1、2015年多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識（word版）（出處:上海國際醫院感染控制論壇）多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識近一個世紀以來，抗菌藥物在人類戰勝各種感染性疾病的過程中發揮了關鍵作用，但 日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴峻挑戰。如何有效減緩多重 耐藥菌的產生，阻斷多重耐藥菌傳播，已引起醫學界、政府與社會的廣泛關注。為加 強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的產生和傳播， 保障患者的安全，由中國感染控制雜志組織，58位國內知名專家共同發起，邀請全國165位專家參與，歷時10個月，召開了 9場專題討論會，在充分收集意見和討論的基

2、礎上，最終形成了多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識。共識薈萃了國 內外多重耐藥菌醫院感染防控的最新進展，總結了我國大多數權威專家防控方面的寶 貴經驗，旨在規范和指導我國多重耐藥菌醫院感染的防控，提高我國多重耐藥菌感染 防控水平。1概述1.1 定義及臨床常見類型多重耐藥菌 （multi-drugresistancebacteria MDRO）指對通常敏感 的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥 （extensivedrugresistance XDR）和全而寸藥（pan-drugresistance PDR）。臨床常見 MDRO 有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

3、MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜B 內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類 腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）1.2 流行病學不同監測網、地區、醫院以及同一醫院不同科室、不同時期 MDRO的監測結果均可能存在差異。CHINET三級甲等醫院監測結果顯示：MRSA檢出率在2008年之前持續上升，最高達73.6%,隨后開始下降，2010年為51.7%, 2013年為45.2%;耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌 2010年檢出率分別為0.6%、3.6%, 2013年分別為 0.2%、3.0%;產E

4、SBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 2010年檢出率分別為56.3%、43.6%, 2013年分別為54.0%、31.8%; XDR銅綠假單胞菌（MDR-PA）和XDR鮑曼不動桿菌（MDR-AB） 2010年檢出率分別為1.7%、21.4%, 2013年分別為2.0%、14.6%。湖南 省2011年度細菌耐藥監測結果顯示，該省MRSA檢出率為37.5%,耐甲氧西林凝固酶 陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為69.8%,耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌檢出率分別 為1.5%、3.6%,耐亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌檢出率分別為24.8%、15.9%,耐亞胺培南和美羅培南鮑曼不動桿菌檢出率分別為50.1

5、%、44.8%。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌已在較多醫院出現，且耐藥率出現較快增長；近年來，有些 醫院已出現碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，雖然 分離率較低，但須引起高度關注。1.3 細菌耐藥及傳播機制細菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有：藥物作用靶位改變；產生 抗菌藥物滅活酶，如氨基糖甘修飾酶；藥物到達作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白 通透性下降及外排泵的過度表達等。如 MRSA的耐藥機制主要為攜帶 mecA基因編碼 的青霉素結合蛋白2 a與任內酰胺類抗生素的親和力極低，而青霉素結合蛋白具有促 進細菌細胞壁合成的作用，使 任內酰胺類抗生素不能阻礙細胞壁肽聚糖層

6、合成，從而 產生耐藥。VRE對萬古霉素的耐藥性多數是由位于染色體或質粒上的耐藥基因簇引起的。產ESBLs是腸桿菌科細菌對 &內酰胺類抗生素耐藥的主要機制。細菌的耐藥基因 在細菌間傳播造成的耐藥，如攜帶多重耐藥基因的質粒在腸桿菌科細菌間傳播的耐藥。 醫院內MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主 要的生物性傳播源。被MDRO污染的醫療器械、環境等構成非生物性傳播源。傳播途 徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是 MDRO醫院內傳播的最重要途徑；咳嗽 能使口咽部及呼吸道的 MDRO通過飛沫傳播；空調出風口被 MDRO污染時可發生空 氣傳播；其他產生飛沫或氣

7、溶膠的操作也可導致 MDRO傳播風險增加。11.4 MDRO主要感染類型與危害目前，認為 MDRO感染的危險因素主要包括：（1）老 年；（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患 者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和/或化學治療的月中瘤患者）；（3）接受 中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（4）近期（90d內）接受3種及以上抗菌藥物治療；（5）既往多次或長期住院；（6）既往有MDRO定植或感 染史等。MDRO和非耐藥細菌均可引起全身各類型感染。常見的醫院感染類型包括醫院獲得性 肺炎、血流感染（包括導管相關血流感染）、手術部位感染、腹腔感染、

