1、放射治療的質量保證QA的含義及必要性QA的具體指標QA的組織與內容一句忠言前言放療是一把雙刃劍放療“治”病 還是放療“致”病射線，看不見，摸不著，只有按標準執行，才會有理由期待好的結果。程序合法，結果就會公正我們期待：放療所造成的損害時慘不忍睹的：放射性肺炎，皮膚潰爛等等一、QA的含義經過周密計劃而采取一系列的措施、借助一些專門的設備和儀器以保證放療整個服務的各個環節按國際標準準確安全地執行,它有以下幾層含義含義：1、質量評價 按一定的標準對整個治療過程包括治療效果進行評價，實際上是對結果的一種信任與期待。 包括：腫瘤控制率、肺損傷、正常器官的保護、病人預后生活質量、第二次原發腫瘤的發生等等鼻

2、咽癌的放療計劃劑量圖1、口腔黏膜的副反應2、腮腺功能的正常保護必將提高其生活質量備注：黃線為4000CGy的劑量線備注：此為13歲女孩鼻咽癌的計劃劑量圖體位移動與療效體位移動與療效體位移動（體位移動（mm） 療效下降（療效下降（%）3 3.35 18.46 33.1ICRU 24 # 以上可以看出，制定嚴格的治療標準，最大限度的控制腫瘤，減少正常器官的副反應，提高生活質量，這是放療，特別是精確放療的需要。 這種標準在全世界各地所有放療都能準確的實施，也就期待著和信任著好的結果。2、質量控制（QC）除了制定標準之外，還應制定保證標準得以嚴格實施的措施，即QC，以消除部門間、國家間的腫瘤定位、靶區

3、確定、計劃設計和執行等各方面的差錯和不確定性，控制在QA所允許的范圍內腫瘤靶區的確定、物理計劃的準確制訂、計劃劑量的精確驗證、病人的精確擺位和計劃的精確執行美國2001-2008年僅紐約州調強放療發生621起錯誤或事故 靶區錯誤 劑量錯誤 照錯病人 其他例數 284 133 50 184比例 45.7 21.4 8.0 24.8法國東北部埃皮納勒市某醫院放療科法國東北部埃皮納勒市某醫院放療科米切爾米切爾.奧本特爾和律師正在等待法院判決奧本特爾和律師正在等待法院判決醫師、物理師等人被以過失殺人、未能幫助危等人被以過失殺人、未能幫助危險中的人等罪名送上法庭。險中的人等罪名送上法庭。兩名醫生和一名放

4、射師他們為此分別被判兩名醫生和一名放射師他們為此分別被判3年年和和4年監禁，緩期執行并罰款年監禁，緩期執行并罰款1-2萬歐元，離萬歐元，離開公職開公職醫師：米切爾醫師：米切爾.奧本特爾，弗朗索瓦奧本特爾，弗朗索瓦.茨特默茨特默物理師：約書亞物理師：約書亞.阿納赫阿納赫這是這是2013年的事，就在昨天年的事，就在昨天What could go wrong15%27%18%18%40%醫師、物理師、技術員放療在各個環節都有可能發生錯誤。質控不僅是物理師測測機器、做做驗證的事。質控中，醫師、物理師、技術員應協調工作。放療醫師、物理師、技術員是拴在一根繩子上的螞蚱！放療中： 574例（1973-197

5、5）前列腺癌（T0-4N0M0）回顧分析靶區劑量 與野內復發的關系靶區吸收劑量（Gy） 病例數 野內復發率(%) =70 190 10總數：574 P0.053、質量保證要求a、提高腫瘤控制率，減小正常組織并發癥，尋找一個最佳靶區劑量b、減少錯誤和放療事故發生的可能性質量保證在所有放療中心建立一個可靠的、質量保證在所有放療中心建立一個可靠的、統一的標準的放療劑量標定和劑量驗證，以保證統一的標準的放療劑量標定和劑量驗證，以保證在一個地區的尋證醫學在一個地區的尋證醫學c、避免一切不必要的照射,對防護也做了要求 以放射防護最優化為原則，以最小的照射，獲取最大的收益，即ALARA原則。d、保證PTV受

6、到足夠的照射 184、放射治療事故的的分類1、惡性腫瘤沒控制好的致命危害（復發是最大的副反應）2、正常器官的過量照射引起的損傷外照射引起的事故原因舉例（2000國際原子能報道）原因次數暴漏時間或者劑量計算錯誤 15病人資料不全 9靶區錯誤 8治療病人錯誤 4未用或者使用楔形板錯誤 4 19Co劑量的校準錯誤 3 處方劑量的錯誤 3源超時服務 2假模體模擬錯誤 2TPS錯誤 2技師讀取治療時間和MU的錯誤 2加速器故障 1機器失靈的錯誤 1加速器控制軟件的錯誤 1維修的原因到導致的錯誤 1 失誤在任何環節中都有可能發生，QA可以使發生的可能性降到最低缺乏質量保證，使失誤和錯誤時常發生1、QA的臨

