1、牙體牙髓科 實習筆記1、 注意事項1、 出血：磨牙過程中H2O2沖洗；磨牙過程中輕者H2O2，重者腎素；拋光后可不處理/H2O22、 粘膜發白：多因粘接劑溢出，可不處理，重者H2O2沖洗后上碘甘油 過敏：腫脹、發白、粗澀感，上碘甘油觀察，12天后復診，不消則用抗敏藥3、 切排膿腔：切口用H2O2沖洗，膿腔用生理鹽水沖洗，否則疼痛劇烈4、 有心臟起搏器患者，不能用定位儀、電測、超聲5、 孕婦盡量不拍片6、 若張口太久，可以用咬合墊7、 開糖水注意是否糖尿病2、 與病人溝通1、 操作時間控制在2h以內，否則分次處理2、 RCT療程：前牙23次，后牙34次，我們做至少4次（復診次數）3、 避免兩側一

2、起封藥？（不能吃飯）4、 補牙后3個月內脫落免費補5、 楔缺容易掉，缺損大者用酒精棉球清潔后直接充填；缺損小的用小球鉆或中球鉆制備倒凹，方向為向He方或切端；位于齦下則排齦（短斜面）6、 封ZOE后勿用牙線！7、 若去腐穿髓后病人考慮是否行RCT，可用光固化GIC（或Ca(OH)2）+ZOE暫封3、 醫囑1、 暫封后2h內勿咬硬物，下一次復診前始終勿咬硬物2、 RCT治療后有點痛是正常的，很痛則隨診3、 ZOE味道有點辛辣，若脫落則電話預約復診4、 隱裂牙在治療中/后有裂開、拔牙、牙折的可能性，一定要降He，一定要做帶環5、 RCT前交代：至少要拍3張片；費用：前牙1000，后牙800/根；療

3、程；輕微疼痛、腫脹感，服用消炎藥可以緩解；修復前勿用患牙咀嚼；4、 器械1、 柳葉刀：排齦，補楔缺2、 遠中刀：樹脂充填3、 水門汀充填器：充填He面樹脂，可用于壓實根管口牙膠4、 銀汞充填器：壓實充填材料，小頭可用于壓實根管口牙膠5、 拋光器6、 擴/挫：黑標31mm，黃標25mm，白標21mm K挫：根備多用， H挫：易折斷，只提拉，不旋轉，用于直根管 擴：較細，較硬，用于疏通根管6#粉紅，8#灰，10#紫（與C挫作用相似）5、 材料1、 Glyde（EDTA）：疏通鈣化、彎曲根管，若嚴重鈣化根管可用顯微鏡、超聲通根2、 復合樹脂：可樂麗瑪吉斯特（MAJESTEY）（黃）、Z350、松風F

4、00（不流動的流動樹脂）3、 墊底：Z350流動樹脂用于RCT后墊底充填，死髓牙 ZOP根充后補牙時墊底，刺激性較大死髓牙前牙GIC/ZOP后牙ZOP（因GIC不能承受太多咬合力）活髓牙光固化GIC釋氟，強度低，只墊在近髓處，可用于側穿or底穿的修補（側穿可用根尖定位儀判斷）光固化Ca(OH)2促進再礦化4、 封藥：后牙牙髓炎三甲+OC球+ZOE，若疼痛嚴重，可在ZOE上戳一小孔，有利于滲出物引流根尖周炎通根后用擴/挫取Ca(OH)2導入根管內+干燥小棉球+ZOE，順時針進，逆時針出，使之充滿根管CP（樟腦酚）球消炎作用較弱，少用，可用于急性根？開放，或沒有根備？通根時，一般的ZOE暫封（CP

