1、 二甲醫(yī)院(yyun)評審標準 實施細則（2012年版） 培 訓 班2013.1.24第一頁，共十七頁。一、評審(pn shn)標準體系衛(wèi)生部二甲綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）河北省2013年開始評審。 評審標準分類： 1、基本標準：6章321條。 2、核心條款(tiokun)：33項。以表示。 3、可選項目：8項42條，不選。其中， 基本標準42 條，核心條款3條。 實際：基本標準279條，核心條款30條。 第二頁，共十七頁。二、評審(pn shn)的要點n評審原則(yunz)：政府主導(dǎo)，分級負責，社會參與， 公平公正。n評審方針：以評促建，以評促改，評建并舉， 重在內(nèi)涵。n評審重

2、點：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。n評審周期：每4年評審一次（材料涉及前三年）。第三頁，共十七頁。三、評審(pn shn)方式1、多途徑評審、院內(nèi)外綜合評審、質(zhì)量過程評審。2、追蹤：由面到點（醫(yī)院整體1個科室(ksh)某個人）；由點到面（1個人1個科室(ksh)系統(tǒng)整體）。3、由“病人為中心”擴展科室、醫(yī)院、環(huán)境、安全、權(quán)益、隱私保護、全過程服務(wù)連續(xù)性。4、考察全院員工對規(guī)章制度、操作規(guī)程、工作流程、診療規(guī)范、崗位職責和應(yīng)急預(yù)案的知曉率、執(zhí)行力。5、查看文字材料、管理運作方式、執(zhí)行效果記錄、設(shè)備運行管理、員工成長過程（培訓-熟知-執(zhí)行-改進-提高）。6、質(zhì)量管理改進過程及效果：PDCA循環(huán)（計

3、劃-實施-檢查-總結(jié)提高）。第四頁，共十七頁。四、評審結(jié)論（執(zhí)行(zhxng)結(jié)果） 1、檔次等級： A-優(yōu)秀；B-良好；C-合格；D-不合格； 2、通過(tnggu)結(jié)果： 基本標準: C級 B級 A級 甲等： 90% 60% 20% 乙等: 80% 50% 10% 核心條款： 甲等： 100% 70% 20% 乙等: 100% 60% 10% 第五頁，共十七頁。五、基本(jbn)標準涵蓋內(nèi)容n（一）【C】條款： 1、硬件建設(shè)有根據(jù)、規(guī)范操作； 2、管理機構(gòu)設(shè)置有文件、有計劃目標、有實施方案、 有職責監(jiān)管； 3、規(guī)范員工行為的根據(jù)和有明確的規(guī)章制度、崗位職 責、執(zhí)行流程、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、

4、考核辦法； 4、質(zhì)量管理的計劃、方案和實施、整改過程； 5、各系統(tǒng)運行中的應(yīng)急預(yù)案及實際演練結(jié)果； 6、工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓、 評價、在培訓及效果； 7、保障制度、措施(cush)的制定和執(zhí)行。第六頁，共十七頁。n（二）【B】條款 1、對【C】條款的補充、更新、完善； 2、對【C】條款規(guī)定有效地執(zhí)行； 3、質(zhì)量管理中的自我評價、自我整改、自我完善 不斷提高的過程（體系PDCA循環(huán)過程）。 4、職能部門對上述工作的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進措施； 5、建立了初步的質(zhì)量管控機制，有一定(ydng)的效果。第七頁，共十七頁。n（三）【A】條款 主要是評價某項工作結(jié)果或某系統(tǒng)

5、運行效果。 1、對【B】條款積極進行整改、落實； 2、比較規(guī)范(gufn)運行，有持續(xù)改進； 3、對提高科室工作質(zhì)量有明顯的效果； 4、對醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出 明顯的效果（滿意度、榮譽稱號、社會評價、媒體 報道、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、財務(wù)報表）。 第八頁，共十七頁。六、工作(gngzu)任務(wù)（一）根據(jù)與做法： 醫(yī)院統(tǒng)一制做、下發(fā)。 1、技術(shù)規(guī)范； 2、診療規(guī)范； 3、操作規(guī)程； 4、執(zhí)行流程； 5、診療指南； 6、質(zhì)量管理方案； 7、住院病人配膳指導(dǎo)手冊 8、 醫(yī)療(ylio)技術(shù)準入與分級管理； 9、風險評估或效果評估； 10、突發(fā)性事件應(yīng)急預(yù)案； 第九頁，共十七頁。（二）保障措施

