1、.目錄一、前言 1二、常見報警原因及處理 3三、床旁 CRRT中空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案 7四、床旁 CRRT中停電應(yīng)急預(yù)案 8五、床旁 CRRT中透析器破膜應(yīng)急預(yù)案 9六、床旁 CRRT中透析器首次使用綜合征應(yīng)急預(yù)案11七、床旁 CRRT中發(fā)生溶血應(yīng)急預(yù)案 12八、床旁 CRRT中發(fā)生低血壓應(yīng)急預(yù)案 13九、床旁 CRRT中發(fā)生失衡綜合征應(yīng)急預(yù)案15.專業(yè)專注.一、前言連續(xù)性血液凈化 （ CBP）是一種體外循環(huán)技術(shù)。保證體外循環(huán)的安全及連續(xù)運轉(zhuǎn)是完成此項治療的必要條件，也是醫(yī)護人員的一項根本任務(wù)。CBP 臨床監(jiān)測與護理可幫助及早發(fā)現(xiàn)和處理體外循環(huán)中出現(xiàn)的故障，以及觀察治療對患者的影響 ，從而保證治療

2、的安全性和連續(xù)性。CBP 機器的壓力監(jiān)測1、壓力監(jiān)測的方法現(xiàn)代化的 CBP 機器都具有完善的壓力監(jiān)測裝置，通過這些壓力的動態(tài)變化，反映體外循環(huán)的運行情況。目前 CBP 機器的壓力監(jiān)測方法有二種：一種是采用保護罩連接體外循環(huán)回路與機器壓力探測器，將回路的壓力傳導(dǎo)至探測器。一種是管路的不同部位設(shè)置紐扣式裝置，可嵌人機器上的壓力探測器，紐扣式裝置為膜式結(jié)構(gòu) ，順應(yīng)性好 ，可很好地傳導(dǎo)壓力 ，且與管路是完整的連接。機器的壓力監(jiān)測極大地方便了醫(yī)護人員對體外循環(huán)運行情況的判斷，但在一些情況下也會出現(xiàn)錯誤，如紐扣式裝置與機器壓力探測器嵌合不緊密，或血液、液體進入保護罩中 。 醫(yī)護人員要必須判斷這種測量錯誤，

3、并進行干預(yù) 。2、壓力監(jiān)測指標(biāo)動脈壓（PA）為血泵前的壓力 ，由血泵轉(zhuǎn)動后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓 。 主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系，血流不足時負(fù)壓值增大 ，正常情況下大于 -200mmHg, 低于此值時需干預(yù) 。.專業(yè)專注. 濾器前壓 （PBF）是體外循環(huán)壓力最高處 。與血泵流量 、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過大 ，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大 。PBF不僅是壓力指標(biāo) ，還是安全性監(jiān)測指標(biāo) 。各種原因?qū)е?PBF 過度升高，易造成循環(huán)管路接頭處崩裂，失血及導(dǎo)致濾器破膜 。靜脈壓（PV）血液流回體內(nèi)的壓力 ，反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，

4、通常為正值 。 超濾液側(cè)壓 （ PF）又稱廢液壓由二部分組成 ：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓。另一部分超濾液泵產(chǎn)生 ，為負(fù)壓。跨膜壓（TMP ）為計算值 ，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。 TMP 過大，可能反映濾器凝血 ，也可能反映設(shè)定超濾率過大 ，超過濾器的性能 。濾器前壓 、靜脈壓及廢液壓構(gòu)成計算TMP 的三要素 ： TMP= （PBF PV）/2 -PF。.專業(yè)專注.二、常見報警原因及處理護士應(yīng)熟悉 CBP 機器的性能 ，并按其操作規(guī)程連接患者建立體外循環(huán)，動作熟練流暢 。避免因準(zhǔn)備不充分等人為因素引起血泵

