1、顱腦損傷雙瞳散大的救治             作者：董介遠，朱志安，龔德山，王社全，姚文林【摘要】  目的 對136例顱腦損傷雙瞳散大患者的救治進行探討。方法 總結我院1998年1月2005年12月收治的136例顱腦損傷雙瞳散大患者的臨床救治經驗及預后情況。結果 136例中存活47例（35%），死亡89例（65%），非手術治療42例，全部死亡，恢復良好18例（13%）。結論 瞳孔散大距離手術的時間在治療及預后中起到了關鍵性作用，脫水后瞳孔是否回縮，血腫的類型，術中

2、是否出現急性腦膨出，有無嚴重的復合傷或器質性病變，患者的年齡與體質，對患者預后亦有重要作用。 【關鍵詞】  顱腦損傷；雙側瞳孔散大；治療；預后   重型顱腦損傷，以其高死亡率、傷殘率，居所有外傷之首。在交通事故和工傷事故及打架斗毆中，重型顱腦損傷約占顱腦傷的20%。由于原發腦損傷過重、傷后腦急劇的出血壓迫生命中樞，昏迷后腦脊液漏、嘔吐引起窒息等因素，其死亡率超過50%，其中顱腦損傷伴有雙瞳散大的枕骨大孔疝患者死亡率超過80%，一直是神經外科救治研究的重點。近年來，雖然重型顱腦損傷救治水平有所提高，但重型顱腦損傷患者死亡率仍較高，本組死亡率達65%，恢復良好僅18%

3、，其中一部分顱腦損傷伴有雙瞳散大的枕骨大孔疝患者經過神經外科醫生努力救治后挽救了生命，取得了較好的生存質量。現總結湖北襄陽人民醫院1998年1月2005年12月收治的136例顱腦損傷雙瞳散大患者的救治臨床經驗及預后情況進行回顧分析如下。    1  資料與方法   1.1  一般資料  本組共136例患者，男94例，女42例，男女比值2.21，年齡476歲，平均35.5歲，車禍傷78例，墜落傷36例，打擊傷22例。   1.2  治療方法  所有患者入院行脫水治療，大骨瓣開顱

4、手術治療94例，術后即行氣管切開、監測血氧飽和度。非手術治療42例，均因生命體征明顯紊亂，呼吸、循環衰竭或單純腦干損傷，彌漫性軸索損傷而放棄手術，多數在24 h內死亡。脫水方法是入院后立即靜推20甘露醇（12 g/kg），觀察瞳孔變化，同時行頭顱CT掃描。    2  結果   136例中存活47例（35%），良好18例（13%）。136例患者中死亡89例（65%），非手術治療42例，全部死亡；手術治療94例，死亡47例（50%）。手術距雙瞳散大時間大于90 min 31例，死亡26例（84%），小于90 min 63例，死亡21例（

5、33%），腦挫傷腦內血腫為主44例，死亡32例（73%），硬膜下血腫為主28例，死亡16例（57%）；硬膜外血腫為主22例，死亡8例（36%），術中出現腦腫脹44例，42例死亡，術前脫水后瞳孔回縮16例，死亡2例。GOS評分，存活47例（35%），其中植物生存9例（7%），重殘9例（7%），中殘11例（8%），良好18例（13%）。    3  討論   瞳孔散大是判斷顱腦損傷病情發展和預后的顯著標志，雙瞳散大是病情發展的瀕死階段，進一步發展即是腦死亡，據試驗結果，雙瞳散大持續90 min是接近意識不可逆時限，持續3 h是接近呼吸功能

6、不可逆時限1，所以救治過程爭分奪秒。            3.1  影響預后因素  （1）雙側瞳孔散大持續時間：本組雙側瞳孔開始散大至手術時的持續時間小于90 min 63例，成活42例（67%）；手術距雙瞳散大時間大于90 min 31例，成活5例（16%）；說明雙側瞳孔散大持續時間越長，預后越差，雙側瞳孔散大到治療時間長短甚至可以起到決定性的作用。（2）脫水后瞳孔是否回縮：術前脫水后瞳孔回縮16例，死亡2例（13 %）;脫水后瞳孔未能回縮120例，死亡87例（73%）。

7、說明脫水后瞳孔回縮和患者的預后有重要關系。如果注射后瞳孔能縮小，說明瞳孔散大時間不長，顱內壓越過極限值時間短，腦干受壓不嚴重，其功能可能恢復，此患者應及時手術，預后較好；如注射后瞳孔未縮小，說明腦干受壓嚴重，腦干功能難以恢復，預后極差，即使手術治療，意識也難以恢復。（3）腦損傷的類型：腦挫傷腦內血腫為主44例，死亡32例（73%），硬膜下血腫為主28例，死亡16例（57%）；硬膜外血腫為主22例，死亡8例（36%）。說明單純的硬膜外血腫死亡率最低，腦挫傷形成的硬膜下血腫次之，死亡率最高的是廣泛腦挫傷腦內血腫。單純腦干損傷，彌漫性軸索損傷是目前手術方法難以處理的高危區，一般現階段仍多采用非手術治

8、療。本組136例患者中非手術治療42例，9例為單純腦干損傷，彌漫性軸索損傷，33例因伴隨中樞性呼吸衰竭而放棄手術。單純顱內血腫，單側或局限性腦挫裂傷所致的雙側瞳孔散大經積極治療有時可獲較好結果。（4）嚴重的復合傷與年齡：顱腦損傷時約有30合并其他部位損傷，如液氣胸、胸腹腔臟器破裂、腹膜后血腫、骨盆骨折等，常發生休克。實驗研究表明，休克可使腦挫傷區域腦血流量更加減少，加重腦的病理改變，故病情將急劇變化，并與大劑量脫水產生治療上的矛盾，因而預后較差。年齡：老年人各器官發生退行性變，代償能力差，較其他年齡組更易發生應激性潰瘍、肺部感染、腎衰竭等并發癥，本組年齡70歲者8例，全部死亡，說明死亡率隨年齡的增加而增加。   3.2  治療體會   顱腦損傷雙瞳散大死亡率