5、球+ZOE）；若缺損太大ZOE不易固位則采用CP球+GIC6、 治療方案的確定1、 去腐后：未穿髓補牙；穿髓RCT2、 開髓后：滲出多，反應重拔髓，開放滲出不多，反應輕封三甲+OC球+GIC/ZOE暫封 （前牙不用封失活劑，直接拔髓）死髓牙封CP球7、 特殊檢查 1.冷診：小冰棒，從后前，正常主訴牙，一般用鄰牙 2.熱診：向患者解釋目的隔濕吹干燒紅牙膠至軟化不冒煙置于患牙頰面頸1/3或中1/3問患者感覺（熱，疼痛；過一會兒后是否疼痛）吹冷后整塊用鑷子取下 3.電測：問診頭勿動，先涂牙膏，右手觸摸電測儀，有感覺可以松開手，醫生右手手套脫下，握住電測儀 4.X-ray：外院來的先拍片，探及繼發齲先

6、拍片，RCT術前先拍片 插尖片不用先交費，記得陪病人去，遇到臺階提醒病人，最好坐電梯下去8、 補牙1.檢查： 先判斷患牙能不能補：中切牙關閉縫隙(若補，告知患者不可咬硬物，且隨時可能掉)、缺損大、etc. 注意后牙遠中頰面&遠中頸部齲 口腔衛生差：清理、潔牙 食物嵌塞：齲引起者效果好，牙周or鄰接引起效果不好 RPD塞牙：補前檢查舊義齒是否固位穩定，防補牙后就位不良 檢查已有修復體：松動度、邊緣是否密合、etc.2.備洞去腐： 治療前告知病人費用中齲：治療中、后會酸痛；深齲：穿髓可能性表面看齲洞很淺，快機磨之后可能很大齲的位置，補了之后容易掉 探針探之不光滑者為齲；裂鉆修正洞壁，中球/

7、大球去腐，小球/微球去深窩溝腐質；無菌性色素沉著，只變棕色，硬度不變，用挖器不能挖出腐質者，可保留；吹干后白堊色、灰色為腐質 去除薄壁弱尖，前牙唇斜面預備長斜面（有利于牙色的逐漸過渡）；年輕患者窩溝明顯的牙合面齲應在去除腐質后用球鉆在洞緣過一圈以去除薄壁弱尖 深齲告知患者穿髓可能，若表面無齲但可以透見里面黑色的，一般齲洞較深，穿髓可能性大；深齲可以用GIC+/Ca(OH)2+ZOE試補，安撫觀察2周1個月，復診時問病人有無冷熱刺激敏感/冷熱刺激痛，再確定下一步方案，無明顯自覺癥狀者可以行永久充填，敏感者可以觀察，出現自發痛者RCT病歷：+深齲近髓，若出現自發痛，RCT隨診 牙齒外形根據患牙具體

8、情況而定，磨耗嚴重的形成平面，年輕患者恢復窩溝形態，牙體組織缺損過多建議冠修復3.前牙累及切角：制備長斜面，調牙合至正中、側方、前伸牙合完全不接觸 備洞：去腐，唇側形成長斜面(2-3mm) 涂布粘結劑：累及鄰面者可將成型片卡在兩牙之間，或用塑料薄膜包圍鄰牙 充填：舌側唇側，利于唇側加壓而不變形，同時參照對側同名牙用柳葉刀/遠中堆塑形態，注意軸角的轉角形態，弧形圓鈍 光固化后取下成型片/薄膜，再次光固化 拋光、調牙合：唇側、軸面用尖拋，舌側用圓拋4.前牙鄰面缺損:薄膜：隔離作用，放于完整的鄰牙上成型片：放在齦溝內取下成型片后再次固化5.后牙牙合面齲: 淺齲：中球/大球開闊洞型小球/微球清理點隙窩