6、醫(yī)院統(tǒng)一制做、下發(fā)。 1、規(guī)章制度； 2、執(zhí)行流程； 3、 人才梯隊建設(shè)：培訓、再培訓、繼續(xù)教育（含進修）； 4、崗位職責（包括科室和各崗位人員）； 5、績效考核辦法、質(zhì)量考核辦法； 6、 各種委員會、領(lǐng)導(dǎo)小組管理調(diào)控； 7、 信息平臺支持系統(tǒng)； 8、 有關(guān)國家、省、市法律法規(guī)； 9、 職能(zhnng)科室檢查督導(dǎo)、總結(jié)、反饋、監(jiān)督； 第十頁，共十七頁。（三）效果 主要表現(xiàn)在【A】條款中（持續(xù)改進，效果明顯）： 1、科研項目-科研成果； 2、發(fā)表論文； 3、各種( zhn)榮譽、稱號； 4、社會評價； 5、工作人員行為規(guī)范（覆蓋率、知曉率、符合率、評估 率、合格率、執(zhí)行率、正確率、達標率等9

7、5%；有 的要求100%。 6、醫(yī)院運行基本指標和住院患者病種監(jiān)測指標達標。第十一頁，共十七頁。七、質(zhì)量管理(gunl)（開展工作）的方法 PDCA循環(huán)：n設(shè)定管理小組、制定工作目標、明確各成員職責；n制定方案、制度、規(guī)范、標準、流程；n全員(qun yun)培訓（考試考核）-熟悉-掌握；n分步執(zhí)行-自檢自查-分析問題-制定對策（魚刺圖）；n不斷整改-完善-提高。n職能科室督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析、反饋，有改進措施，取得初步效果；n進一步改進制度、規(guī)范、標準、流程；n全員再培訓（考試考核）-熟悉-掌握；n出現(xiàn)整改提高，（經(jīng)過1個或多個PDCA循環(huán)），取得明顯效果。第十二頁，共十七頁。八、評審(p

8、n shn)的方法 追蹤溯源： 即看結(jié)果，又重查過程。 1、追蹤病人：病人就醫(yī)過程或某人操作流程； 2、追蹤事件：某事涉及相關(guān)科室和人員； 3、追蹤系統(tǒng)：檢驗各部門、各科銜接、協(xié)調(diào)、配合； 4、追蹤流程：執(zhí)行流程的流暢性、到位程度）； 5、追蹤時效：各種資料、文件、病歷、記錄追索(zhu su)前3 年； 6、追蹤“短板” ：短板否決長板，長板不能代替短板 -評審專家意見不一致時按【C】計算；第十三頁，共十七頁。九、二甲(r ji)復(fù)審實現(xiàn)目標n醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，安全有保證，醫(yī)患關(guān)系和諧。n工作效率極大提升，實現(xiàn)工作規(guī)范化，機制常態(tài)化。n醫(yī)院運行公開透明，醫(yī)療成本降低，兩個效益提高。n職工素質(zhì)明顯增強，職業(yè)忠誠度高，技術(shù)構(gòu)成更加優(yōu)化（技術(shù)分級管理、護理能級管理）。n社會評價滿意度提高，公信度增強，病人(bngrn)選擇性強。n醫(yī)院品牌優(yōu)勢加強，可持續(xù)發(fā)展強勁（增量提質(zhì)）競爭力增強。第十四頁，共十七頁。十、強化幾個(j )問題n 要統(tǒng)一思想，提高認識；n 要堅定信心，通力協(xié)作；n 要明確責任，成在細節(jié)；n 要強化考核，扎實(zh shi)推進。第十五頁，共十七頁。n 謝謝(xi xie)大家！第十六頁，共十七頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)二甲醫(yī)院評審標準 實施(shsh)細則（2012年版）。培 訓 班。