1、肺間質纖維化3急性肺栓塞3肺結核3急性粟粒性肺結核4結核性胸膜炎4肺結節病4Wegener肉芽腫4淋巴瘤5肺大皰5支氣管哮喘5咳嗽變異性哮喘5喘息型慢性支氣管炎6嗜酸細胞性支氣管炎6慢性支氣管炎6心源性哮喘6慢性阻塞性肺疾病（COPD）6上氣道阻塞7變應性肉芽腫血管炎7變態性支氣管肺曲菌病7變態反應性肺浸潤7支氣管肺癌8支氣管肺泡細胞癌9支氣管擴張9急性肺出血腎炎綜合癥9特發性肺含鐵血黃素沉著癥9肺血管炎10肺泡蛋白沉積癥10支氣管肺炎10心功能不全10肺部感染10發熱待查11惡性淋巴瘤11惡性組織細胞病11白血病11敗血癥11肺炎旁胸腔積液11肺淋巴管癌病11肺淋巴管平滑肌瘤病12特發性肺纖

2、維化12結節硬化癥12肺朗格罕細胞肉芽腫12肺隔離癥12骨髓穿刺12胸腔閉式引流術13CT引導下經皮肺穿刺活檢記錄13胸腔積液鑒別13肺大皰14變應性肉芽腫血管炎14變態性支氣管肺曲菌病14肺血管炎14肺泡蛋白沉積癥：14主動脈夾層：14外源性過敏性肺泡炎14急性肺膿腫15矽肺及其他塵肺15彌漫性泛細支氣管炎15冠狀動脈粥樣硬化性心臟病15風濕性心瓣膜病15原發性心肌病16肺間質纖維化肺纖維化：臨床經過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側可聞爆裂音（Velcro啰音）。血氣分析示動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。臨床上IPF診斷有四大主要標準：1影像學：高分辨CT

3、表現為胸膜下分布網狀影（尤其在雙肺下葉、基底部），蜂窩肺，牽拉性支氣管擴張，少量磨玻璃影；2肺功能示：限制性通氣障礙和（或）氣體交換障礙；3 組織病理見纖維母細胞灶、伴膠原沉積的瘢痕化和蜂窩變組成的不同時相變；4排除其他診斷如其他間質性肺炎及免疫系統疾病等；四大次要標準為：1大于50歲；2病程大于3月；3肺部特征性的爆裂音；4進行性呼吸困難。本患符合四大次要標準，目前沒有其他間質性肺疾病證據，且影像學支持IPF診斷，X、慢性支氣管炎：多有反復咳嗽、咳痰伴喘息，每年發病持續3個月，連續兩年或以上，并排除其他心、肺疾患，可作出診斷，如每年發病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據（如X線、呼吸功能等）

4、，也可診斷，本患者病史及臨床表現與此不符。急性肺栓塞急性肺動脈栓塞：常有腫瘤、外傷、長期臥床，免疫系統疾病、口服避孕藥等危險因素，起病急，可有胸痛、咯血、呼吸困難等表現，也可以活動后氣喘為主要表現，典型胸部影像學可見肺動脈增粗及外周尖端指向肺門的楔形實變影，胸部增強CT有助于明確診斷。急性肺動脈栓塞：本病常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克等，并常有右心室急性負荷過度的表現，如肺動脈瓣區第二心音亢進，頸靜脈充盈，肝腫大等。心電圖有肺性P波及心前區心電圖有明顯順時鐘轉位，全胸片可顯示肺梗塞區陰影。急性肺動脈栓塞：常急性起病，有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺等癥狀，常有栓子來源的基礎疾病，無氣胸體征。胸

5、部X線、CT肺動脈造影、D二聚體等有助于鑒別。肺結核肺結核：常見于青壯年，有結核中毒癥狀，如午后潮熱、盜汗、乏力、體重減輕等，常有干咳、咯血，痰結核桿菌、PPD、抗結核抗體等檢查陽性可明確本病診斷，影像學檢查也可有占位表現，占位附近可見衛星病灶，甚至有空洞，常為厚壁空洞，無液平，也可有結核支氣管擴散的"枝芽征"。肺結核：患者多有結核中毒癥狀或局部癥狀(如發熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等)。經X線檢查和痰結核菌檢查可以明確診斷。肺結核：常有發熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。肺結核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，痰檢可發現抗酸桿菌，胸部

