1、模板工程安全風險告知書  編號：05             同志： 您在我項目部即將從事 模板工程作業或負責技術、施工、安全、設備、機具、材料管理 工作，為了使您更好的了解該項工作中所存在的安全風險及正確的防范措施、應急處置措施等，特編寫本安全風險告知書，請您認真閱知，如您有困難和疑惑，請及時向我們專職安全員和工程技術人員提出，他們將會向您耐心講解。如您確定已清楚了解所從事工作的安全風險后，請在下方簽上您的姓名并蓋

2、上手印。1、 存在的危險源及防范措施 序號部門或名稱危險源潛在事故防范措施1施工方案模板工程未編制專項施工方案；專項施工方案未按規定審核、審批；超過一定規模條件的模板工程專項施工方案未按規定組織專家論證；模板工程施工條件發生變化，專項施工方案未重新進行審核、審批坍塌 物體打擊 高處墜落 觸電等模板工程編制專項施工方案；專項施工方案按規定審核、審批；超過一定規模條件的基坑工程專項施工方案按規定組織專家論證；模板工程施工條件發生變化，專項施工方案應重新進行審核、審批2立桿基礎基礎不堅實平整、承載力不符合專項施工方案要求；支架底部未設置墊板或墊板的規格不符合規

3、范要求；支架底部未按規范要求設置底座；未按規范要求設置掃地桿；未采取排水措施；支架設在樓面結構上時，未對樓面結構的承載力進行驗算或樓面結構下方未采取加固措施 坍塌基礎應堅實平整、承載力符合專項施工方案要求；支架底部應設置墊板、墊板的規格應符合規范要求；支架底部應按規范要求設置底座；按規范要求設置掃地桿；采取排水措施；支架設在樓面結構上時，應對樓面結構的承載力進行驗算或樓面結構下方取加固措施 3支架結構立桿縱、橫間距大于設計和規范要求；水平桿步距大于設計和規范要求；水平桿未連續設置；未按規范要求設置豎向剪刀撐或專用斜桿；未按規范要求設置水平剪刀撐或專用水平斜桿；剪刀撐或斜桿設

4、置不符合規范要求坍塌立桿縱、橫間距不大于設計和規范要求；水平桿步距不大于設計和規范要求；水平桿應連續設置；按規范要求設置豎向剪刀撐或專用斜桿；按規范要求設置水平剪刀撐或專用水平斜桿；剪刀撐或斜桿設置應符合規范要求4支架穩定支架高寬比超過規范要求未采取與建筑結構剛性連結或增加架體寬度等措施；立桿伸出頂層水平桿的長度超過規范要求；澆筑混凝土未對支架的基礎沉降、架體變形采取監測措施坍塌支架高寬比不超過規范要求并采取與建筑結構剛性連結或增加架體寬度等措施；立桿伸出頂層水平桿的長度不超過規范要求；澆筑混凝土時應對支架的基礎沉降、架體變形采取監測措施 5施工荷載荷載堆放不均勻；施工荷載超過設計規

5、定；澆筑混凝土未對混凝土堆積高度進行控制坍塌荷載堆放均勻；施工荷載不準超過設計規定；澆筑混凝土時應對混凝土堆積高度進行控制6交底與驗收支架搭設、拆除前未進行交底或無文字記錄；架體搭設完畢未辦理驗收手續；驗收內容未進行量化，或未經責任人簽字確認 坍塌 高處墜落 物體打擊支架搭設、拆除前應進行交底且有無文字記錄；架體搭設完畢未及時辦理驗收手續；驗收內容應進行量化，有責任人簽字確認7桿件鏈接立桿連接不符合規范要求；水平桿連接不符合規范要求；剪刀撐斜桿接長不符合規范要求；桿件各連接點的緊固不符合規范要求坍塌 高處墜落 物體打擊立桿連接、水平桿連接、剪刀

6、撐斜桿接長、桿件各連接點的緊固均應符合規范要求8地做與托撐螺桿直徑與立桿內徑不匹配；螺桿旋入螺母內的長度或外伸長度不符合規范要求坍塌螺桿直徑與立桿內徑應匹配；螺桿旋入螺母內的長度或外伸長度應符合規范要求9構配件材質鋼管、構配件的規格、型號、材質不符合規范要求；桿件彎曲、變形、銹蝕嚴重坍塌 高處墜落 物體打擊鋼管、構配件的規格、型號、材質應符合規范要求；不使用彎曲、變形、銹蝕嚴重桿件；有驗收記錄10支架拆除支架拆除前未確認混凝土強度達到設要求；未按規定設置警戒區或未設置專人監護坍塌 高處墜落 物體打擊支架拆除前應確認混凝土強度達到設要求；按規定設置警戒區或