9、溝中球平滑窩洞&洞緣自酸蝕后一次充填 中齲：告知病人穿髓可能；去腐小心，忍住酸痛；視敏感程度&窩洞近髓情況判斷是否墊底；大于2mm的洞分層充填，每次樹脂整塊填入，壓實；防止樹脂向光源收縮變形可以斜向照射（沒有這種？），對準窩洞&照久一些 深齲：告知病人穿髓可能性大；裂鉆開闊洞型，大球去腐(去前用挖器各方向探腐質的量)近髓者墊底，分層斜向固化；深齲一定要做冷熱測 判斷穿髓：疼痛、紅色露髓點、探針鉤拉痛6.后牙鄰面齲 備洞墊底成形片粘接劑楔子（腎上腺素棉球止血）充填1 備洞：鄰牙缺損者直接在鄰面制備洞形；鄰牙存在而缺損大者從方進入，注意邊緣嵴灰暗或位置靠近方的齲損要用裂鉆筆

10、直向下磨至齲損處，可有落空感，再向頰舌向開闊，然后用球鉆去腐，再用裂鉆修整洞形，要求低平壁直，可形成梯形固位。缺損大者鳩尾固位：鳩尾峽占頰舌尖寬度的1/31/4，前牙為舌面的1/21/3。2 墊底&涂布粘接劑：只墊近髓處，GIC脆弱。3 上成形片&楔子：楔子置于齦壁的齦方，夾緊后從缺損大的一邊插入。上好后從方檢查齦壁和成形片之間是否密合。4 充填&固化：遠中刀擦干凈or粘點粘接劑可以減少樹脂和遠中刀之間的粘結，先補鄰面和邊緣嵴，變成I類洞，光照后再補面洞5 取下成形片后再次光照鄰面：先松開成形夾，后取下成形片6 拋光&調：先拋面，再拋鄰面。因鄰面懸突難以用拋光去

11、除，應避免。7.楔缺1 清潔備洞：大用酒精，小用球鉆2 排齦：拋光前撤去排齦線3 墊底：缺損大者于近髓處墊底（面積一定要小）4 涂布粘結劑均勻薄層，輕吹5 充填樹脂：遠中刀取樹脂，柳葉刀修，探針鉤過一遍齦溝，去除粘結劑和樹脂6 光固化40s，拋光（尖拋）要連續，不可以止于樹脂和牙體交界以防成溝壑?？蛇m當進入齦溝，去除懸突7 用探針再過一遍齦溝，全方位，再拋光，再檢查一遍8 囑勿用患牙咬硬物，改變刷牙方式8.嚴重磨耗牙：可建議銀汞充填（2h內不能進食，24h勿用患側咀嚼）or冠修復9、 RCT1、初診RCT適應癥：急/慢性牙髓炎、急/慢性根尖周炎、外傷性露髓（1） 開髓：下678阻滯+浸潤，余牙

12、浸潤，只打頰側，可加髓腔浸潤 觀察露髓點位置，判斷開髓方向，用小球/中球從露髓點開始向四周擴；不追 求落空感（牙髓鈣化、老年人）&滲血（壞死、麻醉后），探針探才是王道！ 開髓洞形：前牙卵圓形，前磨牙圓/線形。上7C型根者兩根距離很近，中間 有狹區，洞形呈偏向頰側的圓三角形or小橢圓形（2） 拔髓通根：前牙：一次性根備根充/通根后封氫氧化鈣+小棉球+GIC 后牙牙髓炎：開髓后拔冠髓（尤其是滲出較多者） 后牙根尖周炎：用小號銼穿通根尖孔，過程中患者會痛，動作要快（3） 開放/封藥：根尖周炎膿液滲出多、腐臭味嚴重：放置CP球開放23天 牙髓炎：三甲+OC球+氧化鋅（缺損大者用GIC） 根尖周

13、炎：氫氧化鈣+小棉球+氧化鋅 （鄰面洞：OC球放置稍靠鄰面，把ZOE從鄰面向方壓過去） #放小棉球是為了防止暫封材料掉進根管，所以根充后的牙小棉球可放可不放2、復診（1） 揭全頂：初診未揭全頂者揭全使根管上段進路通暢，防止器械過早彎曲（2） 拔殘髓：小號銼輕旋幾圈不能過度旋以防斷針 尋找根管口：注意下6遠中根偏頰側是否有運舌根，上6多有MB2（3） 通根測長度：工作尖先在頰粘膜牙齦上測試定位儀是否工作，用小號銼稍超出根尖孔后退回紅黃格子交界處。根備至工作長度，試主尖長度WL-0.5mm，tapback，側壓充填器至WL-1mm#拔髓：前牙可用拔髓針（但不要大力壓，旋轉過多） 后牙一般用銼在預備

