擇作為一治療選擇 功能鍛煉對慢性期功能鍛煉對慢性期OTLFOTLF患者的作用？患者的作用？ 結果：幾個指標在隨訪結果：幾個指標在隨訪6月或月或12月鍛煉組優于對照月鍛煉組優于對照組，組，功能鍛煉對慢性期功能鍛煉對慢性期OTLFOTLF患者有好處患者有好處 只有一篇二級文獻研究了支具的作用只有一篇二級文獻研究了支具的作用 支具支具對對OTLFOTLF治療治療作用？作用？ 支具治療組緩解疼痛及日常生活自理能力支具治療組緩解疼痛及日常生活自

12、理能力上均優于對照組，上均優于對照組，支具支具對對OTLFOTLF患者治療有效患者治療有效 電刺激電刺激對對OTLFOTLF治療治療作用？作用？在緩解疼痛及生活質量方面兩組無統計學差異在緩解疼痛及生活質量方面兩組無統計學差異椎體成形術（椎體成形術（PVPPVP）治療作用？）治療作用？ 研究級別高研究級別高 結果如何？結果如何？ 兩篇一級研究兩篇一級研究(209例例)結果結果:手術組與對照組在緩解疼痛、身體功手術組與對照組在緩解疼痛、身體功能、身心健康及生活質量方面無統計學差異能、身心健康及生活質量方面無統計學差異果真如此？果真如此？研究對象研究對象:一篇一篇亞急性亞急性（傷后（傷后9周），另一

13、篇周），另一篇慢性慢性（傷后（傷后18周），而臨床就診周），而臨床就診80%為急性為急性期期兩篇急性骨折兩篇急性骨折級研究（級研究（210例）例）緩解疼痛：隨訪緩解疼痛：隨訪6周時，手術組較對照組好周時，手術組較對照組好用止痛藥人數少于對照組用止痛藥人數少于對照組身體功能身體功能/生活質量：隨訪生活質量：隨訪2周時較對照組好周時較對照組好以上方面，超過以上方面，超過6月后兩組間無差別月后兩組間無差別死亡率：隨訪死亡率：隨訪6月明顯較對照組低，但月明顯較對照組低，但2年時，年時，高于對照組。高于對照組。PVP對急性期患者近期治療比非手術效果好對急性期患者近期治療比非手術效果好椎體后凸成形術（椎體

14、后凸成形術（PKPPKP）治療作用？）治療作用？ PKP PKP 組治療作用均優于對照組，有效治療組治療作用均優于對照組，有效治療25%25%體積比的骨水泥注入劑量后的上下終體積比的骨水泥注入劑量后的上下終板應力分布和術前上下終板最接近，提示板應力分布和術前上下終板最接近，提示該注入量是較為合理的注入劑量該注入量是較為合理的注入劑量骨水泥注射多少最好？骨水泥注射多少最好？改變穿刺點及方向改變穿刺點及方向橫突橫突關節突移形部入路關節突移形部入路前瞻性隨機對照研究前瞻性隨機對照研究 1.賀寶榮，脊柱外科雜志，2012，102.賀寶榮，等.中華創傷雜志，2013.5:478-481減少關節面損傷減少

15、關節面損傷降低術后疼痛發生率降低術后疼痛發生率 椎弓根橫突注射骨水泥療效椎弓根橫突注射骨水泥療效如何？如何？綠色標記點：綠色標記點：常規進釘點及方向常規進釘點及方向紅色標記點：經橫突紅色標記點：經橫突-關節突移形部穿刺技術進關節突移形部穿刺技術進針點針點經經單側注射骨水泥可取得與雙側同樣療效單側注射骨水泥可取得與雙側同樣療效骨水泥在椎體內如何分布最好？骨水泥在椎體內如何分布最好？骨水泥分布在椎體前骨水泥分布在椎體前2/3力學性能最佳力學性能最佳前路空心螺釘復位固定融合效果？前路空心螺釘復位固定融合效果？ MACS TL空心螺釘郝定均，等郝定均，等. 中國脊柱脊髓雜志，中國脊柱脊髓雜志，2005