6、X線片檢查可發現病灶。肺結核：常有低熱、盜汗、午后低熱等結核性全身中毒癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，X線胸片和痰結核菌檢查可作出診斷。肺結核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經失調及閉經等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。急性粟粒性肺結核急性粟粒性肺結核：該病發病年齡較輕，有發熱等全身中毒癥狀。X線片上病灶為大小一致、分布均勻、密度較淡，進行性發展和增大，且有進行性呼吸困難。一般可出現發熱，淺表淋巴結腫大，可存在中度貧血，B超可有肝脾臟腫大，淋巴瘤較多可侵及

7、縱隔淋巴結，CT可表現為位于氣管旁或血管前間隙的結節狀腫塊或中前縱隔雙側的融合狀無結構腫塊。結核性胸膜炎多見于年輕患者，有發熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，該患者老年，且無發熱、盜汗等癥狀，可行PPD試驗、胸水培養、胸水r-干擾素等檢查鑒別；2、心功能不全：有冠心病或其他器質性心臟病史，查體未及雙下肺濕啰音，胸水因為雙側、少量，該患者單側大量胸水，無心臟基礎疾病病史，不支持心功能不全；3、肺炎旁胸腔積液：一般多有發熱、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，血白細胞升高，中性粒增加伴核左移，胸水白細胞升高，以中性粒為主，葡萄糖及PH值降低，該患者咳嗽、咳痰癥狀不重，無發熱，血象偏高，肺結節病結節病是一種病因未明，

8、累及全身多系統的肉芽腫性疾病，肺和胸內淋巴結最常受累。肺結節病的常見臨床表現為咳嗽、氣短，常呈隱襲性和進行性，典型影像學改變為兩側肺門淋巴結對稱性腫大，伴或不伴肺浸潤影，也可見縱隔淋巴結腫大，考慮安排行電子纖維支氣管鏡、CT引導下經皮肺穿刺檢查排除。是一種非干酪性肉芽腫性疾病，可累及各個器官，病因未明，發病機制可能與免疫系統功能紊亂有關，病程可呈急性、亞急性或慢性，X線檢查主要是肺門淋巴結腫大，多為雙側對稱性腫大，呈馬鈴薯形，Wegener肉芽腫Wegener肉芽腫：男性略多見，表現為全身性非特異性癥狀，如發熱、周身不適、體重減輕、關節痛和肌痛，有些病人可以在影像學表現為結節和占位。但結節病患

9、者一般有鼻或口腔炎癥，病理動脈壁為肉芽腫性改變，尿常規多有鏡下血尿。該患者可進一步完善各項相關檢查排除。淋巴瘤淋巴瘤：患者常有高熱、胸悶氣喘、咳嗽咳痰等臨床表現，胸部CT可見多處縱隔淋巴結腫大，但淋巴瘤常常累及前縱隔淋巴結，很少累及雙肺門淋巴結，腫大淋巴結多粘連融合，淋巴結界限不清晰，而淋巴瘤合并肺浸潤時，往往病變處于進展階段，這時縱隔淋巴結腫大更突出，而結節病相反。必要時行淋巴結穿刺活檢以明確診斷。肺大皰緩慢起病，氣急通常不十分明顯，胸片上呈圓形或橢圓形透光區，內可見細小的條紋紋理，在肺尖或肋膈角可見到肺組織。患者胸片上氣胸線的凸面朝向側胸壁，而肺大皰線是凹面朝向側胸壁，可鑒別急性肺栓塞常急

