1、精選優質文檔-傾情為你奉上教學藥歷首 頁學員 XXX 心血管內 科 58 床 建立日期： 201X 年 6 月 10 日姓名XXXXX性別男出生日期1939年 01月05日住院號住院時間 201X 年 6 月10 日出院時間 201X 年 6 月 23 日籍貫 漳州民族 漢工作單位 無家庭電話XXXXX手機號聯系地址 郵編 身高(cm)165體重(kg)55體重指數(kg/m2)20.202血型未測血壓mmHg126/78體表面積 ( m2 )1.630不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）有30余年吸煙史，平均2包/天，已戒煙20余年；無酒嗜好主訴: 反復活動后胸部悶痛3年，加重5小時現病史：入院前3

2、年始無明顯誘因反復出現活動后胸悶、胸痛，位于心前區，呈壓榨樣痛，無向他處放射，持續時間約2-3分鐘，伴大汗淋漓，伴氣促，重體力活時出現，偶伴夜間陣發性呼吸困難，無心悸，無畏冷、發熱，無咳嗽、咳痰，無可粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫，休息或服用“速效救心丸”后癥狀可緩解，就診我院行冠狀動脈造影：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：左主干+三支血管嚴重病變。保守治療好轉后出院，出院后長期規則口服藥物治療，仍偶有反復胸悶痛發作。于入院前5小時再次出現心前區悶痛，性質同前，持續時間約半小時，并向后背部放射，伴有氣促、大汗淋漓，無端坐呼吸、暈厥、咯血。遂急診我院，查心電圖檢查提示：竇性心律、左室大伴ST段改變。肌鈣

3、蛋白I 0.08 ng/ml。予以營養心肌等治療，癥狀較前稍有緩解。既往病史及既往用藥史既往病史：30余年前曾因“十二指腸球部潰瘍出血”于“XXX醫院”行“胃大部切除術”，術后恢復可，5年余前曾因“反復腹痛、嘔吐30余年，再發1天。”于我院消化內科住院治療，診斷：“1、腹痛、嘔吐：膽汁返流性殘胃炎、吻合口炎 2、胃大部切除術后3、高血壓病3級（極高危組）4、糖尿病 5、銀屑病 6、老年瓣膜退行性病變 7、膽囊結石”；7年余前發現“高血壓”，最高達210/110mmHg，平時自服“苯磺酸氨氯地平、纈沙坦”控制血壓，血壓控制可；6年余前發現“糖尿病

4、”，平時規律服用“二甲雙胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖，血糖控制尚可；去年10月份發現痛風。既往用藥史：高血壓藥：苯磺酸氨氯地平片(絡活喜)5mg qd、纈沙坦膠囊(代文)80mg、糖尿病：二甲雙胍片 0.5g bid、格列美脲片(佳和洛)1mg qd、伏格列波糖片(倍欣)0.2mg tid 痛風：苯溴馬隆片50mg qd個人史出生并生長于原籍，未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等流行區。有30余年吸煙史，平均2包/天，已戒煙20余年；無酒嗜好，否認有性病和冶游史。30歲結婚，育1子1女，配偶及子女均體健。過敏史 無藥物、食物過敏家族史父母已故（死因不詳），否認家族中有遺傳病、傳染病及類似病史。

5、體格檢查T：36.6，P：76次/分，R：20次/分，BP：126/78mmHg。自主體位，呼吸平穩，未聞及異常氣味。頸軟，頸動脈無異常搏動，頸靜脈未見怒張。胸廓對稱，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運動正常，觸診語顫正常，無胸膜摩擦感，叩診呈清音，聽診呼吸規整，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm，叩診心界向左擴大。聽診心率76次/分，心律齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導，余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無異常周圍血管征。腹部視診外形正常，可見一長約15cm手術疤痕，愈合好，未見胃、腸型及異常蠕動波。雙下肢輕度凹陷

