1、精選文檔新生兒靜脈養(yǎng)分腸內(nèi)養(yǎng)分（enteral nutrition，EN）胃腸外養(yǎng)分(Parenteral nutrition,PN)適應(yīng)癥： 1，全靜脈養(yǎng)分（TPN）：全部養(yǎng)分物質(zhì)均從靜脈輸入，適用于嚴(yán)峻胃腸道畸形、NEC、頑固性腹瀉、另有極低誕生體重兒（VLBW）兒，胃腸功能不成熟，特殊是有RDS者，不能耐受腸道內(nèi)喂養(yǎng)，開頭需要全胃腸道外喂養(yǎng)。2部分靜脈養(yǎng)分（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)不足部分經(jīng)靜脈給入，生后能口服者盡量口服喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。相對禁忌癥：黃疸、 肝功能特別、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭（BUN12.5mg/L）、高脂血癥、血小板削減、誕生三天內(nèi)的極低

2、體重兒。 輸入途徑： 中心靜脈或四周靜脈 熱卡與液量供應(yīng)：熱卡：熱卡主要分維持基礎(chǔ)需要和生長兩部分。環(huán)境溫度對早產(chǎn)兒能量消耗影響較大。正常新生兒所需熱卡為110kcal/kg.d，其中用于基礎(chǔ)代謝50kcal/kg.d。靜脈養(yǎng)分過程中，非蛋白熱卡達(dá)70kcal/kg.d可使體重增長，而在非蛋白熱卡中，脂肪供熱不應(yīng)超過60%。靜脈養(yǎng)分短期應(yīng)用50-60kcal/Kg/d即可。如超過一周以上靜脈養(yǎng)分應(yīng)供應(yīng)生長發(fā)育所需熱卡，如需每天增長15g /kg，則需100-120kcal/Kg/d。早產(chǎn)兒TPN90 kcal/Kg/d，相當(dāng)于經(jīng)口喂養(yǎng)的120kcal/kg,d.單獨增加熱卡至120kcal/k

3、g,d以上并不能成比例的增加體重。但在能量、蛋白質(zhì)、維生素等均增加時，體重可成比例的增加，早產(chǎn)兒接受50kcal/Kg/d的非蛋白熱卡（NPC），及2.5g/Kg/d的白蛋白，即可保持正氮平衡。如非蛋白熱卡（NPC）70kcal/kg,d ，白蛋白2.7-3.5g/Kg/d早產(chǎn)兒生長可達(dá)宮內(nèi)生長速度。葡萄糖及脂肪為胃腸道外養(yǎng)分熱能的來源。熱卡供應(yīng)比例： 蛋白質(zhì) 20% ，碳水化合物 35-50% ，脂肪 40-50%。液量與熱卡供應(yīng)之比值為1.5ml/1kcal1g。糖供熱卡4 kcal ；1g氨基酸供熱卡4 kcal；1g脂肪乳供熱卡9 kcal液體量：依胎齡、日齡、體重而異。胎齡越小體液占

4、體重百分比越高，需水量越多，體重1000克早產(chǎn)兒總體液占體重的85%，足月兒占體重的75%，新生兒正常狀況下消耗的體液包括不顯性失水和從尿液及糞便中排泄的液體。不顯性失水受新生兒的成熟成度、呼吸次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和活動度（增加30%），光療或在輻射保溫臺（增加80-100%）等因素的影響。不同體重新生兒液體需要量（ml/ kg.d）：誕生第1天：1000-1499g，60-80 ml/ kg.d:；1500-2499g，50-60 ml/ kg.d:；2500g，40-50 ml/ kg.d；誕生第2天：1000-1499g，80 -100ml/ kg.d:；1500-2499g，60-80

5、 ml/ kg.d:；2500g，50-70 ml/ kg.d；誕生第3-7天：1000-1499g，100-120ml/ kg.d:；1500-2499g，80-100 ml/ kg.d:；2500g，70-90 ml/ kg.d；誕生第2-4周：1000-1499g，120-180ml/ kg.d:；1500-2499g，100-150 ml/ kg.d:；2500g，100-150 ml/ kg.d；早產(chǎn)兒熱卡需要（kcal/kg,d）：基礎(chǔ)代謝47，活動4，寒冷刺激10，糞便丟失（攝入的10%）15，生長50，總計：126 kcal/kg,d.氨基酸的需要量：計供應(yīng)氨基酸的目的是達(dá)到正

