1、急性左心衰急性急性(jxng)左心功能衰左心功能衰竭竭開封市中醫開封市中醫院院 蘇惠蘇惠娟娟第一頁，共五十四頁。急性左心衰內容內容(nirng)大綱大綱v定義定義v流行病學流行病學v誘因誘因v臨床表現臨床表現v實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查v治療措施（治療目標、一般處理治療措施（治療目標、一般處理(chl)、藥物治、藥物治療）療）第二頁，共五十四頁。急性左心衰 心力衰竭的分類心力衰竭的分類 左心衰竭左心衰竭按心力衰竭按心力衰竭發病部位發病部位 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭按按心輸出量心輸出量的高低的高低 低輸出量性心力衰竭低輸出量性心力衰竭 高輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭按起病及病程

2、按起病及病程發展速度發展速度 急性、慢性心力衰竭急性、慢性心力衰竭 按病情按病情嚴重程度嚴重程度(chngd)(chngd)：輕、中、重度心力衰竭：輕、中、重度心力衰竭5.5.按按癥狀癥狀輕重：無癥狀、充血性心力衰竭輕重：無癥狀、充血性心力衰竭第三頁，共五十四頁。急性左心衰定義定義(dngy)v急性左心衰竭指急性發作或加重的左心功能異急性左心衰竭指急性發作或加重的左心功能異常所致的常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力造成急性心排血量驟降、肺循環壓力(yl)突突然升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環然升高、周圍循環阻力增加，引起

3、肺循環充血而出現充血而出現急性肺淤血、肺水腫急性肺淤血、肺水腫并可伴組并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征?？椘鞴俟嘧⒉蛔愫托脑葱孕菘说呐R床綜合征。 第四頁，共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰的流行病學心衰的流行病學v美國過去美國過去10年中，每年心衰的總發病率為年中，每年心衰的總發病率為0.230.27。急性。急性(jxng)心衰預后很差，心衰預后很差，住院病死率為住院病死率為3，60d病死率為病死率為9.6，3年和年和5年病死率分別高達年病死率分別高達30和和60。急性。急性(jxng)心肌梗死所致的急性心肌梗死所致的急性(jxng)心衰病死率更心衰病死率更高。急性高

4、。急性(jxng)肺水腫患者的院內病死率為肺水腫患者的院內病死率為12，1年病死率達年病死率達30。 第五頁，共五十四頁。急性左心衰v我國對我國對42家醫院家醫院1980、1990、2000年年3個時個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的約占住院心血管病患者的16.317.9，其，其中男性占中男性占56.7，平均年齡為，平均年齡為6367歲，歲，60歲以上者超過歲以上者超過60；平均住院時間分別為；平均住院時間分別為35.1、31.6和和21.8d。心衰病種主要。心衰病種主要(zhyo)為冠為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。

5、入院時的心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。入院時的心功能都以心功能都以級居多（級居多（42.543.7）。此）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。第六頁，共五十四頁。急性左心衰 誘因誘因加強條件致病作用的因素加強條件致病作用的因素全身感染全身感染 機制：機制：感染發熱，代謝率感染發熱，代謝率加重心臟加重心臟(xnzng)(xnzng)負擔負擔 細菌毒素直接抑制心肌收縮細菌毒素直接抑制心肌收縮 HRHR心肌耗氧心肌耗氧舒張期縮短，心肌供血供氧不足舒張期縮短，心肌供血供氧不足酸堿失衡及電解質紊亂酸堿失衡及電解質紊亂 酸中毒：酸中毒： H H抑制抑制CaCa2

6、2內流、肌漿網對內流、肌漿網對CaCa2 2的釋放以的釋放以及競爭性抑制及競爭性抑制CaCa2 2與肌鈣蛋白的結合與肌鈣蛋白的結合 H H抑制肌球蛋白抑制肌球蛋白ATPATP酶活性酶活性 毛細血管前括約肌松弛，而小靜脈張力不毛細血管前括約肌松弛，而小靜脈張力不 變，微循環灌多流少，回心血量減少，變，微循環灌多流少，回心血量減少，COCO下降下降 高、低鉀血癥，低鎂血癥高、低鉀血癥，低鎂血癥第七頁，共五十四頁。急性左心衰 3. 心律失常心律失常4. 肺栓塞肺栓塞5. 勞累勞累6. 貧血與出血貧血與出血7. 輸液過多輸液過多(u du)或過快或過快8. 妊娠與分娩妊娠與分娩誘因誘因加強條件加強條件