6、浮腫。其余檢查未見明顯異常。輔助檢查201X-06-10我院心電圖檢查提示竇性心律，左室大伴ST段改變。查急診肌紅+肌鈣I測定(201X0610):肌鈣蛋白I 0.08 ng/ml，血漿D-2聚體(201X0610):D二聚體 285 ng/mL。急診心肌酶未見明顯異常。入院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：急性冠脈綜合征；心衰1度；心功能級；2、高血壓病3級（極高危組）并高血壓性心臟病；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病變 5、膽囊結石6、胃大部切除術后 7、銀屑病。出院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：急性非ST段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管嚴重病變；心律失常：陣發

7、性快速型房顫；Killip級；2、高血壓病3級（極高危組）并高血壓性心臟病；3、糖尿病 4、前降支近中段心肌橋；5、痛風；6、老年瓣膜退行性病變；7、膽囊結石；8、胃大部切除術后；9、銀屑病；10、輕度貧血初始治療方案長期醫囑藥品名稱用法用量阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈)0.1gpo qd氯吡格雷片(泰嘉)75mgpo qd單硝酸異山梨酯片(丹佐)20mgpo bid阿托伐他汀鈣片(立普妥)40mgpo qn低分子肝素鈣針(速碧林)3075 iuih q12h呋塞米片(速尿)20mgpo bid螺內酯片20mgpo bid美托洛爾緩釋片(倍他樂克)23.75mgpo qd苯磺酸氨氯地平

8、片(絡活喜)5mgpo qd纈沙坦膠囊(代文)80mgpo qd格列美脲片(佳和洛)1mgac qd伏格列波糖片(倍欣)0.2mgac tid臨時醫囑呋塞米片(速尿)20mgiv qd0.9%氯化鈉針（生理鹽水）10ml 初始治療方案分析一、診斷依據1、老年男性患者，以“反復活動后胸部悶痛3年、加重5小時”為主訴入院。有30余年吸煙史，曾于我院行冠脈造影提示左主干+三支血管嚴重病變；2、既往有“高血壓病3級（極高危組）、糖尿病、老年瓣膜退行性病變”病史；3、查體：左下肺可聞及少量濕性啰音，心界向左擴大。二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導；4、實驗室檢查：查急診肌紅+肌鈣I

9、測定(201X0610):肌鈣蛋白I 0.08 ng/ml；5、輔助檢查:201X-06-10我院心電圖檢查提示竇性心律，左室大伴ST段改變。二、病史特點：1、基本資料：XXX，男，76歲，165cm，55kg，BIM 20.202 kg/m2 吸煙史30年，每日2包，已戒煙20余年2、起病急，無明顯誘因3、體征特點：入院前3年始無明顯誘因反復出現活動后胸悶、胸痛，位于心前區，呈壓榨樣痛，無向他處放射，持續時間約2-3分鐘，伴大汗淋漓，伴氣促，重體力活時出現，偶伴夜間陣發性呼吸困難，無心悸，無畏冷、發熱，無咳嗽、咳痰，無可粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫，休息或服用“速效救心丸

10、”后癥狀可緩解，就診我院行冠狀動脈造影：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：左主干+三支血管嚴重病變。備行手術治療，患者及家屬拒絕，予以保守治療好轉后出院，出院后長期規則口服藥物治療，仍偶有反復胸悶痛發作。于入院前5小時再次出現心前區悶痛，性質同前，持續時間約半小時，并向后背部放射，伴有氣促、大汗淋漓，無端坐呼吸、暈厥、咯血4、主要檢查特點分析：（1）器械檢查：查心電圖檢查提示：竇性心律、左室大伴ST段改變（2）實驗室檢查：急診肌紅+肌鈣I測定(201X0610):肌紅蛋白 91.6 ng/ml，肌鈣蛋白I 0.18 ng/mlB型鈉尿肽測定(201X0610):B型鈉尿肽 356 pg/ml，提示患者

11、心肌細胞受傷，心功能不全急腎功電解質(201X0610):血肌酐 99.8 umol/L，尿素氮 9.4 mmol/L，血糖 9.64 mmol/L，尿酸 616.7 umol/L，提示患者尿酸偏高，可能有痛風血常規(六分類)(201X0610):白細胞總數 5.97 109/L，嗜中性粒細胞比例 72.80 %，紅細胞總數 3.20 1012/L，血紅蛋白 93 g/L，提示患者血象基本正常，輕度貧血，5、患者病情較急，肝功正常，腎功正常三、治療原則根據2010年急性心力衰竭診斷和治療指南，治療原則包括糾正急性肺水腫、冠心病的治療和改善預后治療，以及控制高血壓、控制血糖。四、理論用藥 1、改