8、導尿管相關 泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。 MDRO醫院感染的危害主要體現在：（1） MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（2）感染后住院時間和住重癥監護 室（ICU）時間延長；（3）用于感染診斷、治療的費用增加；（4）抗菌藥物不良反 應的風險增加；（5）成為傳播源。2 MDRO監測MDRO監測是MDRO醫院感染防控措施的重要組成部分。通過病例監 測，可及時發現MDRO感染/定植患者，通過環境衛生學監測，可了解環境 MDRO污 染狀態，通過細菌耐藥性監測，可以掌握 MDRO現狀及變化趨勢，發現新的 MDRO, 評估針對MDRO醫院感染干預措施的效果等。2.1 監測方法常用的監測

9、方法包括日常監測、主動篩查和暴發監測。日常監測包括臨床 標本和環境MDRO監測；主動篩查是通過對無感染癥狀患者的標本（如鼻拭子、咽拭 子、肛拭子或大便）進行培養、檢測，發現 MDRO定植者；暴發監測指重點關注短時間內一定區域患者分離的同種同源 MDRO及其感染情況。臨床標本MDRO監測中需注意排除影響監測結果的各種因素。感染患者標本送檢率高低會影響監測結果；應用廣譜抗菌藥物后采集標本將影響目標MDRO株的檢出率；血標本的采集套數和采集量會影響培養陽性率；培養基的種類、質量和培養方法也會影響目標MDRO株的檢出率；不同藥敏試驗方法（如紙片法、MIC測定、E-test等）及判定標準也會影響細菌藥敏

10、檢測結果。 MDRO主動篩查通常選擇細菌定植率較高，且 方便采樣的2個或2個以上部位采集標本，以提高檢出率；MRSA主動篩查常選擇鼻前 庭拭子，并結合肛拭子或傷口取樣結果； VRE主動篩查常選擇糞便、肛拭子樣本；多 重耐藥革蘭陰性菌主動篩查標本為肛拭子，并結合咽喉部、會陰部、氣道內及傷口部 位的標本。有條件的醫院可開展對特定 MDRO的分子生物學同源性監測，觀察其流行 病學特征。除科學研究需要，不建議常規開展環境 MDRO監測，僅當有流行病學證據提示 MDRO 的傳播可能與醫療環境污染相關時才進行監測。環境標本的采集通常包括患者床單位， 如床欄、床頭柜、呼叫器按鈕、輸液架等；診療設備設施；鄰近

11、的物體表面，尤其是 手頻繁接觸的部位，如門把手、水龍頭、計算機鍵盤、鼠標、電話、電燈開關、清潔 工具等公用設；可能接觸患者的醫護、陪護、清潔等人員的手，甚至包括鼻腔等可能 儲菌部位；必要時應包括地面、墻面等。2.2 監測指標在分析MDRO監測數據時，常用指標包括MDRO感染/定植現患率、MDRO 感染/定植發病率、MDRO絕對數及其在總分離細菌中所占比例（均去除重復菌株）， 以上3個指標還可以從社區獲得性、醫療機構相關性、不同MDRO等維度進一步分析。 現患率是指流行的普遍程度，特定時間段內單位特定人群中MDRO感染/定植的頻數，通常以某個時間段內“MDRO感染及定植例數/目標監測人群總例數”

12、的百分數表示。發 生率是指特定時間段內單位特定人群中新發的 MDRO感染/定植的頻數，說明新發或增 加的MDRO感染/定植的頻率高低，通常以 新發的MDRO感染及定植例數/千住院日， 或例/月”表示。2.3 監測中應注意的問題2.3.1 區分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無感染臨床癥狀與體征，標本的采集 部位和采集方法是否正確，采集標本的質量評價，分離細菌種類與耐藥特性，以及抗 菌藥物的治療反應等信息進行全面分析。痰液、創面分泌物等是易被定植菌污染的標 本，若標本采集過程操作不規范，將影響培養結果的可靠性。應高度重視血、腦脊液 等無菌部位培養出的多重耐藥革蘭陰性桿菌的陽性結果，但仍應注意排

13、除因標本采集 不規范造成的污染。2.3.2 為避免高估MDRO感染或定植情況，分析時間段內，1名患者住院期間多次送檢 多種標本分離出的同種MDRO應視為重復菌株，只計算第1次的培養結果。3MDRO醫院感染預防與控制3.1 手衛生管理手衛生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經手傳播病原體，降低患者醫院感染發病率。按世界衛生組織（WHO）提出的實施手衛生的5個時刻，醫務人員 在接觸患者前、實施清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后以及接觸患 者環境后均應進行手衛生。手衛生方式包括洗手和手消毒。當手部有肉眼可見的污染 物時，應立即使用洗手液和流動水洗手，無可見污染物時推薦使用含醇類的速干手