7、(tiojin)(tiojin)致病作用的因素致病作用的因素第八頁，共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰的臨床分類心衰的臨床分類 v1.急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)：（：（1）慢性心衰急性失）慢性心衰急性失代償，（代償，（2）急性冠狀動脈綜合征，（）急性冠狀動脈綜合征，（3）高）高血壓急癥，（血壓急癥，（4）急性心瓣膜功能障礙，（）急性心瓣膜功能障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴重）嚴重心律失常。心律失常。v2. 非心源性急性心衰：（非心源性急性心衰：（1）高心排血量綜合）高心排血量綜合征，（征，（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合

8、征），）嚴重腎臟疾病（心腎綜合征），（3）嚴重肺動脈高壓，（）嚴重肺動脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。）大塊肺栓塞等。 第九頁，共五十四頁。急性左心衰急性左心急性左心(zu xn)衰竭的臨床表現衰竭的臨床表現 v早期表現：原來心功能正常的患者出現原因不明的疲乏或運早期表現：原來心功能正常的患者出現原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加動耐力明顯減低以及心率增加1520次次/分，可能是左心功能分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續發展可出現勞力性呼吸困難、夜間降低的最早期征兆。繼續發展可出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、睡覺需用枕頭陣發性呼吸困難、睡覺需用枕頭(zhn tou)抬高頭部

9、等；檢查可抬高頭部等；檢查可發現左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、發現左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。有左心功能障礙。第十頁，共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)左心衰竭的臨床表現左心衰竭的臨床表現v急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發展至危急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發展至危重狀態。突發的嚴重呼吸重狀態。突發的嚴重呼吸(hx)困難、端坐呼吸困難、端坐呼吸(hx)、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸(h

10、x)頻率可達頻率可達3050次次/分；頻繁咳嗽并咯出大分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 第十一頁，共五十四頁。急性左心衰急性左心急性左心(zu xn)衰竭的臨床表現衰竭的臨床表現v心源性休克：心源性休克：v（1）持續低血壓，收縮壓降至）持續低血壓，收縮壓降至90mmHg以下或原有高血以下或原有高血壓的患者收縮壓降低壓的患者收縮壓降低30mmHg，且持續，且持續30分鐘以上。分鐘以上。v（2）組織低灌注狀態，可有：）組織低灌注狀態，可有：皮膚濕冷、蒼白和

11、紫皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現紫色條紋；紺，出現紫色條紋；心動過速心動過速100次次/分；分；尿量顯尿量顯著減少（著減少（30ml/h），甚至無尿；），甚至無尿；意識障礙，常有意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼煩躁不安、激動焦慮、恐懼(kngj)和瀕死感；收縮壓低和瀕死感；收縮壓低于于80mmHg，可出現抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、，可出現抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發展至意識模糊甚至昏迷。反應遲鈍，逐漸發展至意識模糊甚至昏迷。v（3）血流動力學障礙：）血流動力學障礙：PCWP18mmHg，心臟排血指數，心臟排血指數（CI）36.7ml/s.m2（2.2 L/min.m2）

12、v（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。）低氧血癥和代謝性酸中毒。第十二頁，共五十四頁。急性左心衰實驗室輔助實驗室輔助(fzh)檢查檢查 一一v 心電圖：能提供許多重要信息，包括心率、心電圖：能提供許多重要信息，包括心率、心臟心臟(xnzng)節律、傳導，以及心肌缺血性改變、節律、傳導，以及心肌缺血性改變、ST段抬高或非段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性心肌梗死的病理性Q波等。還可檢測出心肌肥波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴大、束支傳導阻滯、心律失厚、心房或心室擴大、束支傳導阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度如各種房性或室性心律常的類型及其嚴重程度如各種

13、房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT間期延長等。間期延長等。 第十三頁，共五十四頁。急性左心衰實驗室輔助實驗室輔助(fzh)檢查二檢查二v胸部胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫如出現肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內大片陰影等。還可根據性肺內大片陰影等。還可根據(gnj)心影增大及心影增大及其形態改變，評估基礎的或伴發的心臟和（或）其形態改變，評估基礎的或伴發的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。肺部疾病以及氣胸等。 第十四頁，共五十四頁。急性左心