5、暫停。血泵停止運轉(zhuǎn)被視為造成體外循環(huán)凝血的重要因素，無論何種原因 ，都應(yīng)盡快排除 。1、空氣報警 Airdetected發(fā)生原因 ：空氣在循環(huán)血路中或靜脈回路中。沒有正確放置在空氣監(jiān)測器中。監(jiān)測器故障 。應(yīng)對措施 ：快速按下氣泡鍵 ，將靜脈回路從靜脈夾中拿出，用注射器去掉靜脈壺的空氣，將空氣向上排 。確保管路內(nèi)無氣泡存在 。用反滲水擦拭氣泡探測器表面，重新更換一段管路放在靜脈監(jiān)測夾中，重新安裝靜脈檢測夾 。如果在空氣檢測器和病人之間沒有可見空氣，按血泵鍵重新開始治療，流量由低到快 。2、通路壓力低 Lowaccesspressure發(fā)生原因 ：.專業(yè)專注.導(dǎo)管位置改變 ，管口緊貼血管壁 。血流

6、速過高 。管路彎曲或堵塞 。血容量不足 。應(yīng)對措施 ：檢查管路有無彎曲或堵塞。降低血流量 。調(diào)整管路位置 、連接方向 。補液口連接輸液器鹽水 ，夾閉 A 端，若壓力監(jiān)測恢復(fù)正常 ，提示壓力傳感器安裝正確 ，若不正常 ，則應(yīng)重新安裝壓力傳感器。補液、補充血容量 。回血、下機，進入再循環(huán)模式 ，請示醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管 ，根據(jù)具體情況繼續(xù)治療或結(jié)束治療 。3、靜脈回路壓力高發(fā)生原因 ：靜脈管路或病人導(dǎo)管被彎曲或凝血靜脈回路壺凝血血流量太高傳感器錯誤應(yīng)對措施 ：去除彎曲或更換管路 。.專業(yè)專注.降低血流量 。停止治療 ，聯(lián)系維修服務(wù) 。4、漏血報警 Bloodleak發(fā)生原因 ：漏血小壺沒有正確安放在漏血報

7、警器內(nèi)。檢查血濾器 ，有無破膜 。確保 TMP 不超過濾器最大極限 。每小時超濾率和每小時置換液量過快過多。應(yīng)對措施 ：正確安裝漏血小壺 。更換濾器 。降低超濾率及每小時置換液量。5、凝血發(fā)生原因 ：無肝素治療 。血流速慢 。報警導(dǎo)致血泵反復(fù)停止工作。患者高凝狀態(tài) 。凝血征兆 ：觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻。濾器纖維顏色有無變深 。管路內(nèi)有無血液分層 。.專業(yè)專注.靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或手感發(fā)硬。液面有無泡沫 。跨膜壓是否進行性升高 。應(yīng)對措施 ：嚴(yán)密觀察 ，加強監(jiān)測 ，實行無肝素治療時 ，半小時或一小時少量水沖洗管路及透析器 ，觀察凝血情況 ，及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆 ，發(fā)現(xiàn)靜脈壓或壓力

8、降忽然增高 ，均要及時回血 、盡早回血 ，必要時及時更換管路與濾器，超濾量應(yīng)扣除沖洗鹽水 ，避免體外凝血 。盡快提高血流速 ，在可能的情況下 ，增加血流速 ，減少超濾率 。預(yù)沖時排氣充分 ，減少凝血機會 。及時處理報警 ，減少血泵停止次數(shù)及時間。肝素鹽水浸泡透析器 。調(diào)節(jié)機溫 ，在情況允許的范圍內(nèi)機溫越高越不易凝血。6、出血發(fā)生原因 ：肝素使用過量 。凝血機制障礙 。應(yīng)對措施 ：停用肝素 ，及時向醫(yī)生匯報出血情況。加強患者的各種引流液 、大便顏色 、傷口滲血等情況的觀察 。.專業(yè)專注.監(jiān)測活化凝血時間 （ACT），及時調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法。靜脈封管時用低濃度肝素，1ml=4mg用

9、兩個兩毫升注射器分別精確封管，按管腔容量 。根據(jù)醫(yī)囑采用體外肝素化或無肝素治療，嚴(yán)密觀察出血情況 。根據(jù)醫(yī)囑使用魚精蛋白 。根據(jù)醫(yī)囑停止治療 。7、溫度過高 Hightemperature發(fā)生原因 ：置換液溫度在 40.5 度。加熱板溫度在 53 度以上 。預(yù)防措施 ：檢查置換液管路有無彎曲。打開加熱門冷卻加熱器 。看菜單內(nèi)置換液實際溫度。請維修人員調(diào)試 。8、停電發(fā)生原因 ：醫(yī)院供電線路故障 。人為導(dǎo)致電源線脫離 。應(yīng)對措施 :Aquarius 系統(tǒng)會自動轉(zhuǎn)至蓄電池供電，直到電源供應(yīng)重新開始.專業(yè)專注.屏幕上會顯示 “power_fail ”預(yù)警信號提示蓄電池工作開始血液循環(huán)通路繼續(xù)維持工作

