1、膝關節置換術中腓總神經損傷的原因與預防    【摘要】  了解膝關節置換術(TKA)中腓總神經損傷的原因及預防要點。方法回顧總結本院1996年1月2007年6月2 000例初次TKA術后腓總神經麻痹患者的致傷原因。6例新鮮完整正常人體下肢標本模擬行TKA術，觀察術中容易損傷腓總神經的操作步驟。結果9(0.45%)例患者術中腓總神經出現不明原因損傷。標本模擬手術過程證實，術中可能導致腓總神經損傷的高危操作依次為：松解股骨后外側關節囊、腓腸肌外側頭時，助手自后向前環抱提拉股骨遠端將腓總神經壓迫貼近股骨，后外側骨面大大增加腓總神經

2、挫傷幾率，且術后多為其深、淺支同時出現癥狀。外側Hoffman板鉤放置位置偏于外側副韌帶后側或深度過大，鉤尖部在運動中容易劃傷腓總神經，術后多為深支或淺支的不全損傷。安裝假體試模后，為糾正殘余屈曲角度，強力完全伸直或過仰，容易導致腓總神經牽拉傷。結論術中松解后外側關節囊、腓腸肌外側頭時，應該避免助手自后向前環抱股骨遠端向上提拉。注意Hoffman板鉤位置、插入方向及其深度。避免強力過伸膝關節。【關鍵詞】  關節成形術 置換 膝 總神經 損傷 應用解剖學    Abstract:

3、0;ObjectiveTo explore the causing and prevention factors of peroneal nerve injury after total knee arthroplasty(TKA). Method Nine postoperative peroneal-nerve injury in 9 patients were&

4、#160;documented in a retrospective review of 2000 consecutive total knee arthroplasties performed at one institution from Jan.1996 to Jun.2007. Six fresh cadaver knees were execute

5、d TKA to observe the causing factors of peroneal nerve injury in operation. ResultThe causing factors of the 9 (0.45%) patients were not clear. Cadaver knees TKA sug

6、gested the dangerous handlings by turns include the belows:lifting distal femur by encircle dragging may enhance lesion probability of common peroneal nerve. risk for common p

7、eroneal nerve to set Hoffman crook not paralleling longitudinal axis of tibia or posterior the lateral collateral ligament .excessive straightening knee joint after the prosthesis&

8、#160;had been fixed. ConclusionLifting distal femur by encircle dragging should be avoided while peeling posterolateral joint caps and caput laterale musculi gastrocnemii.The location, 

9、inserting orientation and depth of Hoffman crook should be taken care of.Hyperextension of the knee should be avoided.    Key words：total knee arthroplasty；  common 

10、peroneal nerve；  lesion；clinical anatomy    腓總神經麻痹是全膝關節表面置換術（TKA）后嚴重并發癥之一，文獻報道其發生率約為0.3%0.8%1、2，導致感覺缺失、足背伸、外展功能缺失或受限。腓總神經麻痹完全恢復較少見，多遺留永久性的感覺缺失和不同程度的運動功能損害。絕大部分損傷原因不明，即使經驗豐富的膝關節外科醫師也偶有發生。本文對解放軍總醫院1996年1月2007年6月期間2 000余例初次TKA患者中9例(0.45%)出現術后腓總神經麻痹病例進行回顧總結，分

11、析可能導致術中損傷的機理；采用新鮮完整正常人體下肢標本6例，模擬TKA手術過程，觀察驗證術中容易損傷腓總神經的操作步驟。    1  臨床資料與方法、結果    1.1  一般臨床資料    1996年1月2007年6月，解放軍總醫院完成初次TKA 2 000余例中，9例16膝中9膝出現術后腓總神經麻痹。其中，男2例2膝，女7例7膝術后腓總神經麻痹，年齡60±7.6(5572)歲。9膝均為骨性關節炎。內翻畸

12、形6膝，內翻20°±10.3°(5°40°)；外翻畸形3膝，外翻15°±8°(5°30°)；均伴有固定屈曲畸形20°±10.3°(10°40°)。7例患者為雙側同期置換，5膝為最后完成側，以上患者均未發現明顯脊柱脊髓病變，無椎板切除手術史。    1.2  手術方法    9例患者均采用全麻。假體為Depuy公司提供的PFC假體，手術均采用膝前正中