14、衰第十五頁，共五十四頁。急性左心衰第十六頁，共五十四頁。急性左心衰v心梗后二尖瓣破裂所致(su zh)急性左心衰（肺水腫）第十七頁，共五十四頁。急性左心衰心臟(xnzng)大小正常的肺水腫第十八頁，共五十四頁。急性左心衰實驗室輔助實驗室輔助(fzh)檢查三檢查三v超聲心動圖：可用以了解心臟的結構和功能、超聲心動圖：可用以了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發癥以及室壁運動失調；可測定左死的機械并發癥以及室壁運動失調；可測定左室射血分數（室射血分數（LVEF），監測急性心衰時的心），監測急性心衰時的心臟收縮臟收縮(shu

15、 su)/舒張功能相關的數據。此法為無舒張功能相關的數據。此法為無創性，應用方便，有助于快速診斷和評價急性創性，應用方便，有助于快速診斷和評價急性心衰，還可用來監測患者病情的動態變化，對心衰，還可用來監測患者病情的動態變化，對于急性心衰是不可或缺的監測方法。于急性心衰是不可或缺的監測方法。v 收縮功能：收縮功能：EF50%v 舒張功能：舒張功能：E/A1.2第十九頁，共五十四頁。急性左心衰實驗室輔助實驗室輔助(fzh)檢查四檢查四v 動脈血氣分析：急性左心衰竭常伴低氧血動脈血氣分析：急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響癥，肺淤血明顯者可影響(yngxing)肺泡氧氣交肺泡氧氣交換。患者

16、常有酸中毒，與組織灌注不足、換?；颊叱Ｓ兴嶂卸荆c組織灌注不足、二氧化碳潴留有關，且可能與預后相關，二氧化碳潴留有關，且可能與預后相關，及時處理糾正很重要。及時處理糾正很重要。第二十頁，共五十四頁。急性左心衰實驗室輔助實驗室輔助(fzh)檢查五檢查五v心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。重程度。（1）肌鈣蛋白）肌鈣蛋白T或或I（CTnT或或CTnI）：其檢測心肌受損的特）：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死異性和敏感性均較高。急性心肌梗死(xn j n s)時可升高時可升高35倍以上，不穩定心絞痛和急性

17、心肌梗死倍以上，不穩定心絞痛和急性心肌梗死(xn j n s)時顯著升時顯著升高；慢性心衰可出現低水平升高。高；慢性心衰可出現低水平升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在發病后）：一般在發病后38h升高，升高，930h達高峰，達高峰，4872h恢復正常；其恢復正常；其動態升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰動態升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰出現時間與預后有關，出現早者預后較好。出現時間與預后有關，出現早者預后較好。第二十一頁，共五十四頁。急性左心衰實驗室輔助實驗室輔助(fzh)檢查五檢查五v心肌壞死標志物：心肌壞死標志物： （3）肌紅蛋白：

18、其分子質量小，心肌損傷后即）肌紅蛋白：其分子質量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后釋出，故在急性心肌梗死后0.52h明顯升高，明顯升高，512h達高峰達高峰(gofng)，1830h恢復，作為早恢復，作為早期診斷的指標優于期診斷的指標優于CK-MB，但特異性較差。，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續升伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續升高，此時血肌酐水平也會明顯增高。高，此時血肌酐水平也會明顯增高。 第二十二頁，共五十四頁。急性左心衰v v常規實驗室檢查常規實驗室檢查： 包括血常規和血生化檢查，如電解質（鈉、鉀、包括血常規和血生化檢查，如電解質（鈉、鉀、氯等）、肝功

19、能、血糖、白蛋白氯等）、肝功能、血糖、白蛋白(dnbi)及高敏及高敏C反應蛋白反應蛋白(dnbi)（hs-CRP）。研究表明，）。研究表明，hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后有一定的價值。有一定的價值。第二十三頁，共五十四頁。急性左心衰v心衰標志物：心衰標志物：B型利鈉肽（型利鈉肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利鈉肽原（型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指為公認診斷心衰的客觀指標標(zhbio)，也是心衰臨，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重要進展。其臨床意義床診斷上近幾年的一個重要進展。其臨床意義