10、，置換、過濾工作停止在蓄電池工作到最后 （將近兩分鐘 ）電源供應(yīng)還沒有恢復(fù) ，Aquarius系統(tǒng)則會關(guān)閉 （安全模式 ），所有泵都停止工作 ，而靜脈通路上的安全夾仍然打開，以保證血液可以從體外循環(huán)中回輸?shù)讲∪梭w內(nèi).專業(yè)專注.三、床旁 CRRT 中空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案1、 床旁血濾中一個重要的事故就是空氣栓塞，空氣進入血液引起空氣栓塞是嚴(yán)重的致命并發(fā)癥 。2、 空氣進入體內(nèi)的最重要途徑是泵前部分。泵前管道負(fù)壓部分破損或連接不良，泵前補液 、輸血、靜脈壺液面機器自動打氣，透析結(jié)束時回血失誤等等。3、 少量空氣呈微小泡沫狀進入體內(nèi)可無明顯癥狀。若氣泡較大 ，漏氣速度快，34ml 的少量空氣栓塞則可以引

11、起死亡。4、 空氣栓塞的臨床表現(xiàn)與病人的體位有關(guān)。若病人坐位或頸頭抬高時，空氣向上逆流經(jīng)頸靜脈到達(dá)腦靜脈系統(tǒng)，引起意識喪失 、驚厥、甚至死亡 。若病人平臥位或左側(cè)臥位 ，空氣進入右心房和右心室，影響心臟排血功能 。若病人右側(cè)臥位 ，空氣經(jīng)肺動脈進入肺毛細(xì)血管，引起肺動脈高壓 ，部分空氣進入左心室引起全身動脈栓塞。若病人垂頭仰臥位 ，空氣進入下肢靜脈系統(tǒng)引起局部紫紺及循環(huán)不良。5、 病人常表現(xiàn)突然胸悶 、呼吸困難 、咳嗽、氣喘、發(fā)紺、血壓下降 、甚至呼吸心跳停止死亡 。6、 一旦發(fā)現(xiàn)空氣進入體內(nèi) ，立即關(guān)閉靜脈管道 ，左側(cè)臥位 ，并抬高下肢 ，使空氣停留在右心室頂端而慢慢融入血中吸收。為防止空氣

12、進入腦部引起腦部栓塞，要采用頭低下肢抬高位 。7、 囑患者鎮(zhèn)靜 、進行深呼吸 ，立即通知醫(yī)生 。8、 高流量吸氧 、確保呼吸道通暢 ，清醒病人用面罩吸純氧 ；意識喪失病人氣管插管行機械通氣 。.專業(yè)專注.9、 靜脈應(yīng)用地塞米松 、低分子右旋糖酐 ，減輕腦水腫 ，改善微循環(huán) 。10、進入體內(nèi)空氣量多需進行鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺。11、使用高壓氧療法也比較有效。12、最有效的是事先預(yù)防 。.專業(yè)專注.四、床旁 CRRT 中停電應(yīng)急預(yù)案持續(xù)性腎臟替代療法是慢性腎衰竭危重病人進行血液透析的治療方法，為了避免停電造成治療中斷而引起的嚴(yán)重后果，確保病人在治療過程中的安全，特制定以下緊急處理預(yù)案：

13、1. 如遇到突發(fā)性停電時 ，應(yīng)當(dāng)立即啟動 CRRT機器后備電源 ，無后備電源驅(qū)動血泵的機型 ，醫(yī)護人員必須立即將血路管從動靜脈夾中取出 ，進行手動轉(zhuǎn)泵，以暫時維持體外血液循環(huán) ，防止管路凝血 （如醫(yī)護人員較少 ，亦可給病人回血終止治療 ）。同時應(yīng)啟動應(yīng)急照明系統(tǒng) （如應(yīng)急燈 、應(yīng)急手電）。2. 工程師應(yīng)及時向本院配電房了解停電原因 ，掌握恢復(fù)供電的大致時間 ，并及時匯報科室主任及有關(guān)部門 。配電房開啟后備電源 ，病房在崗醫(yī)護人員及時做好病人的安撫工作 ，消除其緊張情緒 ，維護好正常治療秩序并對患者的治療相關(guān)參數(shù)予以客觀詳細(xì)的記錄 。3. 供電在 15min 恢復(fù)時，病房醫(yī)護人員應(yīng)立即恢復(fù)病人的