12、善急性左心衰竭癥狀：（1）利尿劑的應用：根據2010年急性心力衰竭診斷和治療指南，利尿劑適用于急性心衰伴肺循環和（或）體循環明顯淤血以及容量負荷過重的患者。對于有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑（I類，B級）。常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑，首選襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者，可以在短時間降低容量負荷。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見不良反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。醛固酮對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響獨立和疊加予Ang的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加

13、，且與心衰嚴重程度成正比，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有利，另其還有保鉀利尿的作用；（2）鎮靜劑：主要應用的是嗎啡（a類，C級）；（3）支氣管解痙劑（a類，C級）：一般應用氨茶堿；（4）血管擴張藥：可以降低左、右心室充盈壓合全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。常用藥物有：硝酸酯類藥物（類，B級）硝酸鹽可抑制異常的心肌和血管生長，并因此改善心室重構過程和心力衰竭的癥狀；硝普鈉；rhBNP；烏拉地爾；ACEI能夠競爭性的阻斷AngI轉化為Ang，從而降低循環和組織中的Ang水平，還能阻斷Ang17的降解，使其水平增加，進一步起到擴張血管及抗增生

14、的作用；抑制緩激肽的釋放。ACEI可使組織內緩激肽的降解減少，局部緩激肽濃度升高，前列腺素生成增加，發揮擴血管的效應。（5）正性肌力藥物：如洋地黃類洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞Na+/K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平，發揮正性肌力作用，適用于慢性HF-REF已經使用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45%，仍持續有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（IIa類，B級）；多巴胺；磷酸二酯酶抑制劑；左西孟旦；2、針對缺血性心臟病的病因的治療：（1）抗血小板治療：對于合并急性心肌梗死和不穩定性心絞痛

15、的患者，要給予阿司匹林和氯吡格雷等強化抗血小板治療；（2）抗凝治療：對于合并急性心肌梗死和不穩定性心絞痛的患者，可根據相應指南給予低分子肝素或普通肝素等抗凝治療；（3）改善心肌缺血和減少心肌耗氧量的治療：應給予口服和靜脈注射硝酸酯類藥物；（4）他汀類藥物治療，其能緩解心力衰竭的癥狀、提高生活質量、降低患者的病死率和改善預后，能逆轉左室肥厚、防止心室的重構，在相當程度上逆轉心力衰竭的病理過程；（5）可以在積極控制心衰的基礎上慎重應用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌耗氧。3、其治療（高血壓、糖尿病）伴有基礎疾病的急性心衰：應針對原發疾病進

16、行積極有效的治療、康復和預防。五、實際用藥1、改善急性衰竭的癥狀：（1）利尿劑的應用：患者入院時雙下肢輕度凹陷浮腫，給予“呋塞米片(速尿) 20mg po bid 螺內酯片20mg po bid” ，呋塞米為高效利尿藥，作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質部，利尿作用強大，可以在短時間里迅速降低容量負荷。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有利，另其還有保鉀利尿的作用。長囑給予口服呋塞米片和螺內酯片利尿治療，其療效優于單一利尿劑的大劑量應用，而且螺內酯可降低呋塞米引起電解質紊亂的風險，特別是低血鉀的風險，減少不良反應。所以

17、此方案基本合理；（2）支氣管解痙劑：由于此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩定性心絞痛所致的急性心衰患者，而患者入院時考慮其為不穩定型心絞痛，所以不給予支氣管解痙劑；（3）血管擴張藥：患者入院訴有胸悶不適，給予“單硝酸異山梨酯片(丹佐)20mg po bid阿托伐他汀鈣片(立普妥) 40mg po qn”。 硝酸鹽可以改善缺血癥狀，緩解胸悶，阿托伐他汀鈣可以擴張血管及抗增生的作用，也可以緩解胸悶癥狀，所以此方案合理；（4）正性肌力藥物：患者入院時癥狀較輕，心率不快，故未使用強心藥。2、針對缺血性心臟病的病因的治療：（1）抗血小板治療：患者入院初期給予“阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈)0.1g