7、床指標20二、QA的具體指標a、靶區的確定：最佳靶區劑量隨著腫瘤體積的增加而不斷增加，所以靶區的定義至關重要GTV的定義：影像學和內窺鏡可見的原發性腫瘤GTVnd的定義：影像學和可觸及的轉移淋巴結部位CTV的定義：GTV+周圍高危區域+淋巴結引流區CTV的大小一般是：頭的外擴0.3cm,體部的外擴0.5cm.PTV的定義：CTV+呼吸運動+擺位誤差，一般是0.3-0.5cm。最佳靶區的大小是既能達到治療和預防腫瘤的作用，又能把正常器官的受量控制在可以接受的范圍內b、靶區劑量的精確性：1、最佳劑量：50%控制腫瘤與50%正常組織受損傷之間期別靶區名稱單次劑量（Gy）總劑量次數T1-2PGTVnx

8、 2.12 69.96 33 GTVnd 2.12 69.96 33PTV1 1.82 -2.0 60.06-66 33PTV2 1.82 -2.0 50.96-56 28T3-4PGTVnx 2.24-2.36 73.92-77.88 33 GTVnd 2.12 69.96 33PTV1 1.82 -2.0 60.06-66 33PTV2 1.82-2.0 50.96-56 28以上為鼻咽癌的最佳劑量2、最佳劑量精確性：偏離最佳劑量的范圍，即為精確性。ICRU第24號文件：原發灶的根治劑量應在5%之間。理想與現實的折中，既要治療腫瘤，又要減輕副反應放療劑量如能提高 10 -20 % ， 則腫

9、瘤局部控制率由 50 % 提高到 75 % . 若正常組織的照射量曾加 4 - 10 %則放射反應的發生率由 25 % 提高到 50 % .在DVH圖上可以直觀的看出2、QA的放射治療設備的指標：加速器，Co-60等治療機和定位機治療機的公共項目：等中心：準直器和治療床旋轉軸重合，并于機架旋轉軸垂直相交構成等中心。用指針或者用機架機頭和床繞坐標紙中心旋轉法激光燈;光射野一致性：用膠片法射野平坦度：最大與最小劑量偏離中心軸的百分數 3-7%對稱性:對稱兩點的劑量率差值與中心軸劑量率的比值 3%射線的射線質:輻射能量，即穿射能力（D20/D10，R85）輸出劑量的校準：即刻度加速器,100MU在最

10、大深度劑量是1Gy輸出因子、楔形因子及其他附件的穩定性25各種放射治療設備的QA指標鈷-60的QA的質控控制指標（AAPM TG 40）監測頻度監測項目誤差指標每日監測門聯鎖治療室監控視聽監視器激光燈光距尺功能正常功能正常功能正常 2mm 2mm每周監測源位置核對3mma、鈷-60機每月監測輸出量的穩定性射野與光野一致性射野尺寸指示機架與準直器角度指示十字線中心精度楔形板與托盤插槽鎖緊急開關楔形板聯鎖2%3mm2mm11mm功能正常功能正常功能正常每年監測輸出量的穩定性射野輸出因子的穩定性中心軸劑量參數穩定性（PDD,TAR,TPR）所有附件因子的穩定性楔形因子的穩定性2%2%2%2%2%定時

11、器線性和誤差隨機架變化輸出量的穩定性射野平坦度安全聯鎖準直器等中心精度機架等中心精度床等中心精度準直器、床、機架等中心的相合的精度輻射野和光野等中心的一致性床面下垂床垂直移動燈光野亮度1%2%3%正常工作2mm2mm2mm2mm2mm2mm2mm正常（AAPM TG 40）監測頻度監測項目誤差指標每日監測X線的穩定性電子線的穩定性激光燈光距尺門聯鎖視聽監控器3%3%2mm2mm正常正常每月監測2%2%2%b、雙光子直線加速器指標X線的穩定性電子線的穩定性監控劑量的穩定性X線中心軸劑量穩定性電子線中心軸穩定性X線射野平坦度穩定性電子線射野平坦度穩定性X線射野對稱性穩定性電子線射野對稱性穩定性緊急

12、開關楔形板、電子限光筒的聯鎖射野光野一致性機架角指示楔形板裝置托盤和附件的位置射野大小指示十字線的中心精度治療床的位置指示光瀾的對稱性射野燈的亮度2%2%2%3%3%3%正常正常2mm12mm2mm2mm2mm2mm2mm正常每年監測X線電子線劑量校準的穩定性X線輸出因子的穩定性電子線限光筒輸出因子穩定性中心軸參數穩定性（PDD等）離軸比的穩定性所有附件的透射因子楔形因子的穩定性X線隨機架角度變化的穩定性電子線隨機架角度變化的穩定性離軸比隨機架變化的穩定性安全聯動裝置機頭等中心旋轉機架等中心旋轉床等中心旋轉機頭、機架、床的等中心位置綜合偏差床面下垂床面垂直移動2%2%2%2%2%2%2%2%2

