1、-老年性白障安康調(diào)查調(diào)查員： 調(diào)查時間：您好！歡迎您參與我們的調(diào)查！為了解我市老年性白障患病現(xiàn)狀及術(shù)后恢復(fù)情況，我們組織開展了本次調(diào)查活動。調(diào)查結(jié)果提供給政府制定政策。本問卷采用匿名方式，請您根據(jù)本人的知曉情況如實答復(fù)。希望支持我們的工作，！一、 根本信息1.性別：男 女 2.您的年齡：_周歲3.婚姻狀況：未婚 已婚 喪偶 離異 其他4.文化程度：小學(xué)及以下 初中 高中/職高/中專 大專/本科 碩士及以上5.您現(xiàn)在的職業(yè)：機關(guān)、事業(yè)單位工作人員 工礦企業(yè)職員 商業(yè)和效勞人員 農(nóng)民 軍人 學(xué)生 物業(yè)或待業(yè)人員 離退休人員 其他6.您的身高：_厘米7.您的體重：_公斤8.您的腰圍：_厘米9.您目前

2、的血壓：收縮壓_mmHg，舒壓_mmHg二、身體情況10.您經(jīng)常吃蔬菜和水果嗎. A.幾乎每天吃 B.經(jīng)常吃C.有時吃D.很少吃E.從來不吃11.您體育鍛煉運動健身的最主要方式是什么. A.打太極 B.散步C.氣功 D.播送體操E.其他12.6毛錢1尺布，3元6毛可以買幾尺. A.無法答復(fù) B.1尺C.3尺 D.6尺13.最近您感覺自己精神狀況如何. A.正常 B.老是丟三落四C.經(jīng)常覺得很累 D.經(jīng)常發(fā)呆14.您平時睡覺怎么睡舒服. A.平躺著 B.側(cè)著睡C.趴著睡 D.手腳縮著睡15.最近您認(rèn)為您走路的方式跟以前有什么變化. A.無變化 B.比以往更小心，怕跌倒C.需借助拐杖走 D.需別人

3、攙扶16.您最近眼部周圍皮膚情況如何. A.正常，有彈性 B.破損C.出血 D.枯燥E.皺紋增多17.您最近覺得視力有什么變化. A.無變化B.逐漸下降，但眼睛不疼C.看不清東西，只感覺到有光，眼睛痛D.突然看不清東西，眼睛也很痛E.看不清任何東西18.您最近大局部事情可以自己做嗎.例如：吃飯，穿衣，洗澡，上廁所等。 A.無需幫助B.需要一些幫助C.需要輔助工具幫助D.完全需要幫助19.您經(jīng)常參加的文化，娛樂活動的方式是什么. A.看電視，聽播送B.栽花種草C.下棋打牌D.與人聊天逛街E.文藝活動三、心理安康20.現(xiàn)在你最擔(dān)憂的問題是什么.( )A.失明 B.手術(shù)疼痛 C.外貌 D.術(shù)后恢復(fù)情

4、況21當(dāng)你知道自己患病后，你最迫切想了解的是什么.( )A.手術(shù)費用 B.手術(shù)風(fēng)險 C.術(shù)后安康教育 D.外貌有無改變22.最近一周的睡眠情況.( )A.良好B.易醒 C.多夢D.需借助藥物入眠23.你最近經(jīng)常出現(xiàn)的感覺是什么? ( )A.愉快 B.神經(jīng)過敏和不安 C.害怕和擔(dān)憂 D.平靜24最近經(jīng)常和朋友、家人在一起聊天活動嗎.( )A.和以前一樣 B.有所減少C.偶爾D.從不25.和以前相比，你自己的興趣愛好有什么變化.( )A.更積極 B.跟以前一樣 C.沒有以前感興趣D.一般26你經(jīng)常覺得其他同齡人都比自己強嗎.( )A.幾乎沒有B.有些 C.經(jīng)常 D.幾乎總是如此27.你出門后會忘記

5、鎖門嗎? ( )A.經(jīng)常 B.有時C.很少D.不會28.請問今年是哪年.( )A.2002B.2005 C.2021D.2021E.202129.現(xiàn)在我說一句話，請你復(fù)述一遍“吃葡萄不吐葡萄皮 ( )A.說得清楚 B.錯誤復(fù)述 C.不能完整復(fù)述 D.拒絕答復(fù)四、社會方面30.請問你最近一星期哪些事占去您大局部時間? ( )A.睡覺 B.聽收音機C.與其他白障患者在一起 D.與家人在一起 E.其他 31.請問您看病的費用是如何解決的.( )A,國家免費 B.醫(yī)保加自費 C.由單位支付D.全自費 E.社會力量救濟32.您怎樣獲得外界的消息.( )A.看報紙 B.看電視C.通過網(wǎng)絡(luò) D.聽別人說E.