14、消 毒劑進行擦手。洗手或擦手時應采用六步揉搓法，擦手時雙手搓揉時間不少于15s,腕部有污染時搓揉腕部，用洗手液和流動水洗手時間 4060s。同時，強調戴手套不能替 代手衛生，在戴手套前和脫手套后應進行手衛生。手衛生設施是實施手衛生的保障，基本配置包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭（在 重點科室宜使用感應式水龍頭）、洗手液、干手設施（干手紙巾較好）、含醇類速干 手消毒劑等。設置手衛生設施時應遵循方便可及原則。除按要求配備手衛生設施外， 醫療機構應開展多種形式的手衛生宣傳活動，提高醫務人員手衛生意識與技能，開展 手衛生檢查與信息反饋，切實提高醫務人員手衛生的依從性和正確率，執行醫務人 員手衛生規范。

15、3.2 隔離預防措施的實施實施接觸隔離預防措施能有效阻斷 MDRO的傳播。醫療機構 應按醫院隔離技術規范要求做好接觸隔離。感染/定植患者安置應盡量單間安置 MDRO感染/定植患者。無單間時，可將相同MDRO 感染/定植患者安置在同一房間。不應將 MDRO感染/定植患者與留置各種管道、有開 放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。 主動篩查發現的MDRO定植患者也應 采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區域應有隔離標識，并有注意事項提示。3.2.2隔離預防措施隔離房間診療用品應專人專用。醫務人員對患者實施診療護理操作 時應采取標準預防，進出隔離房間、接觸患者前后應執行手衛生。當執行有產生飛沫 的操

16、作時，在有燒傷創面污染的環境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便 等排泄物以及造瘦管、造瘦袋時，應使用手套和隔離衣。MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應隔離至MDRO感染臨床癥狀 好轉或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續兩次培養陰性。3.3 環境和設備清潔消毒的落實3.3.1 環境和設備清潔消毒原則醫療機構應按醫療機構消毒技術規范要求加強MDRO 感染/定植患者診療環境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。遵循先清潔， 再消毒原則；當受到患者的血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔與消毒。感染/定植MDRO患者使用的低度危險醫療器械盡量專用， 并及

17、時消毒處理。輪椅、車 床、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品，須在每次使用后 擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應每天進行清洗 消毒，干燥保存。MDRO感染/定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應按照醫療廢物 管理有關規定進行處置；患者出院或轉往其他科室后，應執行終末消毒。環境表面檢 出MDRO時，應增加清潔和消毒頻率。3.3.2 常用環境和設備消毒方法(1 )有效氯 200500mg/L消毒劑擦拭，作用時間 30min； ( 2 ) 1000mg/L二氧化氯消毒劑擦拭，作用 30min； (3) 70%80% (體積 比)乙醇擦拭物體表面兩遍，作用

18、3min； (4 ) 10002000mg/L季俊鹽類消毒劑擦拭， 作用時間1530min； (5)酸性氧化電位水流動沖洗浸泡消毒，作用 35min或反 復擦洗消毒5min； ( 6 ) 10002000mg/L過氧乙酸消毒劑擦拭，作用時間30min； (7) 在密閉空間內，相對濕度 方70%采用濃度為60mg/m?的臭氧作用60120min； (8) 紫外線燈消毒物體表面，作用30min； (9)其他符合有關規范的消毒產品如消毒濕巾， 其使用方法與注意事項等應參照產品使用說明書。3.3.3 環境和設備清潔消毒考核方法目測法是考核環境清潔工作質量最常用的方法，目 測環境應干凈、干燥、無塵、無污

19、垢、無碎屑；此外，還有ATP檢測法，需記錄監測表面的相對光單位值，考核環境表面清潔工作質量；熒光標記法計算有效熒光標記清 除率，考核環境清潔工作質量等。各類考核方法按醫療機構消毒技術規范要求評 價效果。3.4 暴發醫院感染控制對于 MDRO導致的醫院感染，醫療機構或其科室的患者中，短時 間內分離到3株及以上的同種 MDRO ,且藥敏試驗結果完全相同，可認為是疑似MDRO 感染暴發；3例及以上患者分離的MDRO,經分子生物學檢測基因型相同，可認為暴 發。3.4.1 暴發調查初步調查步驟包括初步評價、初步調查。在暴發原因尚未明確之前，可 根據臨床診斷及初步評價的結果，憑經驗針對可能的傳播途徑采取措