7、未設置專人監護11人員未戴安全帽或未按標準佩戴安全帽，安全帽質量不符合現行國家相關標準的要求；高處作業人員未按規定系掛安全帶或安全帶系掛不符合要求，安全帶質量不符合現行國家相關標準的要求高處墜落 物體打擊按標準佩戴安全帽；安全帽質量符合現行國家相關標準的要求；高處作業人員按規定系掛安全帶且安全帶系掛符合要求，質量符合現行國家相關標準12起重機械、施工機具違章操作 違章指揮高處墜落 物體打擊起吊模板前，檢查模板結構是否牢固可靠，附近是否有電線和氣焊管線，起吊時應有專人指揮；各種木工機械需按照“有輪必有罩、有軸必有套和鋸片有罩鋸條有套、刨（剪）切有擋”的要求，對容易反

8、彈的木料應有安全器送料，徒手操作者不應帶手套，袖口收緊13電能操作不當觸電焊機外殼應可靠的接保護導體，在潮濕、金屬容器內作業應應穿絕緣鞋，移動式配電箱及各種保護裝置齊全，線路穿越鐵件應有可靠的保護，木工機械無人操作時切斷電源14吸煙作業時隨意吸煙，亂扔煙蒂火災不吸游煙，不亂扔煙蒂，在指定的吸煙點吸煙2、 模板工程安全措施 1. 一般規定 1.1 工程施工前應編制專項施工方案，經施工總承包單位、監理單位審核批準后方可實施。對于超過一定規模的危險性較大的模板工程（包括支撐體系），應按有關規定進行專家論證。 1.2 模板工程專項施工方案應根

9、據國家有關規范標準及工程結構形式、荷載大小、地基土類別、施工設備和材料等條件進行編制，其主要內容應包括該工程模板及支撐體系的總體情況、結構計算、特殊部位的質量安全要求、裝拆施工安全技術措施、混凝土澆筑施工技術要求和施工圖。 1.3 支撐架搭設高度不宜超過24m。高寬比不宜大于3，當高寬比大于3時，應設置纜風繩或連墻件。 1.4 施工單位應對進場的承重桿件、連接件等材料的產品合格證、生產許可證、檢驗報告進行復核，并進行抽樣檢驗。  1.5 模板支撐系統的地基承載力、沉降等應能滿足方案設計要求。如遇松軟土、回填土，應根據設計要求

10、進行平整、夯實，并采取防水、排水措施，按規定在模板支撐立柱底部采用具有足夠強度和剛度的墊板。 1.6 模板支撐架的搭拆人員必須取得建筑架子工操作資格證書。 1.7 模板工程施工前應組織作業人員進行安全技術交底。 1.8 模板工程在施工完畢后應組織驗收，驗收不合格的，不得澆筑混凝土。2. 支撐體系的構造要求 2.1 扣件式鋼管模板支撐架的構造要求：  掃地桿、水平拉桿、剪刀撐宜采用ø48.3mm×3.6mm鋼管，用扣件與鋼管立桿扣牢。掃地桿、水平桿宜采用搭接，剪刀撐應

11、采用搭接，搭接長度不得小于1000mm，并應采用不少于2個旋轉扣件分別在離桿端不小于100mm處進行固定。  立桿接長嚴禁搭接，必須采用對接扣件連接，相鄰兩立桿的對接接頭不得在同步內，且對接接頭沿豎向錯開的距離不宜小于500mm，各接頭中心距主節點不宜大于步距的1/3。嚴禁將上段的鋼管立桿與下段鋼管立桿錯開固定在水平拉桿上。  當在立桿底部或頂部設置可調托座時，其調節螺桿的伸縮長度不應大于200。  立桿的縱橫桿距離不應大于1200。對高度超過8m，或跨度超過18m，或施工總荷載大于15KN/，或集中線荷載大于20KN/m的模板支架，

12、立桿的縱橫距離除滿足設計要求外，不應大于900。  模板支架步距，應滿足設計要求，且不應大于1.8m。 主節點處必須設置一根橫向水平桿，用直角扣件扣接且嚴禁拆除。每步的縱、橫向水平桿應雙向拉通。  模板支架應按下列規定設置剪刀撐： 1）模板支架四周應滿布豎向剪刀撐，中間每隔四排立桿設置一道縱、橫向豎向剪刀撐，由底至頂連續設置； 2）模板支架四邊與中間每隔4排立桿從頂層開始向下每隔2步設置一道剪刀撐。 3）鋼管立柱底部應設厚度不小于50mm的墊木和底座，頂部宜采用可調支托，U形支托與楞梁兩側間如有間隙，必須楔緊，其螺