10、性起病，有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺等癥狀，常有栓子來源的基礎疾病，無氣胸體征。胸部X線、CT肺動脈造影、D二聚體等有助于鑒別。急性冠脈綜合癥患者常有胸悶、胸痛等不適，有窒息感，可伴大汗、黑矇、視物模糊、暈厥等，起病急，心絞痛含服硝酸甘油可緩解，急性心梗含服硝酸甘油無緩解，發作時心電圖可見相應導聯異常，可有心肌酶譜、肌鈣蛋白升高，該患者有心梗病史，此次起病急，發作持續時間短，心絞痛可能性大，但不能完全排除新發心肌梗塞，動態監測心電圖變化和查心肌酶譜、肌鈣蛋白協助診斷；支氣管哮喘支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發作行喘息為特征，發作時兩肺慢布哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或過敏史。哮

11、喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。支氣管哮喘：一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發作哮喘為特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。發作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家庭過敏性疾病史。支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發作性喘息為特征，發作時兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史，癥狀經治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區分。咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘：以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘導咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。對抗生素治

12、療無效，支氣管激發試驗陽性可鑒別。喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。嗜酸細胞性支氣管炎臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發試驗陰性，臨床上容易誤診。誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加（>=3%）可以診斷。慢性支氣管炎多發生于中老年吸煙患者，在氣候多變的冬春季節咳嗽、夏日時緩解，咳痰明顯，多為白色粘液痰，很少或僅在急性發作時才出現膿性痰。兩肺底有散在細的干濕啰音。支氣管造影可明確。心源性哮喘心源性哮喘：常見于急性左心功能不全，多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病等病史，伴陣發性咳嗽，常咳出粉紅色

13、泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的細濕羅音和哮鳴音，查體心界擴大，心尖部可聞及病理性雜音，常有突發血壓增高、急性心肌梗死等誘因.心源性哮喘：常見于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音，左心界擴大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征。可先注射氨茶堿緩解癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。左心衰引起的喘息樣呼吸困難：過去稱為心源性哮喘，發作時的癥狀與哮喘相似，但其發病機制與病變本質則與支氣管哮喘截然不同，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。患者多有高血壓、冠狀

14、動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸入2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD：多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有長期吸煙或解除有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴格講COPD和哮喘區分有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗

15、可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時存在。上氣道阻塞上氣道阻塞：可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄好或伴發感染時，可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音，但根據臨床病史，特別是出現吸氣性呼吸困難，以及痰液細胞學或細菌學檢查，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷。變應性肉芽腫血管炎特征是哮喘、嗜酸性粒細胞增多和血管炎，任何年齡，好發于40歲左右，疾病癥狀除支氣管哮喘外還有發熱、全身不適、體重減輕及過敏性鼻炎等，且哮喘的病情與血管炎的嚴重程度相關，胸部X線為非固定性、易變的浸潤性陰影，可見斑點狀、結節

16、狀陰影或彌漫肺間質病變，CT主要表現為磨玻璃樣改變或實變陰影，也可見小結節狀影、葉間隔增厚和支氣管管壁增厚； 變態性支氣管肺曲菌病多有特殊職業史，發生于慢性病患者或免疫力嚴重低下時多由煙曲霉引起的氣道高反應性疾病，喘息、畏寒、發熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血，哮喘樣發作為突出表現，痰中大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲，煙曲霉培養陽性，外周血嗜酸性粒細胞增多。胸部X線檢查為上葉短暫性實變或不張，中央支氣管囊性擴張及壁增厚征象如"戒指征"和"軌道征"變態反應性肺浸潤變態反應性肺浸潤：見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細胞增多癥、外源性變應性肺泡

17、炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發熱，胸部X線檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發。肺組織活檢也有助于鑒別； 變態反應性肺浸潤：見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、肺嗜酸性粒細胞增多性浸潤、多源性變態反應肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發熱，胸部X線檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發。肺組織活檢也有助于鑒別。變態反應性肺浸潤：多有致病原接觸史，致病原因為寄生蟲，花粉職業粉塵等。癥狀較輕，患者常有發熱，胸部X線檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片

18、浸潤陰影，可自發消失或再發。肺組織活檢也有助于鑒別。支氣管肺癌支氣管肺癌：常見于中老年患者，有多年吸煙史，有刺激性咳嗽，痰中帶血，胸悶氣急等呼吸道癥狀，尚可見消瘦、發熱等全身癥狀，該患者目前考慮轉移性肺癌。支氣管肺癌：中央型肺癌由于腫瘤壓迫導致支氣管狹窄或伴發感染時，可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，肺癌三項可異常，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查常可明確診斷。支氣管肺癌：特別具有多年吸煙史，患者年齡常在40歲以上，發生刺激性咳嗽，常有反復發生或持續的痰血，或者慢性咳嗽性質發生改變。X線檢查可發現有塊狀陰影