18、 po qd 氯吡格雷片(泰嘉)75mg po qd” 阿司匹林可以通過不可逆抑制血小板內COX-1防止血栓烷A2形成，因而阻斷血小板聚集；氯吡格雷不可逆的抑制血小板功能，患者胸悶初步診斷急性冠狀動脈綜合癥，心衰，又有高血壓、糖尿病等基礎疾病，給予抗血小板治療。此方案合理；（2）抗凝治療：根據指南，除了使用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當使用靜脈抗凝藥物，故可給予低分子肝素鈣注射液3075iu q12h ih。3、其治療（高血壓、糖尿病）（1）高血壓：患者既往有7年高血壓史，入院前血壓控制平穩，在115125/6585mmHg。患者入院前平素口服“苯磺酸氨氯地平片(絡活喜)5mg

19、qd、纈沙坦膠囊(代文)80mg、美托洛爾緩釋片(倍他樂克) 23.75mg po qd”控制善可。根據2010中國高血壓防治指南指出ARB是通過阻斷血管緊張素型受體發揮降壓作用，而且可以降低高血壓患者心血管事件，尤其適用于左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病。而患者患有心力衰竭和糖尿病所以用纈沙坦膠囊(代文)合理。根據指南CCB主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓，尤其適用于老年高血壓、伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈樣硬化及周圍血管病患者。患者是老年心絞痛患者所以用苯磺酸氨氯地平片(絡活喜)合理。根據指南受體阻滯劑通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮

20、力、減慢心率發揮抑制作用，尤其適用于伴快速心率失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高等的高血壓患者，患者有心力衰竭，以及心率偏快，所以給予美托洛爾緩釋片(倍他樂克)合理。故此降壓方案合理；（2）糖尿病：患者入院前平素給予“二甲雙胍片 0.5g bid、格列美脲片(佳和洛)1mg qd、伏格列波糖片(倍欣)0.2mg tid ”， 平素血糖控制善可。根據2010年中國2型糖尿病防治指南患者在做造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍，患者入院后有必要行冠狀動脈造影檢查，故給予停二甲雙胍。格列美脲片(佳和洛)屬于磺脲類藥物，通過刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內的胰島水平而降低血糖，

21、而伏格列波糖片(倍欣)屬于糖苷酶抑制劑，其通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。兩藥合用可以協同作用，更好的控制患者的餐前和餐后血糖，故此用藥方案合理。六、結論患者初始治療方案基本合理。七、劑量、給藥途徑劑量、給藥途徑基本合理。初始藥物治療方案監護計劃療效監護：1、心衰癥狀：每日監測患者端坐呼吸、氣喘等心衰癥狀是否好轉，活動耐量是否有改善；2、ACS癥狀：每日監測患者胸悶等ACS癥狀是否好轉；3、血壓、心率：每日監測患者血壓心率，血壓目標值140/90mmHg，心率目標值55-60次/分；4、血糖：每日監測末梢血糖，使血糖控制在空腹7.0mmol/l,餐后血糖10.0mmol/l不

22、良反應監護：1、血壓、心率：患者聯合使用利尿劑、硝酸酯類藥物，應注意監測血壓，防止收縮壓低于90mmHg；應每日監測心率,應防止心率低于50次/分。2、腎功能電解質：患者利尿劑、醛固酮受體拮抗劑，應注意防止電解質紊亂，每周擬行腎功能、電解質檢測。3、肝功能、肌酸激酶：患者應用他汀類藥物穩定斑塊，他汀類藥物會引起轉氨酶和肌酸磷酸激酶升高，造成肝功能損傷和肌肉疾病如橫紋肌溶解。當轉氨酶升高超過3*ULN時應停藥，如果出現肌肉疼痛，CPK升高超過5*ULN時要停藥。當患者出現肌肉疼痛時，可行肝功能、肌酸激酶檢測。4、出血：患者聯合阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素三聯抗血小板、抗凝治療，充分抑制血栓形成