13、%2%正常2mm2mm2mm2mm2mm2mm2mm每年監測機頭等中心旋轉機架等中心旋轉床等中心旋轉機頭、機架、床的等中心位置綜合偏差床面下垂床面垂直移動2mm2mm2mm2mm2mm2mm等中心光射野一致性（注意需要劑量建成區）10cmx10cm輸出劑量的檢測c、CT定位機的質保指標（IPEM 81）監測頻度監測項目誤差指標每日監測安全開關正常每月監測激光燈X軸指示床位置記錄已知兩點間的距離左邊和右邊的指示水的CT值肺和骨的CT值重建層面的位置2mm11mm2mm正確1%2%1mm每年監測床面負荷下偏差2mmCT定位機及激光系統電子密度與CT值的對應（更換球管）物質密度與CT值的對應d、模擬

14、定位機的質保指標（AAPM TG 40）監測頻度監測項目誤差指標每日監測安全開關門聯鎖激光燈光距尺正常正常2mm2mm每月監測野大小指示機架機頭指示角指示十字線的中心精度焦點軸的指示透射影像質量防碰撞射野光野一致性自顯機2mm12mm2mm基線值正常2mm基線值每年監測機頭等中心旋轉機架等中心旋轉床等中心旋轉機頭、機架、床的等中心位置綜合偏差床面下垂床面垂直移動曝光速度床面的透視和曝光對比度2mm2mm2mm2mm2mm2mm基線值基線值基線值模擬定位機模擬定位機的機頭e、計劃系統QA指標（AAPM TG 40）監測頻度監測項目誤差指標每日監測輸入和輸出設計1mm每月監測核對統計數據驗證信息處

15、理測試CT傳輸無變化2%通過1mm每年監測MU的計算2%加速器的劑量PDD加速器的輸出因子profile的圖示計劃設計計算時，劑量計算的不確定度4.2%3、放射治療過程對劑量準確性影響：計劃設計和計劃執行兩個階段計劃設計中產生的劑量誤差靶區劑量的總不確定度（5%）模體中處方劑量的不確定度 2.5%AAA、PBC等算法水模體測量及建模PTV位置和形狀2%BODY的確定5mm組織均勻性和非性的影響3%楔形板，擋塊，補償器在中心軸上的因子不確定2%只測中心軸上因子以均勻性代替非均勻性直接決定PDD后臺數據，并且是方野測量的方形野測數據，PTV不規則野計劃執行中產生的劑量誤差治療機參數變化和患者擺位造

16、成的位置不確定度 10mm標準治療時，照射偏移度5mm器官運動和擺位誤差8mm等中心2mm光射野一致性2mm點光源2mm準直器2mm擺位誤差6mm呼吸4mm身體運動器官運動4mmQA要求定期對射野參數進行測量，控制擺位誤差，提高劑量精度，確保PTV足量照射4、病歷的記錄的QA患者記錄任何有誤數據都有可能貫穿與治療的整個過程，因此，患者記錄也是QA所必須的。所有計劃數據都要被獨立的核查，包括計劃完整，MU計算，射野參數，還有楔形板的大小及方向，擋塊位置等。舉例：醫科院的mosaiq系統，在導入計劃就會出現MU的誤差，需要修正。舉例：VARIAN系統，在導入計劃就會很少出現MU的誤差。5、質控設備

17、的QA除劑量測量誤差之外，決定療效的還有PTV位置的不確定性，主要是器官本身的運動等因素造成： 1、結構的不確定性：定位的結構與治療的結構存在差距 2、射束位置的不確定 3、患者或者PTV在治療期間移動的不確定性 4、CBCT還有時刻顯示腫瘤消減情況，提供適時改野信息驗證位置設備的驗證：PV、EPID、CBCT等CBCT的發展和應用，使位置驗證從二維到三維相關設備：要求：1、等中心的一致性2、分辨率的測量3、特定兩點間的距離與CT圖像的一致性4、CBCT的CT值的穩定性（組織的分辨能力）5、放大倍數的檢測劑量測量設備的QA：下面舉幾個例子MatriXX 矩陣硬件矩陣硬件MatriXX1020個

18、電離室矩陣ARCCHECK：容積調強驗證MAPCHECK：二維劑量驗證要求：1、劑量儀的定期送檢2、二維劑量驗證的劑量校準3、電離室的響應度要用驗證設備，嚴格驗證驗證設備的安全和有效，驗證設備之間要能互相驗證二維劑量的測量劑量柱形圖6、質量核查：質量檢查制度負責質量保證人員和執行審核人員的合作改正和校對評價監督和核查放療計劃監督和核查QA的指標實現，并要求不斷改善如果哪些標準沒被實現，要求實現質量保證指標的落實，質量保證步驟、協議，質控結果的記錄，包括程序上的質量審核三、三、QAQA的內容的內容1、QA組織:醫師、物理師、技術員放療醫師：治療方針的確定、計劃的評定、監督執行等物理師：校驗設備，劑量校對、計劃設計、放射防護、驗證技術員：計劃執行三者之間分工合作，互相協調，及時發現問題，總結經驗，提高QA水平2