19、或結節狀影或阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療，效果欠佳，陰影未能完全消散，應考慮肺癌的可能。查痰脫落細胞及經纖支鏡活檢一般可明確診斷。支氣管肺癌：多數有數年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史，近期咳嗽性質發生改變，常有痰中帶血。有時表現為反復同一部位的阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。支氣管肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質發生改變，胸部X線片及CT可發現占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。支氣管肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞

20、計數不高，若痰中發現癌細胞可以確診。肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若經過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后與同一部位再出現肺炎，應密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。支氣管肺癌：肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽為刺激性干咳，痰中帶血、胸痛及進行性消瘦。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。結合痰結核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。必要時可考慮剖胸探查。支氣管肺癌：肺癌多有長期吸煙

21、史，表現為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線表現肺癌腫塊等呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查時鑒別的重要方法。支氣管肺癌中心型肺癌：致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時，可出現喘鳴或哮喘樣呼吸困難。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查常可明確診斷。支氣管肺泡細胞癌支氣管肺泡細胞癌：可表現為（1）孤立結節型（2）彌漫結節型：兩肺大小不等的結節（3）混合型：彌漫小結節和肺實變（4）肺炎型：大片肺浸潤病變（5）間質型：網絲狀陰影

22、。支氣管肺泡細胞癌：臨床上常表現血痰、胸痛、胸悶憋氣、大量黏液痰。影像學上 以結節型多見， 其次為彌漫型， 肺炎浸潤型和混合型少見。BAC病理必須具備腫瘤細胞呈鱗片狀延肺泡隔生長，并不呈浸潤性生長，不侵犯肺泡隔。支氣管擴張支氣管擴張：病程多呈慢性，童年常有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，以后常有反復發作下呼吸道感染，典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血，胸部CT示管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊樣改變，支氣管造影可確診。支氣管擴張：具有咳嗽、咳痰反復發作的特點，或有反復和多少不等的咯血史合并感染時有大量膿痰。肺部以濕性啰音為主，多位于一側且固定在下肺。可有杵狀指(趾)。X線檢查常見下肺

23、紋理粗亂呈卷發狀。支氣管造影或CT以鑒別。支氣管擴張：典型者表現為反復大量咯膿痰，或反復咯血。X線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。支氣管擴張：有反復發作咳嗽、咳痰特點，常反復咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音，部分胸部X片顯示肺紋理促亂或呈卷發狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。支氣管擴張：有慢性咳嗽，咳痰，反復咳血史，痰結核菌陰性，X線胸片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或卷發狀陰影，CT有助確診。急性肺出血腎炎綜合癥好發于青年，以咯血為首發癥狀，伴氣促、咳嗽，咯血數周或數月后出現血尿、蛋白尿、細胞和顆粒管型，出現進行性腎功能衰竭；伴不同程

24、度貧血，痰液中可找到含鐵血黃素的巨嗜細胞，反復咯血可見X線彌漫性網狀或小結節影；本病進展迅速，預后差，常死于呼吸衰竭及腎衰；本患者年輕男性，急性起病，咳嗽咯血伴氣促，外院CT見兩肺彌漫分布的小結節影，應高度警惕本病特發性肺含鐵血黃素沉著癥本病特點為肺毛細血管反復出血，含鐵血黃素沉著于肺組織引起反應，表現為反復咳嗽、咯血、氣促，繼發性缺鐵性貧血，CT可見彌漫性小結節影，痰液、肺泡潅洗液、肺活檢組織中可找到含鐵血黃素細胞；本患者也不能排除該病，有待相關檢查，該病治療也是激素及免疫抑制劑為主。肺血管炎此類疾病常有全身多系統受累，可有咳嗽、咯血，有時診斷需病理檢查，激素及免疫抑制劑治療有效。MPA絕大