13、桿伸出鋼管頂部不得大于200mm，螺桿外徑與立柱鋼管內徑的間隙不得大于3mm。 4）在立柱底距地面200mm高處，沿縱橫水平方向應按縱下橫上的程序設掃地桿。當立柱底部不在同一高度時，高處的縱向掃地桿應向低處延長不少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距邊坡上方邊緣不得小于0.5m。 5）可調支托底部的立柱頂端應沿縱橫向設置一道水平拉桿。掃地桿與頂部水平拉桿之間的間距，在滿足模板設計所確定的水平拉桿步距要求條件下，進行平均分配確定步距后，在每一步距處縱橫向應各設一道水平拉桿。當層高在820m時，在最頂步距兩水平拉桿中間應加設一道水平拉桿；當層高大于20m時，在最頂兩步距水平拉桿中

14、間應分別增加一道水平拉桿。所有水平拉桿的端部均應與四周建筑物頂緊頂牢。無處可頂時，應在水平拉桿端部和中部沿豎向設置連續式剪刀撐。 6）滿堂模板和共享空間模板支架立柱，在外側周圈應設由下至上的豎向連續式剪刀撐；中間在縱橫向應每隔10m左右設由下至上的豎向連續式剪刀撐，其寬度宜為46m，并在剪刀撐部位的頂部、掃地桿處設置水平剪刀撐。剪刀撐桿件的底端應與地面頂緊，夾角宜為45º60º。當建筑層高在820m時，除應滿足上述規定外，還應在縱橫向相鄰的兩豎向連續式剪刀撐之間增加之字撐，在有水平剪刀撐的部位，應在每個剪刀撐中間處增加一道水平剪刀撐。當建筑層高超過20m時，在滿足

15、以上規定的基礎上，應將所有之字斜撐全部改為連續式剪刀撐。 2.2 碗扣式鋼管模板支撐架的構造要求：  模板支撐應根據所承受的荷載選擇立桿的間距和步距。底層縱、橫向水平桿作為掃地桿時，距地面高度不應大于350mm。立桿底部應設置可調底座或固定底座。立桿上端包括可調螺桿伸出頂層水平桿的長度不應大于0.7m。  模板支撐架四周從底到頂連續設置豎向剪刀撐；中間縱、橫向有底至頂連續設置豎向剪刀撐，其間距應小于或等于4.5m。  剪刀撐的斜桿與地面夾角應在45°60°之間，斜桿應每步與立桿扣結。 

16、 當模板支撐架高度大于4.8m時，頂端和底部必須設置水平剪刀撐，中間水平剪刀撐設置間距應小于或等于4.8m。 2.3 門式鋼管模板支撐架的構造要求：  門架的跨距與間距應根據支架的高度、荷載由計算和構造要求確定，跨距不宜超過1.5m，凈間距不宜超過1.2m。  門架立桿上宜設置托座和托梁。支撐架宜采用調節架、可調托座調整高度。可調托座調節螺桿高度不宜超過150mm。  支撐架底部應設置縱向、橫向掃地桿，在每步門架兩側立桿上應設置縱向、橫向水平加固桿，并應采用扣件與門架立桿扣緊。  支撐

17、架在四周和內部縱橫向應與建筑結構柱、墻進行剛性連接，連接點應設在水平剪刀撐或水平加固桿設置層，并應與水平桿連接。  支撐架應設置剪刀撐對架體進行加固。在支架的外側周邊及內部縱橫向每隔6m-8m，應由底至頂設置連續豎向剪刀撐；搭設高度8m及以下時，在頂層應設置連續的水平剪刀撐；搭設高度超過8m時，在頂層和豎向每隔4步及以下應設置連續的水平剪刀撐；水平剪刀撐宜在豎向剪刀撐斜桿交叉層設置。 3.   模板及支撐體系安裝3.1 模板及支撐體系安拆順序及安全措施應按專項施工方案進行施工。 3.2 支撐架基礎承載力應滿足要求，

18、并應有排水措施。墊板應有足夠強度和支撐面積，且應中心承載。 3.3 模板及其支架在安裝過程中，必須設置有效防傾覆的臨時固定設施。 3.4 當模板安裝高度超過3m時，必須搭設腳手架。 3.5 現澆多層或高層房屋和構筑物，安裝上層模板及其支架應符合下列規定：  下層樓板應具有承受上層施工荷載的承載能力。當下層樓板承載力不能滿足上層施工荷載時，應予以加固。  上層支架立柱應對準下層支架立柱，并應在立柱底鋪設墊板。 3.6 模板支撐架不得與腳手架、操作架等混搭。嚴禁在模板支撐架上固定