6、氮平衡，早產(chǎn)兒由于缺乏幾種蛋白質(zhì)水解酶故除成人必需的8種氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛氨酸也為早產(chǎn)兒所必需。但如全靜脈養(yǎng)分：計算方法1：先計算總液量。再算這一天需要的熱卡，按日齡調(diào)整好，氨基酸，脂肪乳，糖的比例及電解質(zhì)的量。熱卡量：40-60kcal/kg,d ，最高70kcal/kg,d。一般從30kcal/kg,d開頭加，每天加10kcal/kg,d始終加到70kcal/kg,d。液體量：60-80ml/ kg.d 。1500g以上的第一天50毫升/kg.d，每天加15毫升始終加到150毫升/kg.d。1500g以下的患兒第一天60毫升/kg.d，每天加15毫升始終加到150毫升/k

7、g.d。氨基酸：一般為6%小兒氨基酸，1g供應(yīng)4kcal能量，這里有個熱氮比150kcal：1g。從1g/kg.d。每天加0.5-1g始終加到3.0g/kg.d。脂肪乳：1g供能10kcal。從1g/kg.d。每天加0.5-1g始終加到3.0g/kg.d糖： 1g供能4kcal。濃度要在12.5%以下，電解質(zhì)：鈉、鉀、氯一、 部分靜脈養(yǎng)分：計算方法2：靜脈養(yǎng)分量=總液體需求量-奶量-吊瓶液體量這個最新的是按百分比去除的。奶量供應(yīng)的能量占全靜脈養(yǎng)分百分比，假如占10%的話。那每天需要的能量為（1-10%）*70kcal/kg.d。總液量：早產(chǎn)兒第一天70ml/KG/d，足月兒60ml/KG/d，

8、以后每天增加15ml/KG，但不固定，應(yīng)考慮是否放置輻射臺，不顯性失水增加，開頭喂養(yǎng)后要減掉哺乳所供應(yīng)的熱卡和液體量，氨基酸生后第1天就可用，脂肪乳能不用就暫不用，隨著經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，哺乳超過40ml/日/kg,就可不用脂肪乳了，否則影響黃疸。熱卡肯定要盡量保證，1. 日齡一周內(nèi)的早產(chǎn)兒，誕生體重1kg-1.5kg之間，熱卡攝入90kcal/Kg/d；2. 日齡一周以上的早產(chǎn)兒，熱量攝入80kcal/Kg/d，微量元素和電解質(zhì)用法沒什么特殊，最好生后5天內(nèi)不用補(bǔ)鉀。早產(chǎn)兒肯定要留意血糖，每分鐘泵入的葡萄糖最好恒定，6-8mg/kg/n. 2KG的早產(chǎn)兒沒有特殊狀況完全可以經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，早開奶，削

9、減靜脈養(yǎng)分的時間。 三、留意事項：1.*關(guān)于氨基酸，脂肪的賜予可以第一天就給，都從1g/kg/d開頭，以后每天增加0.5g/kg/d，到3g/kg/d。當(dāng)然，早產(chǎn)極低體重（如1.5Kg以下的）、有NEC、NRDS的可以把脂肪推遲2-3天賜予。2、*補(bǔ)鉀一般是生后3-5天以后賜予，由于存在生后紅細(xì)胞破壞多釋放鉀過多的因素。依據(jù)血清電解質(zhì)結(jié)果確定是否補(bǔ)鉀最好。*要清楚是否是全胃腸外養(yǎng)分（全靜脈養(yǎng)分）還是部分胃腸外養(yǎng)分。若患兒能夠納奶或胃管鼻飼能消化吸取奶液，這個部分胃腸外養(yǎng)分所賜予的能量，應(yīng)是當(dāng)天患兒所需總能量減去胃腸內(nèi)消化的奶液所賜予的能量。每天患兒所需的總能量在增加，奶量增加，靜脈養(yǎng)分的量也應(yīng)