25、部分有腎臟受累，表現為急性腎小球腎炎，pANCA陽性有助診斷；Wegener肉芽腫常有鼻炎、也有腎及其他系統受累表現，cANCA陽性有助診斷；肺泡蛋白沉積癥男性多見，起病隱襲，逐漸加重的活動后氣喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有發紺和杵狀指，胸部CT可有鋪路石征，雙側肺門呈對稱性放射狀斑片浸潤影，診斷主要靠支氣管肺泡灌洗液檢查 支氣管肺炎支氣管肺炎：常以咳嗽，咳膿性痰，發熱為主要癥狀，伴或不伴胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，聽診可聞及濕性啰音。支氣管性肺炎：病原體經支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患

26、者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等。支氣管腔內有分泌物，故常可聞及濕羅音，無實變體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象。常肺下葉受累。 大葉性肺炎：發病前常右受涼，淋雨史，多有上呼吸道感染的前驅癥狀，起病急驟，高熱，寒戰，體溫通常數小時內上升到39度，患側胸痛，咳嗽咳痰，痰少可呈鐵銹色，胸片可見炎癥浸潤影或實變影，實變影中可見空氣支氣管束。心功能不全患者常有肺部或心臟基礎疾病，發作時可有胸悶。氣促、咳嗽、咳痰、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難等，典型者咳粉紅色泡沫痰，查體可及頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、雙下肢水腫等，BNP可增高，該患者有陳舊性

27、心梗病史，發作時端坐呼吸，但雙肺未及濕啰音，雙下肢不腫，暫不支持。肺部感染患者常有發熱、咳嗽、咳痰等病史，肺部查體可及濕啰音，胸片可見陰影，血象可增高、CRP和ESR可增高，該患者病程中有發熱、咳嗽、咳痰，胸片異常，但血象不高，發熱待查惡性淋巴瘤患者已發熱一月余，伴有鎖骨上淋巴結無痛性腫大，存在中度貧血，CT見脾臟腫大，予行EB病毒DNA測定及骨髓穿刺、血先令氏分類等進一步明確惡性組織細胞病患者有高熱，脾及淋巴結腫大，全血細胞減少及進行性衰竭，可行骨髓穿刺、淋巴結活檢及血先令氏分類等排除白血病該病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，臨床以發熱、貧血、出血等為主要表現，多伴有肝脾腫大及淋巴結腫大，

28、可通過血象、骨髓象等檢查進一步排除敗血癥熱型呈弛張熱，多伴有脾腫大及全身皮疹，該患者無明顯皮疹，予抗感染治療后癥狀無好轉，可行血培養排除肺炎旁胸腔積液一般多有發熱、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，血白細胞升高，中性粒增加伴核左移，胸部CT上常見肺實質浸潤影、肺膿腫及支擴等表現，胸水呈草黃色，白細胞升高，以中性粒為主，葡萄糖及PH值降低。患者無發熱癥狀，胸部CT示見右肺炎性病灶，但在外院查血常規正常，抗感染治療效果差，可復查血常規、胸水常規等幫助診斷。肺淋巴管癌病表現為進行性加重的難以控制的咳嗽、氣促、進行性呼吸困難，程度常與胸部X線改變不成比例，納差伴消瘦，少數腫瘤因侵犯胸壁可出現胸痛；這些癥狀可先于胸

29、部X線改變出現。雙肺聽診可正常或可聞及干濕性啰音。肺功能可顯示正常或限制性通氣障礙，不伴或伴有彌散功能障礙。肺部影像學表現為雙肺彌漫性網狀、網狀結節影或結節狀等間質纖維化樣改變。肺組織活檢病理找到癌細胞。肺淋巴管平滑肌瘤病1）多見于育齡婦女；2）表現為活動后呼吸困難、反復發生自發性氣胸或咳嗽、痰血、胸痛、乳糜胸腹水等；3）肺功能改變為阻塞性通氣功能障礙及低氧血癥；4）胸部HRCT顯示肺內彌漫性均勻分布的大小不一的薄壁囊性氣腔：5）可有腎臟實質性腫塊或后腹膜、盆腔淋巴結腫大；肺組織活檢病理可見肺間質、支氣管、血管和淋巴管周圍未成熟的平滑肌異常增生，免疫組化顯示HMB45陽性。該患者為育齡婦女，有