13、切口，按照同一標準流程操作，由本院4位經驗豐富的術者分別完成。術中均仔細保護髕腱止點、腓總神經、腘肌腱、外側副韌帶及內側副韌帶，無明顯操作失誤。麻醉滿意，手術進行順利，單膝手術時間平均80 min，術中視野清楚，平均出血量400 ml。術畢，彈力繃帶自遠端向上纏繞包扎患肢。    1.3  結果    9例均于麻醉期后檢查發現患肢脛骨前肌、母長伸肌肌力0級。其中8例伴有足背、第1趾蹼區感覺缺失；7例腓骨長肌肌力0級，余2例分別為、級。及時檢查包扎敷料，無壓迫跡象，確認為術中損

14、傷。損傷原因與年齡、性別、體重、術中是否用止血帶等均無顯著性統計學意義。    經科室專家討論，分析總結認為以下操作步驟可能損傷腓總神經：外側板鉤放置位置不當，壓迫致傷；清理脛骨平臺后緣時過度向前脫位，牽拉致傷；股骨遠端截骨時，脛骨向后移位擠壓致傷；松解清理股骨后髁時骨膜剝離子挫傷；過伸膝關節導致牽拉傷等推測假設。但手術組醫師詳細回顧每步操作過程，在以上高危步驟時均小心操作，排除銳性損傷可能，鈍性損傷原因不明。鑒于上述病例的困惑，推測可能與術中體位導致腓總神經移位而增加損傷有關2，因此進行相關臨床應用解剖學研究，在標本上模擬手術過程，驗證損傷的較大可能原

15、因。    2  應用解剖學研究    2.1  材料與方法    采用新鮮完整正常人體下肢標本6例(南方醫科大學臨床解剖學研究所提供)，年齡、性別不詳，按標準流程操作模擬TKA手術過程。同時，解剖顯露出膝部腓總神經，保留其與深部組織之間的纖維連接，避免游離腓總神經。重點觀察以上容易損傷腓總神經的操作步驟中，何種體位、操作、器械插入深度與方向可能牽拉、擠壓、挫傷腓總神經。    2.2 

16、 結果    腓總神經在脛神經外側進入腘窩，沿股二頭肌腱的內側向遠端走行。伸直位時，與下肢中線呈約30°，跨腓腸肌外側頭肌腱，向下外走行于股二頭肌腱與腓腸肌外側頭之間，繞腓骨頸分為腓淺神經、腓深神經，支配小腿外側肌群和脛前肌群。為便于下文表述，腘窩頂至腓骨頸部段腓總神經干被分為3部分(圖1)：第1段為股骨后髁上緣以上部分，神經干緊鄰股骨干后側骨面，僅有疏松結締組織相隔；第2段為股骨后髁上緣以下至脛骨平臺平面部分，神經干在腓腸肌外側頭肌腱、腘肌腱淺面走行；第3段為脛骨平臺平面以下至腓骨頸部分。前兩段腓總神經被疏松結締組織包裹，與腓腸肌外

17、側頭、股二頭肌腱等軟組織床有疏松連接，活動度較大。第3段遠側部分被股二頭肌腱筋膜張部、小腿深筋膜包被，緊緊束縛于腓骨頸部，活動度相對較小。    膝關節過伸位，在前后交叉韌帶完整時，腓總神經伴隨緊張的股二頭肌腱而伸直，但觸摸未見明顯繃緊、拉伸。切除前后交叉韌帶后，腓總神經被牽拉繃緊，松解腓腸肌內外側頭起點后，其張力更高。表明隨著膝關節限制過伸的靜力穩定結構被松解，腓總神經在過伸位受到的張力增高，容易導致牽拉傷。    隨著膝關節屈曲度增高，腓總神經松弛并不斷迂曲，第2段在關節線平面形成折疊堆積(圖2)。當周圍軟組織