23、，但同時增加了出血風險,但仍需及時觀察患者是否有肚臍周圍皮膚皮下出血、便血、口鼻出血等情況，并每周復查凝血功能。5、胃腸道不良反應：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等會引起腹瀉、腹痛、便秘、胃痛、胃脹等腸胃道功能紊亂等不良反應。6、頭暈頭痛：硝酸酯最常見的不良反應是頭痛，由于其用藥初期可能會引起的血管擴張性頭痛，通常連續使用數日后，癥狀可消失，還可能出現面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動過速等呈劑量和時間依賴性，如將初始劑量減半后可明顯減少頭痛的發生率，大部分患者服藥12周后頭痛可自行消失。阿司匹林也可使之有效緩解。頭痛的消失并不意味著抗心肌缺血效應的減弱或缺失。藥物不良反應及處置史無長期

24、醫囑用藥記錄 藥名、劑量、給藥途徑用藥時間給藥說明停藥時間停藥說明阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹靈) 0.1g po qd6.10抗血小板6.22出院氯吡格雷片(泰嘉) 75mg po qd6.10抗血小板6.22出院單硝酸異山梨酯片(丹佐)20mg po bid6.10擴冠、改善心肌缺血6.22出院阿托伐他汀鈣片(立普妥) 40mg po qn6.10調脂、穩定斑塊6.26出院低分子肝素鈣針(速碧林) 3075 iu ih qd6.10抗凝6.11抗凝效果不佳，加量呋塞米片(速尿)20mg po bid6.10利尿6.15水腫減輕螺內酯片20mg po bid6.10利尿6.15水腫減輕美托洛爾緩

25、釋片(倍他樂克) 23.75mg po qd6.10改善心肌缺血、減慢心率6.26出院苯磺酸氨氯地平片(絡活喜) 5mg po qd6.10降壓6.15血壓控制不佳纈沙坦膠囊(代文)80mg po qd6.10降壓6.15血壓控制不佳格列美脲片(佳和洛)1mg ac qd6.10控制血糖6.15血糖正常伏格列波糖片(倍欣) 0.2mg ac tid6.10控制血糖6.26出院低分子肝素鈣針(速碧林)3075iu ih q12h6.11抗凝6.24抗凝控制5%葡萄糖針 250ml +大株紅景天注射液 10ml +胰島素針(速效胰島素)3u qd ivgtt6.11改善循環6.26出院5%葡萄糖針

26、250ml + 二丁酰環磷腺苷鈣粉針 40mg qd ivgtt 6.11補充能量，改善心肌6.26出院地高辛片0.125mg qd6.116.26出院呋塞米片(速尿)20mg po qd6.15利尿6.19水腫減輕螺內酯片20mg po qd6.15利尿6.26出院厄貝沙坦片(安博維)0.75g qd6.15降壓6.19血壓控制不佳苯溴馬隆片50mg qd6.15治療痛風6.16效果不佳秋水仙堿片0.5mg tid6.16急性痛風6.26出院碳酸氫鈉片0.5g tid6.16堿化尿液6.26出院呋塞米片(速尿)20mg po qod6.19利尿消腫6.25肺部啰音控制不佳曲美他嗪片(根克通)

27、20mg tid6.24擴冠、改善缺血6.26出院低分子肝素鈣針(速碧林)3075iu qh6.24抗凝6.25抗凝效果不佳呋塞米片(速尿)20mg po qd6.256.26出院低分子肝素鈣針(速碧林)3075iu q12h6.25抗凝6.26出院配伍禁忌和相互作用情況藥 物 治 療 日 志201X-6-6（D1）入院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：急性冠脈綜合征；心衰1度；心功能級；2、高血壓病3級（極高危組）并高血壓性心臟病；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病變 5、膽囊結石6、胃大部切除術后7、銀屑病。治療方案：（同首頁初始治療方案）治療方案分析：（同首頁初始治療方案）藥學監

28、護：（同首頁初始治療方案藥學監護） 學員 XXX 記錄時間201X-6-10201X-6-11（D2）病情：患者仍偶有胸悶不適，位于心前區，呈壓榨樣，無向他處放射，持續時間約2-3分鐘，伴氣促，無明顯心悸，無畏冷、發熱，無咳嗽、咳痰，無咳粉紅色泡沫痰，無伴雙下肢水腫。查體：體溫: 36.6 脈搏: 66次/分 呼吸: 20次/分 血壓: 118/80mmHg。神志清楚。雙肺聽診呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm，叩診心界向左擴大。聽診心率66次/分，心律