19、、架設混凝土泵、泵管及起重設備等。4.   模板及支撐體系拆除 4.1 模板及支撐體系拆除應按專項施工方案進行。拆除前應經項目技術負責人和監理工程師批準，模板拆除的時間應符合混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204的有關規定執行。 4.2 混凝土未達到規定拆模強度時，不得拆除支撐架。 4.3 模板的拆除作業區應設圍欄。作業區內不得有其他工程作業，并應設專人負責監護。嚴禁非操作人員入內。 4.4 模板和支撐架的拆除順序宜采取先支的后拆、后支的先拆、先拆非承重模板、后拆承重模板，并應從上而下進行

20、拆除，嚴禁上下同時作業。分段拆除高差不應大于2步。 4.5 連墻件必須隨支撐架逐層拆除。拆除作業過程中，當架體的自由高度大于兩步時，必須加設臨時拉結。 4.6 高處拆除模板時，應符合高處作業的有關規定。 4.7 拆下的模板、桿件及構配件應及時運至地面，嚴禁拋扔，不得集中堆放在未拆架體上。5.   檢查驗收及使用5.1  模板支架檢查、驗收要求  支撐系統搭設前，應由項目技術負責人組織對需要處理或加固的地基、基礎進行驗收，并留存記錄。  模板支架投入使用前，

21、應由項目部組織驗收。項目負責人、項目技術負責人和相關人員，以及監理工程師應參加模板支架驗收。高大模板支架施工企業的相關部門應參加驗收。  模板支架驗收應根據專項施工方案，檢查現場實際搭設與方案的符合性。施工過程中檢查項目應符合下列要求： 1） 立柱底部基礎應回填夯實； 2）墊木應滿足設計要求； 3）底座位置應正確，頂托螺桿伸出長度應符合規定； 4）立柱的規格尺寸和垂直度應符合要求，不得出現偏心荷載； 5）掃地桿、水平拉桿、剪刀撐等設置應符合規定，固定可靠； 6）安裝后的扣件螺栓扭緊力矩應達到4065Nm。抽檢數量應

22、符合規范要求； 7）安全網和各種安全防護設施符合要求。 5.2 模板支架使用要求  模板支撐系統在使用過程中，立柱底部不得松動懸空，不得任意拆除任何桿件，不得松動扣件，也不得用作纜風繩的拉接。   當模板支架基礎或相鄰處有設備基礎、管溝時，在支架使用過程中不得開挖，否則必須采取加固措施。  施工中應避免裝卸物料對模板支撐架產生偏心、振動和沖擊。  砼澆筑過程應符合專項施工方案要求，并確保支撐系統受力均勻。混凝土澆筑過程中，應均勻澆搗，不得超高堆置，不得采用使支模架產生偏心荷載

23、的混凝土澆筑順序；作業層上的施工荷載應符合設計要求，不得超載；采用泵送混凝土時，應隨澆搗隨平整，混凝土不得堆積在泵送管路出口處。  模板支架高度超過4m時，柱、墻板與梁板混凝土應分二次澆筑。柱、墻板混凝土達到設計強度75%以上方可澆筑梁板混凝土。  支撐系統搭設、拆除及混凝土澆筑過程中，應設專人負責安全檢查，發現險情，立即停止施工并采取應急措施，排除險情后，方可繼續施工。3、 項目部重點監控內容1、加強項目內部管理。建立和健全工程施工組織設計、危險性較大的分部分項工程專項施工的編制、審核和審批規定，并嚴格按規定實施， 對達不到規范規定的必須按規

24、定進行修改完善；加強監理單位的審核簽字管理，對未按規定編制專項施工方案、專項施工方案未經審批或通過一定規范的未經專家論證和修改完善就進行施工的,專家施工方案不予簽字；無專項施工方案或施工方案未經審批就進行施工的,應加以制止,并出具監理通知單。 2、加強交底和現場指導。支架搭設、拆除前由項目技術負責人或方案編制人對相關管理人員、監控人員和施工操作人員進行專項施工方案的交底，明確支架搭設的構配件材質要求，規格要求和支架搭設的具體要求，并辦理書面簽字手續。搭設過程中應有專業技術人員進行現場指導，確保搭設位置、尺寸、數量和要求滿足專項施工方案和規范的規定。 3、加強經常性檢查和定期