18、被環狀擠壓固定時，腓總神經干第12段有較大的側方活動度，同時常被擠壓貼近股骨干后側骨面和股骨后髁，腓總神經干第3段離脛骨上緣皮質也更加貼近。當牽拉股二頭肌、腘繩肌，模擬主動屈曲時，由于肌肉張力，腓總神經位置向后移動約6 mm。2.3  TKA術中腓總神經容易受傷的操作步驟與體位    按標準髕旁內側入路顯露關節腔后，膝關節屈曲90°，放置外側Hoffman板鉤，將髕骨及伸膝裝置擋開是清理關節腔的必要顯露。不當的外側板鉤放置位置、插入時方向、深度，Hoffman板鉤尖部有可能挫傷、擠壓腓總神經，致其損傷。 

19、   在脛骨平臺外側緣前12(腓骨頭尖部前側)，插入Hoffman板鉤，只要其深度未及腓骨頸部，不會觸及腓總神經，較為安全。而于脛骨平臺外側緣前后12(腓骨頭尖部后側)，插入Hoffman板鉤時，務必非常謹慎操作。應該緊貼脛骨外后側骨面插入板鉤，插入方向與脛骨縱軸平行(圖3)，插入深度脛骨平臺下1015 mm，不宜超過20 mm。術中助手維持該板鉤位置，要避免板鉤尖部向后并外展。如果Hoffman板鉤插入時與脛骨縱軸呈向后外的方向，腓總神經第23段極有可能被挫傷，臨床上多表現為不完全性損傷。    股骨后

20、髁骨贅清理、關節囊及腓腸肌內外側頭松解，常常是TKA術后獲得關節完全伸直、較高屈曲度的必要措施。用彎骨膜剝離器、骨刀于股骨后髁骨膜下自遠端向近端推，將以上結構松解，黃韌帶咬骨鉗等清除游離的骨贅。腓總神經第1段由于膝關節屈曲而迂曲折疊，因此在腘窩外側角部更貼近骨面，但松弛、活動度大，一般來說用彎骨刀或骨膜剝離子小幅度的松解不會對其造成損傷。但是，在這一操作過程中，常需助手將脛骨后推開固定，同時將股骨上提，以顯露股骨后髁，便于操作。標本模擬操作表明，該步驟操作，器械容易向后瞬間突出，挫傷腓總神經1段的可能性較大，尤其當助手自后向前環抱向上提拉股骨遠端時，將腓總神經緊緊向前貼壓在骨面，損傷幾率大大增

21、加。    脛骨后推向后脫位時，腓總神經伴隨向后位移，未見在截骨面間被嵌壓；當股骨上提時，可以增大關節囊及腓腸肌內外側頭與股骨髁間隙與夾角，便于操作，該步驟操作安全。用骨膜剝離器或骨刀清理后髁截骨邊緣骨贅時，刃口與股骨縱軸夾角保持在30°45°較為理想，器械緊貼骨面，不易滑動；操作器械較直時，刃口與股骨縱軸夾角常常有限。后關節囊及腓腸肌內外側頭在股骨后髁附著處的夏皮氏纖維韌、厚，剝離操作器械最好用刃口更鋒利的骨刀。操作方法宜用骨錘或掌根輕輕敲擊器械末端，較好控制器械位移方向與距離，徒手推需用力較大，難以控制滑動方向與距離，瞬間向后突出

22、可以挫傷腓總神經(圖4)。腓總神經1段靠近股骨中線，器械刃口在外側股骨后髁由內側向外側推進較為安全，反之有挫傷腓總神經的可能。向上提拉股骨干時，避免自后向前環抱股骨遠端，利用髓腔桿上提，腓總神經較為游離，活動度大，即使受到器械刃口沖擊，損傷幾率相對較小而更加安全(圖5)。圖1膝關節過伸，腓總神經繃緊    圖2膝關節屈曲，腓總神經迂曲、松弛，活動度增大    圖3外側板鉤在外側副韌帶前側，平行脛骨縱軸插入可以防止腓總神經損傷    圖4環抱提拉股骨遠端，增加腓總神經損傷幾率&

23、#160;   如前所述，膝關節限制過伸的靜力穩定結構被松解，腓總神經在過伸位受到的張力會增高，可能導致牽拉傷。尤其當股骨后髁關節囊及腓腸肌內外側頭松解，安裝試模后，通過按壓膝關節導致過伸，試圖撕裂可能未被完全松解的部分，以糾正殘余屈曲度數的操作，損傷腓總神經的可能性顯著增加。但本試驗中無法驗證撕裂瞬間神經受力和損傷情況。    另外還有，術中過長時間使用止血帶等；術后敷料包扎過緊，導致腓總神經腓骨頸段被壓迫而導致損傷，及時松解包扎可以較快恢復。    3  討論&