14、治療并仔細(xì)核對治療參數(shù)；停電超過 15min ，且無明確恢復(fù)供電時間時 ，應(yīng)立即為病人回血終止治療 。4. 重癥病人的處理 ：使用心電監(jiān)護的病人 ，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)加強對病人生命體征的檢測 ；使用呼吸機的病人 ，應(yīng)立即使用簡易呼吸器代替 ；使用輸液泵及推注泵的病人 ，應(yīng)改為常規(guī)靜脈補液 ，并調(diào)節(jié)其補液 、推注速度 。5. 恢復(fù)供電后 ，待電源穩(wěn)定后再按正常程序啟動機器 ，進行沖洗 ，再次自檢通過后方能重新使用 。.專業(yè)專注.6. 因突發(fā)性停電造成機器設(shè)備損壞 ，應(yīng)及時匯報科主任設(shè)備科及有關(guān)部門報修。7. 因突發(fā)性停電致治療時間過短造成病人脫水不充分 ，需對病人進行宣教 ，嚴(yán)格控制水分的攝入量 。.

15、專業(yè)專注.五、床旁 CRRT 中透析器破膜應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因 ：1、短時間內(nèi)超濾量過大 ，使用跨膜壓超出限度 。2、透析器本身質(zhì)量不合格 。（二）破膜表現(xiàn)透析器漏血報警 （Blood Leak ），透析液顏色變紅 。（三）破膜預(yù)案破膜時應(yīng)更換透析器 ，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP）的變化，如果 TMP>0 說明破膜較小 ，膜內(nèi)仍為正壓 ，透析液不會進入膜內(nèi) ，可回輸血液 。如 TMP<0 或 TMP=0 ，說明破膜較大有反超危險 ，寧可廢棄血液而不應(yīng)回輸給患者。單人更換透析器法 ：當(dāng)透析器破膜時 ，夾住動脈管路 ，打開補液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時 ，停血泵卸下透

16、析器 ，將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接 ，靜脈端游離向上 ，開啟血泵 100ml/min的速度預(yù)充透析器 ，待氣泡驅(qū)凈后 ，關(guān)閉補液口 ，打開動脈管路 ，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上，開始正常治療 。兩人更換透析器法 ： 當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器破膜或堵塞時，一人應(yīng)立即取一新透析器備用； 用生理鹽水 5001000ml快速沖洗新透析器血室側(cè)，沖洗完后平置以備用；.專業(yè)專注. 另一人進行機器操作 ，當(dāng)破膜不嚴(yán)重時 ，也就是漏血報警發(fā)生不頻繁，透析液化驗?zāi)馨l(fā)現(xiàn)少量紅細(xì)胞時，可以先用 NS 將透析器內(nèi)血跡沖淡后再更換 ，以免給病人造成失血過多；若破膜嚴(yán)重時 ，

17、即透析液肉眼看到發(fā)紅 ，此時不要沖洗 ，立即更換 ，避免透析液側(cè)細(xì)菌反流血液側(cè) ，造成病人感染或熱源反應(yīng)發(fā)生；若為透析器堵塞應(yīng)立即更換不能沖洗 。 更換時關(guān)閉血泵用兩把止血鉗分別將透析器兩端的動靜脈管路夾住，快速分離管路及透析器 ，與沖洗好的透析器相應(yīng)端連接，連接后打開血泵并將透析液管與透析器連接，連接前應(yīng)將透析液置于旁路狀態(tài)，連接后再按旁路鍵使之正常。注意透析液入口與透析器動靜脈端不可連接錯誤 。 連接后將血流量打至原先治療參數(shù)，并將透析器內(nèi)氣泡排凈 ，運轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍 ，并向病人解釋及告知目前一切正常后方可離開。 最后將機器及地面殘留血跡清除。（四）預(yù)防措施 ：1、單位時間內(nèi)超濾要適

