1、附件16申請編號:申請日期:受理編號:受理日期:非藥品類易制毒化學品生產、經營申請書申請事項：第一類匚第二類匚 第三類匚生產匚 經營匚許可匚備案匚許可證變更口申請單位經辦人聯系電話傳 真填寫日期國家安全生產監督管理總局制樣填寫說明表 1 申請單位基本情況表表 2 生產許可（備案）申請表表 3 經營許可（備案）申請表表 4 變更申請表表 5 審查意見表表 6 提交材料清單表 7 生產單位生產條件情況表表 8 經營單位經營條件情況表表 9 生產單位主要設備情況表表 10 易制毒化學品倉儲設施情況表表 11 污染物處理設施情況表表 12 易制毒化學品管理制度情況表注：表1表6為基本表，表7表12為可

2、調表。填寫說明一、本申請書封面“申請編號” 、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”和“表5、審查意見表”由非藥品類易制毒化學品生產、經營許可管理部門填寫，本申請書 的其他內容由非藥品類易制毒化學品生產、經營單位填寫。二、本申請書使用說明：（一）表1表6為基本表，各地使用時不應更改表中的項目設置；表7表12為可調表，各地使用時可以對表格中的項目進行補充或調整。（二）生產單位申請第一類非藥品類易制毒化學品生產許可證時，在申請書封面上標識“第一類”、“生產”和“許可”的方框中打“”并使用表 1、表2、表6、表7、表 9、表 10、表 11、表 1 2進行填報；生產單位進行第二類、第三類非藥品類易

3、制毒化學品生產備案時，在申請書封面上標識“第二類”或“第三類”、“生產”和“備案”的方框中打“”并使用表1、表 2、表 6、表 12 進行填報；經營單位申請第一類非藥品類易制毒化學品經營許可證時， 在申請書封面上標識“第一類”、“經營”和“許可”的方框中打“”并使用表 1、表3、表6、表&表10、表 12 進行填報；經營單位進行第二類、第三類非藥品類易制毒化學品經營備案時，在申請書封面上標識“第二類”或“第三類”、“經營”和“備案”的方框中打“”并使用表1、表 3、表 6、表 12 進行填報；生產、經營單位變更第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營許可證時，在申請書封面上標識“第一類”、

4、“生產”或“經營”、“許可證變更”的方框中打“”并使 用表 1 、表 4、表 6 進行填報；三、本申請書表格的填寫方法：本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。（一）表 1 、申請單位基本情況表申請單位是指申請生產、經營非藥品類易制毒化學品的單位。1. “名稱”欄，填寫工商登記名稱； “地址”欄，填寫工商登記地址。2. “原許可證編號”欄，由第一類非藥品類易制毒化學品生產、經營單位進行非藥品類易制毒化學品生產、經營許可證變更時填寫。3. “法定代表人或主要負責人”欄，如果申請單位是法人單位，填寫法定代表人 姓名；如果申請單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。4.

5、“企業類型”欄，按照國家統計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業登 記注冊類型的規定（國統字 1998200 號）的規定，填寫企業登記注冊類型。5“成立日期”欄，填寫生產或經營單位批準成立的日期。 6“經營場所”和“儲存設施”欄，僅限非藥品類易制毒化學品經營單位填寫， 其中的“地址”欄按所在地的實際地址填寫。（二）表 2、生產許可（備案）申請表1. “產品名稱”欄，應填寫該產品符合非藥品類易制毒化學品分類和品種目錄 的名稱。2. “產量”欄填寫申請許可品種的產量或填寫要求備案品種的產量。3. “主要流向”欄，填寫產品的主要銷售流向、用途。申請單位依據實際情況， 主要銷售流向可以填寫本市（地）

6、、本?。ㄊ校粚儆阡N往外省（市）的，應填寫具體 ?。ㄊ校┗虻貐^名稱；屬于出口的，應填寫出口的國別或地區；用途可以填寫自用、 購買方生產某類產品、轉銷等。4. “現有生產能力”欄，填寫生產裝置現有的設計生產能力。（三）表 3、經營許可（備案）申請表1. “品名”欄，應填寫該易制毒化學品符合非藥品類易制毒化學品的分類和品 種目錄的名稱。2. “銷售量”欄，填寫申請許可品種的銷售數量或要求備案品種的銷售數量。3. “主要流向”欄，填寫該易制毒化學品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向 的填寫同上述表 2；用途可以填寫購買方生產某類產品、轉銷等。4. “經營方式”欄填寫申請許可或備案的經營方式，如批發、

7、零售或分銷網點的 說明。（四）表 4、變更申請表 填寫變更前后法定代表人或主要負責人姓名，變更前后單位名稱，變更前后許可 或備案的易制毒化學品名稱及數量。備案單位重新辦理備案手續時，也需填寫該表相應內容。（五）表 5、審查意見表1.“審查意見”欄，可填寫分級審查各級的意見，并署本級公章或負責人簽字。2. “證書頒發部門意見”欄，填寫是否給予頒發許可證或備案證明的決定，并由 主要負責人或其授權人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。（六）表 6、提交材料清單填寫申請許可或備案時提交材料的名稱和序號。（七）表 7、生產單位生產條件情況表由生產單位根據 易制毒化學品管理條例 對本單位生產條件進行概述， 其中