20、如下：（如下：（1）心衰的診斷和鑒別診斷；（）心衰的診斷和鑒別診斷；（2）心衰的危險分層；（心衰的危險分層；（3）評估心衰的預后，臨）評估心衰的預后，臨床過程中這一標志物持續走高，提示預后不良床過程中這一標志物持續走高，提示預后不良。第二十四頁，共五十四頁。急性左心衰鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 v急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘如支氣管哮喘(xiochun)和哮喘和哮喘(xiochun)持續狀態、持續狀態、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺病（?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其

21、）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心源性肺水腫（如急性呼吸窘他原因所致的非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心源性休克等疾病相鑒別。迫綜合征）以及非心源性休克等疾病相鑒別。 第二十五頁，共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰的治療目標心衰的治療目標v1.控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因：（高血壓、感染、控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因：（高血壓、感染、心律失常、心肌缺血等）心律失常、心肌缺血等）v2.緩解各種嚴重癥狀：（緩解各種嚴重癥狀：（1）低氧血癥和呼吸困難；）低氧血癥和呼吸困難；（2）胸痛和焦慮：應用嗎啡；（）胸痛和焦慮：應用嗎啡；（3）呼吸道痙攣：應）呼吸道痙

22、攣：應用解痙藥物；（用解痙藥物；（4）淤血癥狀：利尿劑。）淤血癥狀：利尿劑。v3.穩定血流動力學狀態穩定血流動力學狀態(zhungti)，維持收縮壓，維持收縮壓90mmHg。v4.糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡。糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡。v5.保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。v6.降低死亡危險，改善近期和遠期預后。降低死亡危險，改善近期和遠期預后。第二十六頁，共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)左心衰竭的處理左心衰竭的處理 v 1.體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或 端坐位，雙腿下

23、垂以減少回心血量，降低心臟端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟(xnzng)前負荷。前負荷。v 2.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個1520min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低壓力應較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。 第二十七頁，共五十四頁。急性左心衰急性左心急性左心(zu xn)

24、衰竭的處理衰竭的處理 v v 3.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度（尤其指端血氧飽和度90%）。）。v 4.做好救治的準備工作：至少開放做好救治的準備工作：至少開放2根靜脈根靜脈(jngmi)通道，并保持通暢。必要時可采用深靜通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈脈(jngmi)穿刺置管。血管活性藥物應用微量泵穿刺置管。血管活性藥物應用微量泵泵入。泵入。第二十八頁，共五十四頁。急性左心衰v 5.飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，可少量多餐（可少量多餐（68次次/d）。）。v v6.出入量管理：肺淤血

25、、體循環淤血及水腫明出入量管理：肺淤血、體循環淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要超過以內，不要超過2000ml。保持每天水。保持每天水出入量負平衡約出入量負平衡約500ml/d，35d后，如淤血、后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水腫明顯消退，應減少(jinsho)水負平衡，逐漸水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。過渡到出入水量平衡。第二十九頁，共五十四頁。急性左心衰急性左

26、心急性左心(zu xn)衰竭的藥物治療衰竭的藥物治療 v（一）鎮靜劑（一）鎮靜劑v（二）支氣管解痙劑（二）支氣管解痙劑v（三）利尿劑（三）利尿劑v（四）血管擴張藥物（四）血管擴張藥物(yow)v（五）正性肌力藥物（五）正性肌力藥物 第三十頁，共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰的基礎疾病處理心衰的基礎疾病處理 v一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰（1）抗血小板治療）抗血小板治療（2）抗凝治療）抗凝治療（3）改善心肌）改善心肌(xnj)供血和減少心肌供血和減少心肌(xnj)耗氧的治耗氧的治療療（4）他汀類藥物治療）他汀類藥物治療（5）慎重應用口服甚至靜脈注射）

27、慎重應用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑受體阻滯劑（6）對于）對于ST斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時間窗內就診并有溶栓和介入治急診介入治療時間窗內就診并有溶栓和介入治療指征療指征第三十一頁，共五十四頁。急性左心衰v 二、高血壓所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰 高血壓急癥，應把握適當的降壓速度。慢高血壓急癥，應把握適當的降壓速度。慢性高血壓患者因血壓自動調節功能受損，快速性高血壓患者因血壓自動調節功能受損，快速降壓可導致心、腦、腎等重要臟器供血不足，降壓可導致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會加重臟器缺血。如急性心衰病情較快速降壓會加重臟器缺血。