16、,15（7）：）：414-416術后2年2.5年螺釘斷裂年螺釘斷裂 優點：螺釘直徑粗、螺紋切跡優點：螺釘直徑粗、螺紋切跡深，把持力強，填充的松質骨深，把持力強，填充的松質骨 缺點缺點:不能提供足夠的穩定性不能提供足夠的穩定性, ,空心螺釘容易斷裂空心螺釘容易斷裂女，女，5454歲，平地摔倒致腰劇烈疼痛難忍，翻身歲，平地摔倒致腰劇烈疼痛難忍，翻身困難困難2424小時，時有下肢放射疼，小時，時有下肢放射疼，T T值：值：-3.0-3.0爆裂骨折怎么辦？爆裂骨折怎么辦？爆裂骨折怎么辦？爆裂骨折怎么辦？釘道強化固定復位釘道強化固定復位 -固化固化- 融合有效融合有效郝定均，劉鵬，賀寶榮，等，脊柱外科雜

17、志，郝定均，劉鵬，賀寶榮，等，脊柱外科雜志，2012，10楊小彬楊小彬，賀寶榮賀寶榮 ，郝定均郝定均，等，等. CT精確定位穿刺與常規穿刺經皮椎體成形術治療精確定位穿刺與常規穿刺經皮椎體成形術治療Kmmells病的對照研究病的對照研究J.中國骨與關節損傷雜志，中國骨與關節損傷雜志，2014，11:1101-1104. Kummells 病怎么辦？病怎么辦？雙節段雙節段Kummell病怎么辦？病怎么辦？kummellKummells 病怎么辦？病怎么辦？經椎弓根植骨后路固定可行嗎？經椎弓根植骨后路固定可行嗎？ GW Lee, JS Yeom, H-J Kim, et al. Spine 2013

18、 ; 38(4) : E244-250 . F, 68-ys. severe back pain for 5 months.(A) T12 Fra. vacuum cleft (B) Transpedicular bone graft with instrumentation (C) 1 year post op. cleft again with recollapse of vertebra 合并脊髓損傷怎么辦？女女 ，8181歲，歲，腰背疼痛10年，加重伴大便失禁，小便潴留2天。下肢肌力3-4級，鞍區痛覺減退合并脊髓損傷怎么辦？減壓減壓-病椎固化病椎固化-釘道強化固定釘道強化固定-植骨融合

19、有效植骨融合有效并發椎管狹窄癥怎么辦？女女 ，6565歲，歲，腰背部疼痛伴雙下肢放射痛間歇性行3月，逐漸加重，雙下肢要背棘突旁壓痛陽性，直腿抬高試驗陽性，T = - 3.5并發椎管狹窄癥怎么辦？骨質疏松性脊柱壓縮骨折治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折治療小結小結1 非手術治療：藥物（非手術治療：藥物（降鈣素降鈣素、NSAID類、類、 伊班膦酸鹽和雷尼酸鍶伊班膦酸鹽和雷尼酸鍶）， 神經阻滯，臥床，支俱，鍛神經阻滯，臥床，支俱，鍛 煉等煉等 手術治療：椎體成型，后凸成型，減壓融手術治療：椎體成型，后凸成型，減壓融 合固定合固定缺乏根本上治療骨折缺乏根本上治療骨折疏松癥的辦法疏松癥的辦法缺乏一級研究評支具、鍛煉，理療或缺乏一級研究評支具、鍛煉，理療或PVP/PKPPVP/PKP的的療效。療效。臨床指標缺乏骨折類型，骨折部位及后凸程度臨床指標缺乏骨折類型，骨折部位及后凸程度等等骨質疏松性脊柱壓縮骨折治療骨質疏松性脊柱壓縮骨折治療小結小結2 待研究解決的問題待研究解決的問題