29、齊，心音正常，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導，余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。輔助檢查（器械檢查）：床邊胸片正位；左下肺斑片狀高密度影同前。心電圖示：竇性心律部分ST-T改變實驗室檢查：糖化血紅蛋白(201X0611):糖化血紅蛋白 6.20 %；肝功血脂(201X0611):谷丙轉氨酶 18.0 U/L，谷氨酰轉酞酶 20.8 U/L，白蛋白 39.10 g/L，間接膽紅素 6.8 umol/L，甘油三脂 1.41 mmol/L，載脂蛋白Al 91.49 mg/dl；尿10項+沉渣(201X0611):尿糖 Neg mmol/l，尿蛋白 Neg g/l；FT3+FT

30、4+STSH3(201X0611)和糞常規+找霉菌+OB(201X0611)檢查正常。 治療方案變化停某某藥（長期醫囑）：低分子肝素鈣針(速碧林) 3075 iu ih qd改用/加用（長期醫囑）：低分子肝素鈣針(速碧林)3075iu ih q12h5%葡萄糖針 250ml +大株紅景天注射液10ml +胰島素針(速效胰島素)3u qd ivgtt5%葡萄糖針250ml + 二丁酰環磷腺苷鈣粉針 40mg qd ivgtt 地高辛片0.125mg qd治療方案分析：患者仍有胸悶不適，呈壓榨樣，所以抗凝藥給予加量，低分子肝素鈣qd改成q12h。丁酰環磷腺苷鈣粉針(力素)為蛋白激酶激活劑，用于心絞

31、痛、急性心肌梗死的輔助治療，可改善心肌缺氧，擴張冠脈、增強心肌收縮力、增加心排血量等。故用二丁酰環磷腺苷鈣粉針(力素)40mg+0.9%氯化鈉溶液100ml輔助治療；大株紅景天具有活血化瘀，通脈止痛作用，可以改善循環，用于心血管疾病的輔助治療。查腎功能電解質提示血糖升高，患者既往有糖尿病病史，查糖化血紅蛋白正常，考慮近期血糖控制尚可，所以不更改控制血糖的口服藥物。藥學監護： 監護血壓、血鉀、地高辛血藥濃度、注意患者的凝血功能，患者聯合使用阿司匹林、氯吡格雷以及低分子肝素鈣抗血小板、抗凝治療，需注意出血征象。患者有使用阿托伐他汀鈣，當患者出現肌肉疼痛時，可行肝功能、肌酸激酶檢測。用藥宣教：告知患

32、者多觀察是否有肚臍周圍皮膚皮下出血、便血、口鼻出血及肌肉疼痛等情況，如有以上情況記得及時告知醫生。還有告訴患者所服用藥物有地高辛，記得每天定時服用，如發現有漏服，發覺后應盡快服藥彌補，如果漏服的時間超過12小時，就不要補服。以免下次服用時間靠得太近增加中毒危險。學員 XXX 記錄時間201X-06-11201X-6-15（D6）病情：患者無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫。空腹血糖波動于4.1-11.3mmol/L，餐后2小時血糖波動于7.4-12.4mmol/L，患者昨晚餐后血糖才8.6mol/L，今晨空腹血糖為4.4mmol/L。查體：晨血壓90/60mmHg，雙下肺

33、可聞及少量濕性啰音，心率68次/分，心律齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導，余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。治療方案變化停某某藥（長期醫囑）：呋塞米片(速尿)20mg po bid螺內酯片20mg po bid苯磺酸氨氯地平片(絡活喜) 5mg po qd纈沙坦膠囊(代文)80mg po qd格列美脲片(佳和洛)1mg ac qd改用/加用（長期醫囑）：呋塞米片(速尿)20mg po qd螺內酯片20mg po qd厄貝沙坦片(安博維)0.75g qd苯溴馬隆片50mg qd治療方案分析：患者無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫，肺部無啰音。所以“