30、活動后氣促伴咳嗽，胸部CT可見彌漫性病變及囊狀改變，可進一步行肺活檢以明確。特發性肺纖維化IPF偶可發生自發性氣胸，頻率不高，不會出現乳糜胸水。胸片示肺體積縮小，病變以肺周邊及后基底段明顯，蜂窩的直徑小、壁厚，密集成簇分布在肺周邊部位。肺功能為限制性通氣功能障礙。結節硬化癥是一種罕見的疾病，它是一種正染色體顯性家族性疾病，約25%有家族史，典型的三大癥狀為精神呆滯、癲癇、面部血管纖維瘤。多發生在幼兒或早年的兒童，75%的病人在20歲前死亡。約1%的病人出現肺部損害，好發于30-40歲之間。主要癥狀為呼吸困難和反復發作的自發性氣胸，但很少乳糜胸。X線胸片、CT、HRCT、肺功能檢查與LAM完全相

31、似。肺部的病理表現也很相似，結節硬化癥則主要影響血管的平滑肌，影響肺時預后很差。肺朗格罕細胞肉芽腫是一種少見病，與吸煙有一定關系，好發年齡為20-40。可無明顯癥狀于體檢時發現，或有干咳、運動性呼吸困難，反復自發性氣胸及胸痛，少數有發熱，50%有鼻炎史。胸部X線陰影為上中肺明顯的結節或網結節，其中隱見囊腫與蜂窩，肺體積不變。常規CT、HRCT有網結節及特征性的彌漫性肺囊腫，以中肺肺隔離癥其特征為一段肺不與支氣管相通，血液由主動脈（胸主動脈及腹主動脈）的異常動脈分支供血。臨床上青少年多見，一般無癥狀，若感染即出現發熱、咳嗽、咳膿痰、咯血、胸痛等，CT顯示病變發生在兩下肺心緣旁，多為圓形或類圓形塊

32、狀影，病灶密度可均勻或非均勻性，邊緣多清楚，增強有時可顯示病理供血動脈影來自胸降主動脈。骨髓穿刺跟患者交代骨髓穿刺的必要性，及可能存在的風險，患者簽字同意檢查。患者取俯臥位，以左側髂后上棘為穿刺點，常規消毒鋪經，2利多卡因逐層麻醉至骨膜。持穿刺針垂直皮面進針，到達骨膜后旋轉進針，針管固定后抽出針芯，用空針筒抽出骨髓0.1ml，涂片5張送檢細胞學，隨后抽出5ml骨髓送檢骨髓培養。拔出穿刺針，碘伏消毒，消毒紗布覆蓋。穿刺過程順利，患者無不適，囑患者3天內注意穿刺點防水。胸腔閉式引流術患者CT示：雙側氣胸，訴胸悶明顯。今行胸腔閉式引流術。患者取半臥位，取左側腋后線第七肋間為穿刺點，常規消毒、鋪巾、麻

33、醉后，沿肋骨走向劃一切口約1cm，血管鉗鈍性分離皮下組織、胸壁肌肉層達壁層胸膜，將20F帶針胸管刺入切口，進入胸膜腔后退針，夾管，繼續進管至8cm處，確認胸引管在胸膜腔后，縫合皮膚并固定胸管，接胸腔閉式引流瓶，見氣泡涌出，縫合切口，固定引流管，切口處以無菌敷料覆蓋。術程順利，術中、術后患者無不適主訴，囑患者臥床休息，吸氧，避免劇烈咳嗽，傷口處保持干燥。囑患者避免胸腔引流管與水封瓶間連接管脫落。CT引導下經皮肺穿刺活檢記錄向患者及家屬介紹經皮肺穿刺的適應證及可能的并發癥，取得簽字、同意后于今日下午行CT引導下經皮肺穿刺活檢術。患者俯臥位，CT掃描后選定穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因浸潤麻醉至