14、過程中將牙髓取出 測WL的同時試初尖挫：至WL稍有摩擦感。（測前先吹干）（4） 根備：l 嚴格按照工作長度預備，每次以相同的一小點為標志點（最近牙尖最高點，缺損大者尤其注意防止標志點過遠而在某一方向過度預備而在另一方向形成臺階，同一個牙不同根的工作長度相差不大于2mm）。l 根尖1/3只能用捻法，不可以旋轉，根管中上段捻法+提拉法。小號挫完全達工作長度再換大一號，挫換一次則用1-2ml生理鹽水沖洗，防止堵塞。、l 后退注意用主尖銼回挫，回挫前一定要沖洗，防止主尖挫將牙本質碎屑推到根尖。l 后退時嚴格按照后退的工作長度預備，否則容易形成臺階。l 形成臺階后，先用小號銼繞過臺階，再向臺階的方向小幅

15、度提拉，重復“捻下去繞過臺階然后提拉”的動作，可以消除小臺階。l 鈣化的根管：Glyde（即EDTA）可以軟化牙本質壁，潤滑根管；超聲通根；封Glyde一周。l 前牙根備至35-40號主尖銼，后牙根備至30-35號主尖銼，再后退3個號。l 一旦出現器械卡住不能達到根尖區，應立即沖洗根管，用小號銼刮除根管壁上不規則的部位。l 術前片遇到彎曲的根端要判斷根管彎曲的方向，并預彎器械。（5）封藥：（1周后復診根充）l Ca（OH）2+小棉球+GIC（根充材料要完全隔濕，因此材料的粘結性要好）。l 感染嚴重的可以封Vitapax3、根充（有時間可以在第一次復診時充，尤其是單根）重測工作長度（防止標志點不

16、準）。試主尖：WL0.5mm，卡住，塞小棉球后拍片。根充：牙膠側壓充填+必蘭麻糊劑，側壓充填器比主尖小1個號，副尖比側壓充填器小1號。4、根管再治療：氯仿+擴/銼掏牙膠。先用裂鉆去除根管口的牙膠，注入氯仿。10、 牙本質過敏癥PE：溫度（冷熱）、化學（酸甜）、機械（刷牙、咬硬物）等刺激酸痛，尤其是機械刺激（可用探針輕刮）。Tr：隔濕吹干小毛刷刷Gluma1分鐘氣吹噴水、漱口重復前3步步驟光照20s11、 外傷牙1、 重點判斷牙髓活力：冷、熱、電測。2、 拍片判斷牙根情況。3、 牙折檢查：忍痛檢查折裂片的松動度。4、 受傷后6-8周才行修復，注意定期復診。5、 3個月若牙不松動可以拆樹脂夾板（先

17、做電測看牙是否有活力），先用裂鉆把表層磨掉，再用拋光車針拋光。l 牙震蕩：不伴牙體組織損傷，可以有裂紋。表現為患牙伸長不適、輕微松動、叩痛，齦緣可以有少量滲血，電測反應不一，傷后牙髓活力可以恢復。Tr：患牙休息1-2周，必要時降牙合，松動牙固定，1、3、6、12個月定期復查，年輕恒牙可以受傷后1年活力才消失。l 冠折：去除折裂片后判斷缺損深度：牙本質未暴露磨光銳緣；牙本質暴露脫敏、敏感重者做臨時冠；露髓RCT，年輕恒牙活髓切斷，根尖誘導。12、 疼痛的鑒別診斷（1） 詢問病史（怎么痛） 1、現病史時間：起始時間、持續時間、發作間歇時間、有無夜間痛、是否夜間比白天痛部位：局限的、可定位的、放射還