34、呋塞米和螺內酯，由bid改為qd”。患者最近進食量少，而且血糖降得較低，給予停“格列美脲片”，格列美脲片(佳和洛)屬于磺脲類藥物，通過刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內的胰島水平而降低血糖，而伏格列波糖片(倍欣)屬于糖苷酶抑制劑，其通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，格列美脲更易引起低血糖，所以給予停格列美脲。今晨患者血壓較低，肺部沒啰音，給予停降血壓藥，由于患者有心衰，避免停增加血流灌注的藥，首選停擴血管的藥，所以給予停擴血管的“苯磺酸氨氯地平片(絡活喜)”改小劑量改善血流灌注的藥“厄貝沙坦片(安博維)0.75g qd”。患者檢查尿酸 616.7 umol/L，尿酸偏高，給予“苯

35、溴馬隆片50mg qd”。苯溴馬隆促尿酸排泄，適用于原發性和繼發性高尿酸血癥，痛風性關節炎間歇期及痛風結節腫，而且該藥與降壓、降糖和調脂藥物聯合使用沒有藥物相互影響，所以給予苯溴馬隆。藥學監護：同前。學員 XXX 記錄時間201X-6-15201X-6-16（D7）病情：患者無胸悶、氣促，無心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫，患者訴昨夜右足關節疼痛2-3次。空腹血糖波動于4.9-12.2mmol/L，餐后2小時血糖波動于8.4-12.4mmol/L。查體：晨血壓100/62mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心率72次/分，心律齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導

36、，余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。治療方案變化停某某藥（長期醫囑）：苯溴馬隆片50mg qd改用/加用（長期醫囑）：秋水仙堿片0.5mg tid碳酸氫鈉片0.5g tid（臨時醫囑）：雙氯芬酸鈉緩釋片 75mg po qd治療方案變化：患者尿酸高，昨夜又訴右足關節疼痛，考慮痛風性關節炎急性發作，予停用苯溴馬隆，加用“秋水仙堿”及“碳酸氫鈉”堿化尿液處理。2014年高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識，痛風治療路徑分為急性期治療和降尿酸治療。急性痛風治療：24小時內服用非甾體抗炎藥、COX-2抑制劑、秋水仙堿或類固醇藥物，急性期立即緩解癥狀，大于2周后才開始降尿酸治療，秋水仙堿是治療痛風急性發作的特

37、異性藥物，其是有絲分裂抑制劑，能與微管蛋白結合成為二聚體，阻止有絲分裂紡錘體的形成，同時可抑制微管蛋白合成，影響胞內細胞器移動和物質轉運，阻止超化因子的釋放以及細胞的變形和移動。其作用機制可能是抑制局部組織的中性粒細胞、單核細胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學趨化因子、白細胞介素-1等炎性因子，抑制炎性細胞的變形和趨化，緩解炎癥反應。指南指出HUA的治療給予適當堿化尿液，尿PH6.2-6.9有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出，常用藥物有碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。故給予患者秋水仙堿、雙氯芬酸鈉緩釋片聯合碳酸氫鈉使用。藥學監護： 同前 用藥宣教：給患者關于痛風方面的生活上指導，多飲水，最好2000ml以上，

38、以低嘌呤飲食為主，多吃低脂或者無脂食物、蔬菜，避免使用內臟（肝、腎）、高果糖谷物糖漿的飲料或食物（如汽水、果汁）、戒煙限酒、限制牛、羊、豬肉、富含嘌呤的海鮮、糖、甜點、鹽。平時可以的話要適當運動一下。學員 XXX 記錄時間201X-6-16201X-6-19（D10）病情： 患者偶有胸悶，胸痛緩解，無氣促，無心悸，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫，右足關節疼痛好轉。近日空腹血糖波動于5.2-12.7mmol/L，餐后2小時血糖波動于7.4-13.5mmol/L。查體：晨血壓90/58mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余肺未聞及啰音，聽診心率70次/分，心律齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風