25、檢查。項目部應嚴格按專項施工方案組織施工，模板支架搭設、拆除和使用過程中，應加強經常性檢查和定期檢查，對扣件螺栓緊固力距進行抽檢，抽檢數量應符合建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范（JGJ130）的規定，對梁底扣件應進行100%檢查，確保扣件螺栓的緊固力距達到規范要求。認真落實技術負責人對危險性較大的分部分項工程定期巡查制度。對不符合方案要求和規范規定的，及時提出整改意見。 4、加強工序驗收管理。模板支架搭設完成后，由項目負責人組織相關人員對模板支架嚴格按專項施工方案和規范規定進行驗收，驗收不合格的不得進行下道工序施工。 5、加強施工過程的動態監控。落實模板支架在搭設、拆除

26、和混凝土澆筑過程的動態監控；加強對危險性較大的分部分項工程的巡視檢查，及時發現隱患。四、潛在突發安全事故及應急措施序號安全事故描述應急措施常備物品1高處墜落迅速將傷員脫離危險場地，移至安全地帶。保持呼吸道通暢，若發現窒息者，應及時解除其呼吸道梗塞和呼吸機能障礙，應立即解開傷員衣領，消除傷員口鼻、咽、喉部的異物、血塊、分泌物、嘔吐物等。有效止血，包扎傷口。視其傷情采取報警直接送往醫院，或待簡單處理后去醫院檢查。傷員有骨折，關節傷、肢體擠壓傷，大塊軟組織傷都要固定。若傷員有斷肢情況發生應盡量用干凈的干布（滅菌敷料）包裹裝入塑料袋內，隨傷員一起轉送。預防感染、止痛，可以給傷員用抗生素和止痛劑。記錄傷

27、情，現場救護人員應邊搶救邊記錄傷員的受傷部位，受傷程度等第一手資料。立即撥打120向當地急救中心取得聯系（醫院在附近的直接送往醫院），應詳細說明事故地點、嚴重程度、本部門的聯系電話，并派人到路口接應。項目部接到報告后，應立即在第一時間趕赴現場，了解和掌握事故情況，開展搶救和維護現場秩序，保護事故現場。消毒用品、急救用 品（繃帶、無菌敷 料）及各種常用小 夾板、擔架或床 （木）板、止血 帶、氧氣袋2物體打擊搶救重點放在對傷者顱腦損傷、胸部骨折和出血部位的處理上。首先觀察傷者的受傷情況、部位、傷害性質，如傷員發生休克，應先處理休克。遇呼吸、心跳停止

28、者，應立即進行人工呼吸，胸外心臟擠壓。處于休克狀態的傷員要讓其安靜、保暖、平臥、少動，并將下肢抬高約20度左右，盡快送醫院進行搶救治療。出現顱腦損傷，必須維持傷者呼吸道通暢。昏迷者應平臥，面部轉向一側，以防舌根下墜或分泌物、嘔吐物吸入，發生喉阻塞。有骨折者，應初步固定后再搬運。遇有凹陷骨折、嚴重的顱底骨折及嚴重的腦損傷癥狀出現，創傷處用消毒的紗布或清潔布等覆蓋傷口，用繃帶或布條包扎后，及時送就近有條件的醫院治療。消毒用品、急救用 品（繃帶、無菌敷 料）及各種常用小 夾板、擔架或床 （木）板、止血 帶、氧氣袋3坍塌事故發生后應立即報告項目部。挖掘

29、被掩埋傷員及時脫離危險區。清除傷員口、鼻內泥塊、凝血塊、嘔吐物等，將昏迷傷員舌頭拉出，以防窒息。進行簡易包扎、止血或簡易骨折固定。對呼吸、心跳停止的傷員予以心臟復蘇。盡快與120急救中心取得聯系，詳細說明事故地點、嚴重程度，并派人到路口接應。組織人員盡快解除重物壓迫，減少傷員擠壓綜合癥的發生，并將其轉移至安全地方。若有骨折時應及時用夾板等簡易固定后立即送醫院。在沒有人員受傷的情況下，現場負責人應根據實際情況研究補救措施，在確保人員生命安全的前提下，組織恢復正常施工秩序。現場安全員應對模板支架倒塌事故進行原因分析，制定相應的整改措施，認真填寫傷亡事故報告表、事故調查等有關處理報告，并上報公司。消毒用品、急救用 品（繃帶、無菌敷 料）、干凈毛巾及 各種常用小夾板、 擔架或床（木）板、 止血帶、氧氣袋等 物資4觸電現場人員應當機立斷地脫離電源，盡可能的立即切斷電源（關閉電路），亦可用現場得到的絕緣材料等器材使觸電人員脫離帶電體。將傷員立即脫離危險地方，組