10、當(dāng)相應(yīng)的變動。*要留意靜脈養(yǎng)分的泵入速度（應(yīng)符合每天賜予的液體總量/24h）、糖濃度（<12.5%）、糖速（早產(chǎn)低體重3-5mg/kg.min，一般的4-6mg/kg.min）、熱氮比（在150:1到250:1之間）。3、*長期靜脈養(yǎng)分的（超過15天以上），最好是中心靜脈置管，對外周血管的愛護(hù)、對提高靜脈養(yǎng)分的糖濃度都有極大的好處。當(dāng)然，長期靜脈養(yǎng)分肯定要留意膽汁淤滯帶來的直膽增高的問題四. 靜脈養(yǎng)分成分 1、 碳水化合物：一般用葡萄糖，四周靜脈輸注葡萄糖液濃度在早產(chǎn)兒應(yīng)10%，足月兒12.5%。起始點糖速度在足月兒為8mg/kg.min，早產(chǎn)低體重3-5mg/kg.min，一般的4-6

11、mg/kg.min，漸增至12mg/kg.min，使用過程中應(yīng)維持血糖7mmol/L,如尿糖+，血糖7.22mmol/L應(yīng)削減糖的輸入，血糖11.11mmol/L應(yīng)加用胰島素0.25-0.5u/kg。 2、 氨基酸：當(dāng)葡萄糖供能超過50Kal/Kg/d時可開頭應(yīng)用。開頭0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度遞增，最大用量2.5g/Kg/d，使用時氨基酸終濃度2-2.5%。 3、 脂肪：現(xiàn)多用低濃度的10%Intralipid（豆油的精餾制劑）或20%脂肪乳，開頭0.5g/Kg/d，以0.5g/Kg/d速度遞增，遞增至最大量3g/Kg/d，與其他養(yǎng)分成分混合后于24小時內(nèi)勻速輸入。4、

12、 電解質(zhì)和各種微量元素及維生素：應(yīng)用電解質(zhì)時留意鈉、氯比例，正常狀況下血漿鈉：氯=3：2；留意各元素之配制比例，以防沉淀發(fā)生或影響脂肪乳劑穩(wěn)定性。總濃度：一價離子 150mmol/L，二價離子4mmol/L。 微量元素制劑：派達(dá)益兒（多種微量元素注射液()）：用于新生兒及嬰兒，用量為4ml/Kg/d。安達(dá)美：用于兒童及成人10ml/日或體重小于10kg者1ml/Kg/d。維生素制劑：水樂維他（水溶性維生素）：大多數(shù)成人和體重在公斤以上的兒童每日需要瓶，體重不滿公斤的兒童，每日每公斤需要瓶。新生兒1ml/Kg/d。 維他利匹特（脂溶性維生素）：成人和11歲以上兒童10mL次，11歲以下兒童及嬰兒

13、1mL/kg體重/日，每日劑量不超過10mL。 新生兒 5-7ml/d 。5、 其他：肝素能增加脂蛋白酶活性，促進(jìn)脂肪代謝，每5g脂肪乳加1mg肝素。 胰島素：僅在消滅高血糖時使用。五、靜脈養(yǎng)分配方  液體量:依據(jù)患兒病情及體質(zhì)而定，一般100150ml(kg·d)。并逐日按(1020)ml/kg遞增。蛋白質(zhì):5%小兒復(fù)方氨基酸從(0.51.0)g/kg·d開頭，每日遞增0.5g/kg，最大量至3.0g/kg·d。碳水化合物:主要是以葡萄糖為主要能量來源，使用<13%葡葡糖溶液，速度68mg/kg·min，輸糖濃度12.5%。脂肪乳劑:接

14、受中長鏈脂肪乳劑(MCT/LCT)濃度20%，其中MCTLCT各占50%，從0.5g/(kg·d)開頭，每日遞增0.5g/kg最大量至3.0g/(kg·d)。氨基酸:由0.5g/(kg·d)開頭，尿素氮正常者按0.5g/(kg·d)遞增至2g/(kg·d)。同時依據(jù)臨床監(jiān)測狀況給患兒補(bǔ)充維生素（B1、B2、B6、C）；微量元素（通過少量多次輸新穎血漿）和各種電解質(zhì)(鈉、鉀、氯)。六、熱氮比：1、靜脈養(yǎng)分時，新生兒熱氮比（熱量kcal 1 g氮）適合在200-3001，即每供應(yīng)200-300 kcal的非蛋白質(zhì)熱卡，就給1g氮。2、靜脈養(yǎng)分所致肝