34、胸膜，進穿刺針6cm，推出切割針芯，切取少許組織，共切取了3次，消毒穿刺點，蓋以無菌紗布。組織標本以10%甲醛固定后送檢，術后復查CT示胸腔內胸膜下未見氣體影，術后患者見少量咯血予立止血、止血敏、止血芳酸止血。囑臥床休息，密切觀察出血情況。操作者： 記錄者：胸腔積液鑒別1、癌性胸腔積液：肺癌晚期可出現胸腔積液，患者常有咳嗽、胸痛咯血、間斷痰中帶血、消瘦等表現，胸片常可見塊狀和團塊狀陰影，肺癌三項等檢查輔助診斷，痰脫落細胞學檢查找到癌細胞或活組織病理檢查可確診。2、肺炎旁積液：老年男性，免疫力較差，胸片示右側胸腔積液，則肺炎旁積液不能排除，可抽胸水，明確積液性質以協診。3、結締組織病（類風濕關節

35、炎、SLE）致胸膜毛細血管通透性增加，產生胸腔積液。患者為老年男性，既往體健，無關節疼痛、畸形、運動障礙，無明顯眼干、口干。可進一步行免疫功能檢查以排除。3、低蛋白血癥致漏出性胸腔積液：患者一般情況尚好，飲食睡眠好，可行血生化檢查協診。4、心功能不全致胸腔積液：患者既往無心臟病史，現無明顯心衰癥狀體征，可行心電圖、心超檢查協診。1.心臟疾病所致心衰：多有高血壓、冠心病等基礎疾病，伴有夜間陣發性呼吸困難及尿量減少，胸水多為雙側，且伴心率增快，心界擴大等癥狀，該病人既往無基礎疾病，夜間可平臥，無雙下肢水腫等改變，不支持。2.肝臟疾病：該患者既往有血吸蟲病史，需考慮血吸蟲肝硬化所致胸水。但患者院外腹

36、部B超未見肝硬化病變，且血蛋白正常。患者無雙下肢浮腫，腹水等體征，不支持。3.腎臟疾病：患者有貧血、胸水，但院外腎功能正常，不支持。而癌性胸水、結核性胸膜炎胸水為滲出液，故不支持。肺大皰緩慢起病，氣急通常不十分明顯，胸片上呈圓形或橢圓形透光區，內可見細小的條紋紋理，在肺尖或肋膈角可見到肺組織。患者胸片上氣胸線的凸面朝向側胸壁，而肺大皰線是凹面朝向側胸壁，可鑒別。變應性肉芽腫血管炎是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細胞增多、發熱和全身性肉芽腫血管炎為特征的疾病，臨床表現以發熱、全身不適、體重減輕以及呼吸道過敏反應為特征。變態性支氣管肺曲菌病患者多有特殊職業史，多發生于慢性病患者或免疫力嚴重低下時多由煙曲霉

37、引起的氣道高反應性疾病，患者喘息、畏寒、發熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血，哮喘樣發作為其突出表現，痰中大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲，煙曲霉培養陽性，外周血嗜酸性粒細胞增多。胸部X線檢查為上葉短暫性實變或不張，中央支氣管囊性擴張及壁增厚征象如“戒指征”和“軌道征”。肺血管炎此類疾病常有全身多系統受累，可有咳嗽、咯血，有時診斷需病理檢查，激素及免疫抑制劑治療有效。MPA絕大部分有腎臟受累，表現為急性腎小球腎炎，pANCA陽性有助診斷；Wegener肉芽腫常有鼻炎、也有腎及其他系統受累表現，cANCA陽性有助診斷。肺泡蛋白沉積癥：男性多見，起病隱襲，逐漸加重的活動后氣喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有發紺和杵狀指，胸部CT可有鋪路石征，雙側肺門呈對稱性放射狀斑片浸潤影，診斷主要靠支氣管肺泡灌洗液檢查。主動脈夾層：臨床表現為胸背部持續性疼痛，可向頸部、腰部、腹部放射，疼痛多呈持續性，劇烈難忍，有瀕死感，患者多有高血壓病史。外源性過敏性肺泡炎是吸入外界有機粉