6、聽收音機 33.請問最近家人對您的態(tài)度怎樣.( )A.不變 B.家人陪伴時間增多了C.請保姆照顧 D.子女輪流照顧 E.其他34.請問您視力模糊后，家中的設(shè)施有什么改變.( )A.不變 B.比以往更亂C.局部改造，仍有不變 D.完全改造后，更利于通行，生活五、生活質(zhì)量35您認(rèn)為手術(shù)后發(fā)生的最大的改變是什么.( )A.視力變清晰 B.心理壓力變小C.對生活重新充滿信心 D.家庭關(guān)系更和睦E.更懂得你珍惜36.您平時有刻意去了解有關(guān)眼睛保健方面的知識嗎.( )A.了解很多 B.偶爾了解C.不刻意去了解 D.不在乎37.您認(rèn)為您患了白障后對您的家人影響大嗎.( )A.影響很大 B.有一定影響C.偶爾

7、影響 D.無影響38.在生活上還是心理上發(fā)生的變化對您的影響比較大.( )A.生活上影響大 B.心理上影響大C.生活和心理都有影響 D.都沒影響39.您平時主要通過什么方式來與別人進展交流，溝通.( )A.社會活動B.溝通C.網(wǎng)絡(luò)溝通D.親戚朋友探視E.其他40.您覺得生活有樂趣嗎.( )A.根本沒樂趣 B.很少有樂趣C.有樂趣一般 D.比較有樂趣E.極有樂趣調(diào)查到此完畢，感您的合作與支持！設(shè)計綱要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，隨著年齡的增長，晶體任何部位的混濁就可以稱之為老年性白障。隨著生活水平的不斷提高，人口預(yù)期平均壽命增長以及人口的老齡化，老年性白障的發(fā)病人數(shù)迅速提高，從2005年到2021年短短15年

8、的時間，因老年性白障而致盲的人口從2000萬迅速提高到預(yù)計的4000萬，數(shù)量翻了一番，老年性白障對人類生存質(zhì)量的影響之大可見一斑！調(diào)查對象60歲和60歲以上患老年性白障的老人設(shè)計目的通過對老年人軀體、心理、社會安康和生活質(zhì)量的評估，發(fā)現(xiàn)其潛在的安康問題，從而為其進展干預(yù)、預(yù)防宣教、安康教育、自我保健等方面提供幫助。設(shè)計原理：一、軀體安康：第,題，通過評估日常生活中的飲食情況及活動情況來調(diào)查患者的營養(yǎng)狀況。第題用來評估患者的智力。第題，通過自我的感覺調(diào)查患者的意識狀態(tài)。第題，通過睡覺姿勢評估患者的體位。第題，通過詢問患者走路方式的改變情況，評估患者患病后的步態(tài)。第題，評估患者皮膚情況。第題，用來

9、評估患者的視力情況。第題，評估患者的生活自理能力。第題，評估患者的高級日常生活能力。二、心理安康：第17題都是通過調(diào)查對象最近的睡眠情況、經(jīng)常出現(xiàn)的感覺等來評估其情緒是否焦慮、抑郁、孤獨和自卑。第8題通過考察調(diào)查對象記憶力來評估其認(rèn)知能力。第9題通過答復(fù)今年年歷來評估其時間定向力。第10題通過復(fù)述一句話來評估調(diào)查對象的語言能力。三、社會安康：第1題:根據(jù)老年人現(xiàn)在所從事的工作，社會中的 活動情況，家中所做的家務(wù)活動等評估角色轉(zhuǎn)變情況。第2題：根據(jù)老年人目前經(jīng)濟來源情況和所處的家庭情況評估患者的經(jīng)濟環(huán)境。 第3題:根據(jù)老年人曾經(jīng)的文化程度和目前承受文化的方式，評估患者的文化。 第4題：根據(jù)老年人各家庭成員之間的關(guān)系，情況，評估患者的社會環(huán)境。第5題：根據(jù)老年人視力模糊以前的家庭物理環(huán)境情況評估患者的物理環(huán)境。 四、生活質(zhì)量：第題：對生活質(zhì)量中幸福程度的評估。第題：通過對眼睛保健知識的了解來評估生活質(zhì)量的上下。第題：生活質(zhì)量中對生活綜合質(zhì)量的評估。第題：通過生活和心理發(fā)生的變化來表達(dá)對生活滿意度的評估。