28、如急性心衰病情較輕，可在輕，可在2448h內逐漸降壓；病情重、伴肺內逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應在水腫患者應在1h內將平均動脈壓較治療前降內將平均動脈壓較治療前降低低25，26h降至降至160/100110mmHg，2448h內使血壓逐漸降至正常。優先內使血壓逐漸降至正常。優先(yuxin)考考慮靜脈給予硝酸甘油。慮靜脈給予硝酸甘油。 第三十二頁，共五十四頁。急性左心衰v三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 任何內科治療和藥物均不可能消除或任何內科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質性損害。緩解心瓣膜病變及其造成的器質性損害。對于此類患者早期采用介入或外科手

29、術矯對于此類患者早期采用介入或外科手術矯治治(jio zh)是預防心衰的惟一途徑。是預防心衰的惟一途徑。 第三十三頁，共五十四頁。急性左心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰 本病又稱為爆發性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引本病又稱為爆發性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引起泵衰竭，可出現急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因起泵衰竭，可出現急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因多位泵衰竭和嚴重多位泵衰竭和嚴重(ynzhng)心律失常。早期作出明確診斷很重要。心律失常。早期作出明確診斷很重要。心肌損傷標志物和心衰生物學標志物的升高有助于確診。心肌

30、損傷標志物和心衰生物學標志物的升高有助于確診。 藥物應用：糖皮質激素適用于有嚴重藥物應用：糖皮質激素適用于有嚴重(ynzhng)心律失常心律失常主要為主要為高度或三度房室傳導阻滯（高度或三度房室傳導阻滯（AVB）、心原性休克、心臟擴大伴心衰、心原性休克、心臟擴大伴心衰的患者，可短期應用。的患者，可短期應用。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素生素C靜脈滴注以保護心肌免受自由基和脂質過氧化損傷。由于細靜脈滴注以保護心肌免受自由基和脂質過氧化損傷。由于細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青

31、霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據而難以評估。注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據而難以評估。 第三十四頁，共五十四頁。急性左心衰急性急性(jxng)心衰合并癥的處理心衰合并癥的處理v 一、腎功能衰竭一、腎功能衰竭 1. 早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷能損傷(snshng)標志物（標志物（Scr、eGFR）2. 及時處理相關的其他疾?。娊赓|酸堿平衡）及時處理相關的其他疾?。娊赓|酸堿平衡）3. 中重度腎衰對利尿劑反應降低（必要時超濾）中重度腎衰對利尿劑反應降低（必要時超濾）4. 嚴重的腎衰應作血液透析嚴重的腎衰應作血液透析第三十

32、五頁，共五十四頁。急性左心衰v 二、肺部疾病二、肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據臨床經驗急性心衰或使之難治，可根據臨床經驗選擇有效抗生素。如為選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸伴呼吸(hx)功能不全，在急性加重期首選無創機械功能不全，在急性加重期首選無創機械通氣，安全有效；用于急性心源性肺水通氣，安全有效；用于急性心源性肺水腫也很有效。腫也很有效。第三十六頁，共五十四頁。急性左心衰v 三、心律失常三、心律失常 無論無論(wln)原發心律失常誘發急性心原發心律失常誘發急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失衰，還是急性心衰引起快速性心

33、律失常，其后果都是加重血流動力學障礙常，其后果都是加重血流動力學障礙和心律失常進一步惡化，成為急性心和心律失常進一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應及時糾正。衰中快速心律失常應及時糾正。 第三十七頁，共五十四頁。急性左心衰v（一）鎮靜劑（一）鎮靜劑v 主要應用嗎啡（主要應用嗎啡（a類，類，C級）：用法為級）：用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產生呼潴留者則不宜應用，可產生呼吸吸(hx)抑制而加重抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大潴留；也不宜應用

34、大劑量，可促使內源性組胺釋放，使外周血管劑量，可促使內源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸(hx)抑制的不良反應。伴明顯和持續低血壓、抑制的不良反應。伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50100mg肌肉注射。肌肉注射。第三十八頁，共五十四頁。急性左心衰v（二）支氣管解痙劑（二）支氣管解痙劑（a類，類，C級）級） 氨茶堿氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（脈推注（10min）