18、是不定位疼痛 性質：自發痛/激發痛（自發痛則分：陣發性、持續性、持續性痛陣發加重） 促發因素：溫度刺激（冷熱），化學刺激（酸甜） 機械刺激（觸摸，如扳機點） 體位及頭位變化，說話、咀嚼、大張口、吞咽動作 氣壓變化（高空飛行），精神情緒變化等 近期是否在接受牙病治療2、既往史 牙齒鄰近組織病史 有無上頜竇炎、化膿性中耳炎、頜骨骨髓炎 顳頜關節痛、頜面部腫瘤3、全身情況 是否接受過頭頸部放療 是否有上呼吸道感染、冠心病、高血壓 是否處于月經期、更年期（2） 臨床檢查（哪里痛，哪個痛）1、 視診、探診：疼痛側上下頜牙齒有無齲壞 牙齒的隱藏部位：鄰面近頸部、與鄰牙的重疊或相嵌處、義齒基牙、不良修復體邊

19、緣、 修復體破損的牙齒 疼痛側有無大塊充填物：邊緣是否密合、上下頜是否為不同材質金屬充填 牙體缺陷：楔缺、重度磨耗、牙隱裂、畸形中央尖、牙釉質內陷、牙折 牙周狀況：有無牙周袋、齦乳頭有無紅腫或壞死、牙周有無紅腫、瘺道、面部及口腔內 唇頰溝及上腭有無腫脹、張口度是否正常、有無已感染的拔牙創面2、叩診：隨機、對照、力度恰當；垂直及側向叩診有無不適（與對側同名牙）3、咬診：棉枝、牙膠棒、正中及側方he有無早接觸或咬合疼痛4、捫診：可疑患牙根尖部有無壓痛、腫脹，TMJ彈響及壓痛，上頜竇前壁有無壓痛，頜下 淋巴結有無腫大、壓痛5、牙髓活力測試 熱測：準確定位，牙髓活力判斷指標、表述方式 冷測：不能精確定

20、位 氣吹：初步懷疑某牙 電測：判斷有無活力 結果表達方式： 正常反應（短暫輕中度感覺）正常 一過性疼痛、酸痛（刺激去除后感覺消失）牙髓充血 激發痛、持續性疼痛（刺激去除疼痛持續）牙髓炎癥 無反應牙髓壞死或假陰性6、麻醉測試法 急性牙髓炎無法確定患牙時實行局麻，若停止，則痛源在麻醉區。 上下頜無法確定時，先上后下。 前后牙無法確定時，先前后后。7、影像學檢查 隱蔽部位、齲洞、充填物與髓腔距離、髓石、內外吸收、牙根折裂、根尖周及牙槽骨組 織病變（3） 非牙源性疼痛1、三叉神經痛 分布區陣發性電擊樣疼痛 歷時數秒或數分鐘，疼痛可自發 急性牙髓炎表現類似，臨床易誤診 鑒別要點：牙髓炎有病灶牙，冷熱刺激

21、敏感 夜間痛明顯，無扳機點 若誤診，牙髓治療或拔牙后疼痛仍有2、舌咽神經痛 性質與三叉神經痛相似，有扳機點：扁桃體部、舌根、外耳道 可在睡眠時發作，患病率較低。 疼痛部位位于扁桃體區、咽頸深部、舌根部、耳道深部、下頜區后etc。 發作時咽喉部有梗塞感or異物感：常出現頻繁咳嗽的現象。3、上頜竇炎 引起同側上頜后牙區疼痛，以間歇性or持續性鈍痛多見。 鑒別要點：多為跳痛，與冷熱刺激無關 多有叩痛，以67為顯 牙齒本身無明顯病變但上頜竇區多有壓痛 有流膿鼻涕史，患者垂頭時疼痛加重4、TMD 多有耳顳部放散，當未出現彈響時易與牙髓炎疼痛相混淆而誤診 鑒別要點：一般無自發痛，如關節有器質性破壞or肌痙