18、中 ，不可過多 ；2、 選用質(zhì)量好的透析器 。.專業(yè)專注.六、床旁 CRRT 中透析器首次使用綜合征應(yīng)急預(yù)案首次使用綜合征 ：是由于使用新的透析器產(chǎn)生的一組癥候群，分為 A 型和 B型。（一）發(fā)生原因 ：透析器膜激活補體系統(tǒng) ，可引起過敏反應(yīng) 。 另外透析器殘留的環(huán)氧乙烷消毒劑也可引起過敏反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn) ：A 型表現(xiàn)：在透析開始 20 30min 內(nèi)（多在 5min 內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難 、燒灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣 。處理原則 ：立即停止透析 ，棄去體外血 ，給予腎上腺素 、抗組胺藥或激素等藥物 。B 型表現(xiàn)：在透析開始 1h 內(nèi)出現(xiàn)胸痛 、背痛 。處理原則 ：不用終止透析

19、 ，給予氧氣吸入 ，防止心肌缺血 。（三）預(yù)防措施 ：1、 選用生理鹽水 1000ml 循環(huán)沖洗透析器 ，消除過敏原 。2、 選用生物相容性好的透析膜。3、 透析前使用抗組胺藥 。.專業(yè)專注.七、床旁 CRRT 中發(fā)生溶血應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因 ：血泵或管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機械破壞、高溫透析 、透析液低滲 、消毒劑殘留、異型輸血 、血流速率高面穿刺針孔小、回輸血液時血管鉗多次夾閉血管路等因素造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血。（二）溶血表現(xiàn) ：血管道內(nèi)呈淡紅色 。患者表現(xiàn)為胸悶 、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓、嚴(yán)重者昏迷。（三）溶血預(yù)案 ：1、 立即停止血泵 ，夾住血路管道 ；2、 溶解的血液中有很高的鉀

20、含量不能回輸應(yīng)丟棄；3、 對癥治療高鉀血癥 、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥 ；4、 給予氧氣吸入 ；5、 貧血較重者給予輸新鮮血液；6、 明確溶血原因后盡快恢復(fù)治療。（四）預(yù)防措施 ：1、 定期檢測機器 ，防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜 。2、 防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。3、 血管路與穿刺針應(yīng)配套使用。4、 治療結(jié)束回輸血液時不可用止血鉗反復(fù)夾閉管路。5、 防止異型輸血 。.專業(yè)專注.八、床旁 CRRT 中發(fā)生低血壓應(yīng)急預(yù)案(一)發(fā)生原因1、 容量相關(guān)性因素 ：包括超濾過快 、設(shè)定干體重過低 、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等 ；2、 血管收縮功能障礙

21、：包括透析液溫度較高 、透前應(yīng)用降壓藥 、透析中進食、中度貧血 。3、 自主神經(jīng)功能障礙4、 其他少見原因 ：如出血、溶血、空氣栓塞 、透析器反應(yīng) 、膿毒血癥等 。(二)低血壓表現(xiàn)惡心、嘔吐、脈搏加快 、血壓正常或稍有下降 ，患者主訴頭暈眼花 、出冷汗，繼而出現(xiàn)面色蒼白 、呼吸困難 、脈搏細(xì)速 ，嚴(yán)重的可出現(xiàn)暈厥 、意識障礙 。早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀，如打哈欠 、腹痛、便意、腰酸背痛。(三)低血壓預(yù)案1、 通知醫(yī)生 ，同時減慢血流量 ，停止超濾 。2、 頭低腳高位 ，頭偏向一側(cè) 。3、 測量生命體征 ，吸氧 。4、 遵醫(yī)囑輸入 200300mlNS 。5、 遵醫(yī)囑 50% 葡萄糖 2040ml靜脈推注 。(四)預(yù)防措施1、 對肝功能不全 、腹水、低蛋白血癥的患者 ，在透析過程中可以靜脈輸入血漿、白蛋白。.專業(yè)專注.2、 提高置換液透析液的鈉濃度，適當(dāng)降低溫度 ，低溫透析可以刺激血管收縮，增加外周阻力 。3、 高血壓患者在透析前以及透析中避免服藥大劑量或快速降壓藥，如患者患有嚴(yán)重的高血壓 ，可以服用小劑量 、作用溫和的降壓藥 。4、 積極治療貧血 、出血性休克 、感染、心功能不全等原發(fā)病 ，對于心源性低血壓、感染性休克 、過