35、，），46h后可重復后可重復(chngf)一次；一次；或以或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿用二羥丙茶堿0.250.5g靜脈滴注，速度為靜脈滴注，速度為2550mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩定性心絞痛所致的急性心性心肌梗死或不穩定性心絞痛所致的急性心衰患者（衰患者（b類，類，C級），不可用于伴心動過級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。速或心律失常的患者。 第三十九頁，共五十四頁。急性左心衰v（三）利尿劑（三）利尿劑（類，類，B級）級）v應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射應采用靜脈利

36、尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注，繼以靜脈滴注540mg./h，其總劑量在，其總劑量在起初起初6h不超過不超過80mg，起初，起初24h不超過不超過200mg。亦可。亦可應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好(lingho)反反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪2550mg、每日每日2次，或螺內酯次，或螺內酯2040mg/d。臨床研究表明。利。臨床研究表明。利尿劑劑量聯合應用，其療效優于單一利尿劑的大劑尿劑劑

37、量聯合應用，其療效優于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。量，且不良反應也更少。 第四十頁，共五十四頁。急性左心衰v注意事項：（注意事項：（1）伴低血壓（收縮壓）伴低血壓（收縮壓110mmHg的急性心的急性心衰患者通常可以安全使用衰患者通常可以安全使用(shyng)；收縮壓在；收縮壓在90110mmHg之間的患者應謹慎使用之間的患者應謹慎使用(shyng)；而收縮壓而收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用的患者則禁忌使用(shyng)。 第四十二頁，共五十四頁。急性左心衰v2.主要作用機制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻主要作用機制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而

38、減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加不會增加(zngji)心肌耗氧量。心肌耗氧量。 v3.藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不）、烏拉地爾

39、、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。推薦用于急性心衰的治療。第四十三頁，共五十四頁。急性左心衰v 1）硝）硝酸酸(xio sun)酯類藥物（酯類藥物（類、類、B劑）劑）：v靜脈應用硝酸酯類藥物應十分小心滴定劑量，靜脈應用硝酸酯類藥物應十分小心滴定劑量，經常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘經常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量油靜脈滴注起始劑量510ug/min，每，每510min遞增遞增510ug/min，最大劑量，最大劑量100200ug/min；亦可每；亦可每1015min噴霧一噴霧一次（次（400ug），或舌下含服），或舌下含服0.30.6mg/次。次。硝

40、酸異山梨酯靜脈滴注劑量硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量510mg/h，亦，亦可舌下含服可舌下含服2.5mg/次。次。 第四十四頁，共五十四頁。急性左心衰v2）硝普鈉（）硝普鈉（類、類、C級）：適用于嚴重級）：適用于嚴重(ynzhng)心衰、原有后負荷增加以及伴心源性心衰、原有后負荷增加以及伴心源性休克患者。臨時應用宜從小劑量休克患者。臨時應用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至開始，可酌情逐漸增加劑量至50250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監測血壓、根據血壓調整合適的維持劑

41、量。停測血壓、根據血壓調整合適的維持劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現象。避免反跳現象。第四十五頁，共五十四頁。急性左心衰v3）rhBNP（a類，類，B級）：該藥近幾年剛級）：該藥近幾年剛應用于臨床，屬內源性激素物質，與人體內應用于臨床，屬內源性激素物質，與人體內產生產生(chnshng)的的BNP完全相同。國內制劑商品完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）。其主要藥理作用是擴張靜）。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、脈和動脈（包括冠

42、狀動脈），從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經和較高神經系統，系統，第四十六頁，共五十四頁。急性左心衰v4）烏拉地爾（）烏拉地爾（a類，類，C級）：該藥具有外級）：該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用周和中樞雙重擴血管作用(zuyng)，可有效降低，可有效降低血管阻

43、力，降低后負荷，增加心輸出量，但血管阻力，降低后負荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌病（包括急性高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U張型心肌病引起的急性左心心肌梗死）和擴張型心肌病引起的急性左心衰。衰。v通常靜脈滴注通常靜脈滴注100400ug/min，可逐漸增加，可逐漸增加劑量，并根據血壓和臨床狀況予以調整。伴劑量，并根據血壓和臨床狀況予以調整。伴嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射嚴重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。v 第四十七頁，共五十四頁。急性左心衰v5)ACEI：該藥在急性心衰中的應用仍有諸：該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩定多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩定的患者不宜應用（的患者不宜應用（b類，類，C級）。急性心級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（肌梗死后的急性心衰可以試用（a類，類，C級），但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜級），但須避