8、“提 交材料編號”欄，填寫表 6 中提交材料的序號。其中“ 3.環境突發事件應急預案結構 情況”，是指對該預案包括的主要內容方面進行概述，如是否有指揮、執行機構設置 與職責，預防措施，應急響應和應急保障措施，后期處置程序等內容。（八）表 8、經營單位經營條件情況表由經營單位根據 易制毒化學品管理條例 對本單位經營條件進行概述， 其中“提 交材料編號”欄，填寫表 6 中提交材料的序號。（九）表 9、生產單位主要設備情況表1.本表主要填寫反應器、換熱器、塔器、分離器、重要儲罐、重要機泵及其它獨 特設備等；壓力容器類別的填寫以I、U、川 表示，非壓力容器不填寫；選購的定 型通用設備可只填寫制造單位名

9、稱及有無符合的資質欄， 非標設備須同時填寫設計單 位名稱及有無符合的資質，自制設備應注明“自制”并說明與國家有關規定的符合情 況。2.“屬于淘汰設備的情況”欄，填寫列入國家淘汰落后生產能力、工藝和產品 的目錄等有關規定中的設備的情況，包括設備名稱、數量、已用年限等。（十）表 10、易制毒化學品倉儲設施情況表 填寫生產、經營單位的易制毒化學品倉儲設施有關的情況。（十一）表 11、污染物處理設施情況表 填寫易制毒化學品生產過程中產生的污染物的處理設施情況。（十二）表 12、易制毒化學品管理制度情況表 填寫本單位各易制毒化學品管理制度的要點，如名稱、目錄等。表1、申請單位基本情況表名稱地址申郵政編碼

10、電子郵箱請原許可證（備案證明）編 號單法定代表人或主要負責人位企業類型成立日期基從業人員人數技術/銷售、管理人員人 數本上年固定資產凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）情僅 經 營 單 位 填 寫經營場所地址況產權儲存設施地址產權儲存能力（噸）申本單位在申請書中所填內容是真實的，并對此及其后果負責。請單位意主要負責人（簽字）：（公章）見年月日許可口表2、生產備案申請表序號產品名稱產量（噸/年）主要流向備注現有生產能 力（噸/年）上年度產量（噸）注：第一類非藥品類易制毒化學品生產單位，在標識“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學品生產單位,在標識“備案”的方框中打“”。表3、經營備可I

11、g申請表序號品名銷售量 （噸/年）備案主要流向備注上年度銷售量（噸）經營方式注：第一類非藥品類易制毒化學品經營單位，在標識“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學品經營單位,在標識“備案”的方框中打“”。表4、變更申請表''內容 事項 f r變更前變更后備注法定代表人或 主要負責人單位名稱地址許可范圍變更序 號變更前變更后備注品名數量（噸/年）主要流向品名數量（噸/年）主要流向9審查意見表縣 市 區 安 監 局 審 查 意 見負責人（簽字）：（公章）年月日證 書 頒 發 部 門 意 見負責人（簽字）：（公章）年月日表6、提交材料清單序號提交材料名稱備注表7、生產單位

12、生產條件情況表序號生產條件要素內容提交材 料編號1工商營業執照編號及主要生產 范圍2危險化學品安全生產許可證編 號及危險化學品登記證編號3環境突發事件應急預案結構情 況4易制毒化學品主要生產工藝、 設備及流程方框圖5單位生產組織結構圖，主要生 產、技術崗位名稱、數量，各 級、各部門安全生產責任制， 崗位安全生產操作管理制度等 情況6法定代表人或主要負責人和技 術、管理人員具有安全生產有 關知識考核情況7法定代表人或主要負責人和技 術、管理人員具有易制毒化學 品有關知識考核情況8法定代表人或主要負責人和技 術、管理人員無毒品犯罪記錄 的說明以及出具證明材料的單 位名稱9符合規定的易制毒化學品產品

13、 包裝和使用說明書情況注：已取得危險化學品生產企業安全生產許可證的單位，免填第1、5、6項內容表8經營單位經營條件情況表序號經營條件要素內容提交材 料編號1工商營業執照編號及主要經 營范圍2危險化學品經營許可證編號3經營場所面積，是否固定； 經營場所屬于租賃的，是否 有書面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批 發、零售）情況；若存在分 銷機構，說明其機構設置和 管理情況，以及代理商的資 質和分布情況5法定代表人或主要負責人和 銷售、管理人員具有易制毒 化學品有關知識考核情況6法定代表人或主要負責人和 銷售、管理人員無毒品犯罪 記錄的說明以及出具證明材 料的單位名稱7符合規定的易制毒化學品產 品包

14、裝和使用說明書情況注：已取得危險化學品經營許可證的單位，免填第 1項內容表9、生產單位主要設備情況表序號設備名稱及規格型 號數量壓力 容器 類別設計或制造單位情況提交材 料編號單位名稱有無符 合規定 的資質屬于淘汰設備的情況主要設備是否符合國家標 準及相關規疋的自我評價表10、易制毒化學品倉儲設施情況表序號項目內容提交材 料編號1庫房或倉儲場所建筑面 積，儲存的易制毒化學品 名稱及數量2同庫儲存的其他化學品名 稱、數量3庫房或倉儲場所有無符合 規定的隔離措施，安全、防 盜措施及監控設施等情況4儲罐（容器）名稱、容積、 數量及儲存的易制毒化學 品名稱5倉儲設施是否符合國家標 準及相關規疋的自我評價6其他需要說明的事項表11、污染物處理設施情況表序號項目內容提交材 料編號1