39、樣雜音，向左腋下傳導，余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。輔助檢查（器械檢查）：復查心電圖示：竇性心律，部分導聯ST段改變。心臟彩超示：肺動脈高壓（中度），肺動脈增寬，老年性瓣膜退行性病變：多瓣膜少量返流，左室舒張功能下降。治療方案變化停某某藥（長期醫囑）：厄貝沙坦片(安博維)0.75g qd 呋塞米片(速尿)20mg po qd改用/加用（長期醫囑）：呋塞米片(速尿)20mg po qod治療方案分析：患者今日無雙下肢水腫，雙肺未聞及少許干、濕啰音，癥狀好轉，給予呋塞米減量治療改為qod；今晨患者血壓較低，給予停掉厄貝沙坦片；今日血糖控制尚可，所以可以維持原有降糖方案治療。藥學監護：同前 學員

40、XXX 記錄201X-06-19201X-6-24（D14）病情：術后第2天，患者偶有胸悶、胸痛，無氣促，無心悸，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫。昨日空腹血糖波動于4.8-13.1mmol/L，餐后2小時血糖波動于5.7-11.1mmol/L。查體：晨血壓100/60mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余肺未聞及啰音，聽診心率64次/分，心律齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6。治療方案變化：改用/加用（長期醫囑）：曲美他嗪片(根克通)20mg tid治療方案分析：患者昨夜還胸悶3、4次，心肌缺血癥狀沒有好轉，給予曲美他嗪改善癥狀。曲美他嗪可以增加冠脈血流儲備，顯著降低心絞痛發作的頻率。藥學監護：同前

41、學員 XXX 記錄201X-06-24201X-6-25（D15）病情：患者訴今晨再發胸悶痛，伴心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，無伴雙下肢水腫。昨日空腹血糖波動于4.9-13.7mmol/L，餐后2小時血糖波動于7.9-10.4mmol/L。查體：晨血壓110/70mmHg，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余肺未聞及啰音，聽診心率120次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導，余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，脈搏短絀。輔助檢查（器械檢查）:心電圖示快速型心房顫動，前間壁異常Q波，部分ST-T改變。治療方案變化停某某藥（長期醫囑）：呋塞米片(速尿)20

42、mg po qod改用/加用（長期醫囑）：去乙酰毛花苷針0.4mg+0.9%氯化鈉針 10ml iv qd 硝酸異山梨酯片 10mg 舌下含服 qd 呋塞米片(速尿)20mg+0.9%氯化鈉針 10ml iv qd治療方案分析：今晨患者忽然再發胸悶痛，伴心悸、氣促，所以馬上給予硝酸異山梨酯片舌下含化、呋塞米靜推，硝酸酯類能降低心肌耗氧，同時增加心肌供氧，可以擴張血管降低心肌的前后負荷，擴張冠狀動脈改善血流，增加廁紙血管開放，提高心內膜下與心外膜的血流比率，從而快速緩解缺血性胸痛的作用，所以給予硝酸異山梨酯舌下含服。心電圖示快速型心房顫動，給予“去乙酰毛花苷針”控制心室率，去乙酰毛花苷針有負性頻

43、率作用，可以使衰竭心臟心輸出量增加，消除交感神經張力的反射性增加，并增強迷走神經張力，因而減慢心率、延緩房室傳導。并予加強利尿處理，余繼續同前方案治療。藥學監護：同前 學員 XXX 記錄201X-06-25201X-06-26（最后一天）出院理由：患者仍有反復胸悶痛，無氣促、心悸。查體：血壓110/70mmHg，雙下肺可聞及細濕性啰音，心率64次/分，心律齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導，余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。患者及家屬要求轉上級醫院治療，予以辦理自動出院。出院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：急性非ST段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管嚴重病變；心律失常：陣發性快速型房顫；Killip級；2、高血壓病3級（極高危組）并高血壓性心臟病；3、糖尿病 4、前降支近中段心肌橋；5、痛風；6、老年瓣膜退行性病變；7、膽囊結石；8、胃大部切除術后；9、銀屑病；10、輕度貧血出院帶藥： 無 出院教育：1、生活方式教育：告知患者出院后注意休息，避免過度勞累，盡量不熬夜，飲食宜清淡，忌食過咸食物，同時，注意低嘌呤飲食，避免食用動物內臟、貝殼等海鮮、豆類制品等富含嘌呤食物，盡量選擇以素食為主的堿性食物，可促進尿酸的排出和抑制尿酸的沉積，不喝酒，適量飲水，避免飲用含