15、損害的相關(guān)因素有早產(chǎn)、持續(xù)時間、熱量攝入過高和高脂血癥等。故在肝功能受損時，應(yīng)適當(dāng)把握高糖和脂肪乳劑的輸入，可將熱氮比降至2001以下。3、當(dāng)腎功能受損時，應(yīng)給較高的熱量和選擇必需氨基酸為主的復(fù)方氨基酸液作為氮源，熱氮比可提高至3001以上。4、當(dāng)肝、腎功能均受損時，一方面要促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，降低尿素氮；另一方面要留意愛護(hù)腎功能，所以應(yīng)供應(yīng)適當(dāng)?shù)臒崃亢透弑壤匦璋被岬牡矗贵w內(nèi)過多的尿素氮合成非必需氨基酸和蛋白質(zhì)被利用，結(jié)合新生兒特點，將熱氮比把握在200-2501之間比較合適。七、并發(fā)癥 1、 代謝性：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高氨血癥、高氨基酸血癥、酸中毒、氮質(zhì)血癥、肝損傷、電解質(zhì)失

16、衡。 2、 感染：穿刺局部感染及敗血癥 。3、 機(jī)械性：栓塞、血栓形成。 八、靜脈養(yǎng)分期間的監(jiān)測 1、 每日測體重，記錄入量，觀看插管局部狀況。 2、 靜脈養(yǎng)分用量調(diào)整期間，每日查電解質(zhì)、BUN、血糖；每周查1-2次血脂、白蛋白、肝功；用量穩(wěn)定后，每周查1-2次電解質(zhì)、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、膽紅素、血鈣、磷、鎂，凝血酶原時間，血小板；酌情查微量元素；必要時做血培育或插管培育，間斷測尿比重、尿糖。九、靜脈養(yǎng)分與腸道喂養(yǎng)相結(jié)合（對早產(chǎn)兒早期養(yǎng)分）1、接受腸道喂養(yǎng)與部分靜脈養(yǎng)分相結(jié)合的方法，生后第1 d賜予5 %或10 %葡萄糖靜脈滴注，液量40 ml/Kg/d；生后第2 d

17、視患兒的耐受狀況開頭胃腸道喂養(yǎng)，不能吸吮或吞咽功能不佳者賜予鼻飼或口飼，所給奶為早產(chǎn)兒配方奶，奶量為微量,2-10 ml/次，2-3 h喂奶1次。以后每次的奶量及間隔時間可依據(jù)患兒對奶的耐受狀況及胃內(nèi)潴留狀況而定。 三、常用液體在總液體中的濃度：1、葡萄糖在靜脈（外周血管）內(nèi)的濃度應(yīng)小于或等于12.5%，20%的高滲糖禁用于四周血管。2氨基酸在總液體量中的濃度應(yīng)小于或等于1.52%。320%脂肪乳雖然不限制濃度，但不應(yīng)超過3g/kg/d，在整個液體中與糖、氨基酸的比例不應(yīng)大于15%，即糖占50%，氨基酸占35%，脂肪乳占15%。410%NS在總液體中的張力一般為1/41/6張，不超過1/3張。

18、10%Pot chloride的濃度不超過0.3%，水樂維他一般為1ml/Kg/d。     總液體量（ ml/Kg/d）第1天 80-100 第2天 100-120 第3-7天 120-140 第2-4周 150-180 具體用法：10%GS=總液量氨基酸量脂肪乳量。此法簡潔、快捷，但應(yīng)留意各液體濃度及患兒所需熱卡量是否得到充分的補(bǔ)充。  氨基酸的用量一般從0.5g/Kg/d，漸漸增加至3g/Kg/d。  脂肪乳的用量一般從0.5g/Kg/d, 漸漸增加至3g/Kg/d。例如1：PN=(1-EN/110)*70，對該患兒EN=0,則PN=70kcal/kg.d. 1.按糖供熱卡占40%-50%則糖為50%*70=35kcal/kg.d(約9克糖)， 2.脂肪供熱占40%*70=28kcal/kg.d(約3克脂肪乳，合15ml）。 3.氨基酸占10%*70=7kcal/kg.d（約2克,合33ml） 4.液量=1kg*100ml/