24、#160;   腓總神經損傷治療尚缺乏有效方法，處理較為棘手，神經功能恢復過程與預后缺乏可預測性。文獻多次報道TKA腓總神經麻痹病例，Mont等報道其發生率為0.58%(7412 784)，  Mayo臨床醫院8 754例TKA病例中其發生率約為0.3%），在膝關節瘤段切除定制假體置換時其發生率高達23%。本組發生率0.45%，與國外報道結果相近。總的看來，在嚴重屈曲攣縮畸形、嚴重外翻畸形等需要大范圍軟組織處理時，其發生率較高。    大部分文獻報道TKA腓總神經麻痹均未發現明確原因和

25、損傷機理，而是推測可能與直接損傷(切割、燒灼)、牽拉性損傷和壓迫性損傷等有關35。Idusuyi等認為可能與硬膜外麻醉術后鎮痛、既往的椎板切除和術前膝外翻畸形等有關，而與患者年齡、性別、關節炎類型和止血帶使用時間無關。本組病例損傷未發現明確原因，術后均未采用硬膜外麻醉術后鎮痛，既往無椎板切除手術史，內翻畸形(69)多于外翻畸形(39)，術中無直接損傷史，推測與術中牽拉或一過性壓迫、挫傷有關。    關于膝關節屈曲狀態下，膝關節血管神經及其分支距離脛骨后緣皮質更近還是更遠的問題，一直存在爭議。1973年Conventry首先指出術中屈膝位，腘動脈等遠離脛骨

26、平臺后皮質，可以避免腘血管神經及其分支受損，Farrington等分別應用彩色多普勒技術、MRI掃描、動脈造影技術對32例(45膝)、9例(9膝)、8例(8膝)仰臥位患者進行研究，結果支持Conventry的看法。但是，1995年Zaidi等報道結果與他們恰恰相反，并指出原因在于膝關節屈曲時由于腘肌體積發生變化所致。張昊偉等認為后者研究時患者處于側臥位，未考慮仰臥位時肌肉軟組織的重力效應，所以導致相反的結論。本組研究認為，相比較完全伸直位，股二頭肌、腘繩肌牽拉緊張，膝關節主動屈曲保持90°時，腘血管神經有少量(6 mm)向后移動，與Conventry等學者結果一致；但在完全

27、放松狀態下(正如術中麻醉后)，被動體位保持屈曲90°時，腘血管神經在關節線平面折疊擠壓，反而更加貼近脛骨平臺后側骨皮質，與Zaidi等結果相近。本研究結果示，無論TKA，還是脛骨平臺截骨術，屈曲90°位時腘部血管神經處于放松狀態，有較大位移幅度和活動空間，才是減少損傷可能的關鍵所在。在非銳性操作時，體位變化導致血管神經的少量位移并不具有重要臨床意義。    本組標本手術過程，解剖觀察證實股骨后髁關節囊、腓腸肌起點松解時，最容易挫傷腓總神經，其可能表現為運動、感覺完全(部分)喪失。尤其是在該步驟操作時，助手提拉股骨的施力方式與位置不當，將大大增加損傷幾率。建議避免在股骨遠端自后向前環抱提拉，使腓總神經有較大的活動度，可以減少器械挫傷的機會。其次是外側Hoffman板鉤放置的位置和插入方向、深度不當，可能挫傷腓總神經某一支，其表現一般為部分運動、感覺的喪失。完成軟組織松解，安裝假體試模后的過伸體位可能對腓總神經造成牽拉傷，應該盡可能避免。    總之，無論是術者，還是助手，熟悉生理狀態下的局部解剖結構層次與毗鄰是防止TKA腓總神經損傷的基本要求，同時應該掌握在關節畸形、不同屈曲程度時，包括腓總神經在內的局部解剖結構的相應變化。術者如果非常清楚器械的進入方向、操作范圍與腓總神經的