22、攣時，相關節區or肌組織有壓痛 多伴有下頜運動異常、彈響、雜音 張口疼痛or咀嚼疼痛需與冠周炎鑒別5、放射性骨髓炎 多有猛性齲，有放射治療史 初期成持續性針刺樣劇痛，繼發感染后露出面部，長期溢膿、經久不愈 發生于下頜支時，牙關緊閉 X-ray：骨質蟲蝕狀破壞，邊界不清，大小不一死骨形成6、惡性腫瘤 上頜竇癌：侵犯下壁表現為上頜磨牙廣泛性、持續性、放射性鈍痛 牙齒松動&伸長，同時伴同側面頰、上唇&上頜牙麻木感 （x-ray、CT) 牙齦癌：骨質破壞、牙松動、疼痛 鑒別：潰瘍型；x-ray；活檢7、心源性牙痛 冠心病心絞痛而引起，老年人多見 牽涉痛，放射到下頜骨、下頜齒，原發性疼痛

23、停止時牽涉痛緩解 不能再牽涉痛的部位通過局封or抗炎治療緩解 鑒別：牙痛較劇烈，部位十分確切 無明顯病灶牙，服止痛藥不能解除牙痛，心電圖檢查有心肌缺血改變 口服硝酸甘油后，往往疼痛緩解（4） 牙源性疼痛 注：考慮疾病的鑒別是，應先注意常見病、多發病 鑒別器質性疾病與神經官能癥有困難時：多考慮器質性疾病 最好能用一個鑒別全部表現 #思維：根據病史初步診斷疼痛來源牙源性or非牙源性 非牙源性：會診or轉診 牙源性：牙髓、牙周、根尖、牙周牙髓聯合病變1、 牙髓疼痛：1 反應過敏性牙髓痛 特點：短暫、尖銳、電擊樣感覺，持續時間很短 多見于：牙周潔刮治后，安置新修復體后，夜磨牙引起的he創傷、不完全牙折

24、 疼痛本質：牙髓充血 處理：解釋、脫敏、調he2 牙本質過敏 特點：冷、熱、酸、甜，咬硬物時痛，刺激去除立即不痛，無自發痛 檢查：牙體磨損，牙頸部楔缺or外傷缺損，探診有酸痛or敏感點，無叩痛，溫度 測試敏感，自己去除后疼痛立即消失 處理：脫敏3 急性牙髓痛： 早期：可復性，冷熱刺激最敏感，安撫治療 中期：真性牙痛，不可復性，夜間痛，冷激發痛，不能定位，診斷較困難 進行性：最劇烈痛，冷緩解，可定位，摘除牙髓方能止痛 較難診斷的中期急性牙髓痛：牙隱裂：主訴牙痛，病史和檢查似牙髓炎，又沒有發現齲壞者進一步檢查裂痕 走向、染色、咬診、叩診、溫度測試隱匿性齲：鄰面齦下頸部齲、冠內齲、燒瓶齲等中重度磨耗、楔缺：氣吹、輕叩痛殘髓炎：治療史、叩痛、熱遲緩痛、探根管痛 應急處理： 局麻下：開髓引流、摘除牙髓、降低咬合、開放（OC球）/暫封（OC球+ZOE）4 慢性牙髓痛： 大面積齲壞，銀汞充填物峽部折裂，修復體下繼發齲 X-ray：修復體下鄰面齲or根面齲，牙周膜增寬or致密性骨炎 牙髓活力檢查：確定患牙 咬診：患牙咬實物有疼痛反應l 增生性牙髓炎：鑒別息肉來自牙髓or牙齦l 牙髓壞死：多根管牙部分牙髓壞死2、根尖周疼痛：急、慢性根尖周炎急性根尖周炎： 急漿：自發性、持續性、局限性咬合痛 牙伸長感、疼痛