20、施。在暴發原因 及傳播方式的假設提出后，應采取有針對性的措施，評價其效果，并據此直接檢驗初 步假設是否正確。深入調查的方法有病例對照研究、隊列研究、干預試驗、實驗室檢測等。醫院感染暴發原因的假設最后均需通過干預措施的效果進行驗證。3.4.2 暴發處置識別感染和定植者至關重要。除常規臨床標本檢測發現MDRO感染者外，主動篩查是防范MDRO醫院內傳播，降低易感人群醫院感染風險和改善預后的重 要預防措施之一。防止醫務人員傳播MDRO的措施包括手衛生，穿戴隔離衣、手套和面 罩等措施的應用。減少環境污染，可選擇終末清潔、消毒，使用專用設備和分組醫療 護理等。在ICU,建議將相同MDRO感染/定植患者安置

21、在一個相對獨立的空間， 與其 他患者分開；護理人員也應獨立輪班，實施分組護理。當MDRO感染暴發且采取常規措施仍難以控制時，可以考慮暫時關閉病房(區)。只 有將病房(區)徹底關閉后才能對儀器、設備徹底消毒；同時對環境進行清潔消毒， 對所有可能有MDRO污染的設備進行全面清洗、維護。發生 MDRO醫院感染暴發或 疑似醫院感染暴發時，按醫院感染暴發報告及處理管理規范的要求及時、準確報 告。3.5 特殊防控措施其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制劑進行擦浴；若 鼻腔定植MRSA,可使用黏膜用莫匹羅星去定植；對于其他部位，目前尚無有效去定 植措施。去定植常在主動篩查之后進行。有報道，使用過氧

22、化氫蒸汽發生器進行熏蒸， 能有效阻斷耐碳青霉烯類不動桿菌屬細菌在環境中的傳播。4抗菌藥物合理應用與管理抗菌藥物選擇性壓力是細菌產生耐藥性的主要原因，合理、謹慎地使用抗菌藥物可以一減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少 MRRO的產生。J4.1 抗菌藥物合理應用原則4.1.1 嚴格掌握應用指征根據患者的癥狀、體征及血 /尿常規等實驗室檢查結果，初步診 斷為細菌性感染者；以及經病原學檢查，確診為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥 物。由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體 及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微 生物感染的證據，診斷不能

23、成立者，以及病毒性感染者均無指征應用抗菌藥物。4.1.2 盡早實施目標性治療盡量在抗菌治療前及時留取相應合格標本送病原學檢測，盡 早查明感染源，爭取目標性抗菌治療。在獲知病原學檢測結果前或無法獲取標本時， 可根據患者個體情況、病情嚴重程度、抗菌藥物用藥史等分析可能的病原體，并結合 當地細菌耐藥性監測數據，及時開始經驗性抗菌治療。獲知病原學檢測結果后，結合 臨床情況和患者治療反應，調整給藥方案，進行目標性治療。4.1.3 正確解讀臨床微生物檢查結果對于細菌培養結果，須綜合標本采集部位和采集方 法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應等鑒別感染菌和定植菌。由于細菌耐藥監測 數據可能高于臨床實際情況，須

24、遵循以循證醫學證據為基礎的感染診治指南，結合患 者實際情況作出客觀分析，合理選擇抗菌藥物治療方案，減少廣譜抗菌藥物的應用或 聯合使用抗菌藥物。4.1.4 結合藥物PK/PD特點選擇合適的抗菌藥物根據抗菌譜、抗菌活性、藥物經濟學以 及藥物PK/PD特點等，合理選擇抗菌藥物品種、劑量、給藥間隔、給藥途徑以及療程。 優先選擇窄譜、高效、價廉的抗菌藥物，避免無指征聯合用藥和局部用藥，盡量減少 不必要的靜脈輸注抗菌藥物。4.1.5 規范預防用藥嚴格掌握預防性使用抗菌藥物指征和圍手術期預防應用抗菌藥物的 指征。4.2 針對不同MDRO已有可以考慮的治療方案 見表1 0表1 針對不同MDRO已有共識推薦的可

25、以選用的抗菌藥物治療方案病原菌直選藥物備選藥物MRSA糖肽類（萬古 霉素、去甲萬 古霉素、替考 拉寧）頭抱洛林、復方磺胺甲口惡哇、達 托毒素、多兩環系和米詰環素、磷 毒素、夫西地酸、利奈唾胺、利福 平、特拉萬星、替加環素各感染部位的藥物推薦方案不同 開引流。VRE無明確肩效的 治療，可考慮 達托毒素替考拉丁、氨卞四林、慶大壽素、 利奈唾胺、紅霉素、禾I福平、多西環素、米諾環素和唾諾酮類、吠喃根據藥敏結果及抗菌藥物在感染妥因、磷霉素（僅用于泌尿系感染）廣 ESBLs腸桿菌碳青霉烯類抗 生素（多尼培 南未被批準用 于肺炎）等伊內酰胺類/ B內酰胺酶抑制劑復合 制劑、頭霉素類、氧頭抱烯類、多 粘菌素

26、、替加環素、磷霉素和吠喃 妥因、唾諾酮類和氨基音類氟唾諾酮類和氨基音類不適于產重癥感染的聯合治療；磷霉素可吠喃妥因可用于輕癥尿路感染或多重耐藥不動桿菌多粘菌素B或 E、替加環素舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑、四 環素類、氨基昔類、碳青霉烯類、 唾諾酮類、頭抱菌素類XDR-AB感染：舒巴坦或含舒 西環素），或多粘菌素E,或氨基 素E聯合含舒巴坦的復合制劑（ 素聯合含舒巴坦復合制劑（或舒 E,或唾諾酮類，或氨基音類； 多西環素+碳青霉烯類；亞胺方多重耐藥 銅綠假單 胞菌多粘菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復 合制劑、抗假單胞菌頭抱菌素及其 酶抑制劑復合制劑、抗假單胞菌碳 青霉烯類、單環酰胺類、抗假單胞

27、 菌唾諾酮類、氨基昔類MDR-PA肺炎治療聯合用藥： 抗假單胞菌,內酰胺類+抗假 諾酮類+氨基昔類；雙 代內酚 氨曲南；PDR-PA肺部感染， 治療。5質量評價及持續改進5.1 質量評價指標與持續改進相關指標5.1.1 直接指標評價防控效果的直接指標包括減少 MDRO感染病例數，降低MDRO感 染現患率和發病率，減少因 MDRO感染的病死率等。計算 MDRO感染病例數時可以 只包括感染病例數，也可以同時或分別計算感染病例數和定植病例數。計算 MDRO感 染病死率時只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標 應下降。止匕外，還可以采用重要醫院感染 MDRO檢出率，檢出重要

28、醫院感染 MDRO 數量等指標。5.1.2 間接指標評價MDRO感染防控效果的間接指標包括手衛生基本設施配置及手衛 生依從性，環境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MDRO主動篩查依從性，抗菌藥物臨床應用監測指標，預防MDRO感染教育培訓指標，MDRO感染目標 監控等。這些指標均從不同角度反映 MDRO感染防控措施的落實情況，是反映MDRO 感染防控效果的過程指標。5.1.3 綜合評價與持續改進直接指標與間接指標相結合的綜合評價能較好地評價MDRO感染防控效果。醫療機構可開展對 MDRO感染防控專項行動計劃，并利用質量工具， 如PDCA法等，檢查MDRO感染防控措施的落實，進行效果評

29、價和質量持續改進，不 斷提高防控措施的依從性、科學性和有效性。5.2 網絡信息平臺建設MDRO網絡信息平臺可供衛生行政部門、疾病預防控制機構、 衛生監督機構與醫療機構實現信息共享和交換，幫助上述部門及時、全面、準確地了 解MDRO感染動態，發現和預警 MDRO感染風險，有助于應對風險及輔助管理決策。5.2.1 加強醫療機構內部和區域性醫院感染管理網絡信息平臺建設，其中應包含MDRO信息管理系統，形成不同級別的醫院感染監測、報告、數據共享和交換的信息平臺， 提供對MDRO感染的風險監控、預警、評估與處置依據。5.2.2 信息平臺應具備MDRO的監測、報告和管理功能，每3個月或半年向臨床醫生報 告本機構臨床分離主要細菌的分布情況，分析當前主要抗菌藥物敏感率（耐藥率）變 化趨勢，指導臨床應用抗菌藥物。5.2.3 信息平臺可幫助臨床醫務人員識別定植或感染 MDRO患者，便于醫務工作者在患 者就診或者轉診前就了解其感染狀況，有助于落實接觸隔離和采取環境消毒措施。5.2.4 無微生物實驗室的醫療機構，如家庭保健、長期護理機構、