1、.食品經(jīng)營許可證申請書名稱（蓋章）：青島XX餐飲管理有限公司申請者日期： 2016年10月01日敬 告 1.申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，認真閱讀申請書的內(nèi)容。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3.提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋章）。4. 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或黑色）。5. 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。 6.許可實行網(wǎng)上審批。申請人可自行網(wǎng)上申報或到受理現(xiàn)場提報，申報后，請攜帶有關(guān)

2、材料原件到受理場所進行資料確認。填 報 說 明1.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2.社會信用代碼：個體工商戶請?zhí)顚懮矸葑C號碼，非個體工商戶取得社會信用代碼的請?zhí)顚懮鐣庞么a，未取得社會信用代碼的，可暫時填寫組織機構(gòu)代碼。3.住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。4.填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在場所的準(zhǔn)確位置，明確到門牌號（房間號）。5.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構(gòu)的負責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。6. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營類別和經(jīng)營項目，在中打。7. 本申

3、請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗或食品安全檢查等工作的負責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人。8.在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。 食品經(jīng)營許可申請表是否有食品流通或餐飲服務(wù)許可證是 R否經(jīng)營者名稱青島xx餐飲管理有限公司法定代表人（負責(zé)人）張三社會信用代碼（身份證號碼）91370212xxxxxxxxxx住 所山東 省（區(qū)/市） 青島 市（區(qū)/州） 嶗山 縣（市/區(qū)） 中韓 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 仙霞嶺路 村（路） xx 門牌號碼經(jīng)營場所山東 省（區(qū)/市） 青島 市（區(qū)/州） 嶗山 縣（市/區(qū)） 中韓 鄉(xiāng)（

4、鎮(zhèn)/街道） 仙霞嶺路 村（路） xx 門牌號碼倉庫地址外設(shè)倉庫地址經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè)申請副本數(shù)量（份）1就餐座位數(shù)（個）0職工人數(shù)（人）8應(yīng)體檢人數(shù)（人）7E-mail186xxxxxxxx郵政編碼266000經(jīng)營類別餐飲服務(wù)/中央廚房主體業(yè)態(tài)餐飲服務(wù)經(jīng)營者/餐飲服務(wù)經(jīng)營者（連鎖）同時網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營 R建立中央廚房 申請集體用餐配送利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售經(jīng)營項目食品銷售預(yù)包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品）散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品；含散裝熟食 不含散裝熟食）特殊食品銷售（保健食品 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 嬰幼兒配方乳粉 其他嬰幼兒配方食品）其他類食品銷售餐飲服務(wù)熱食類

5、食品制售 冷食類食品制售 生食類食品制售糕點類食品制售（含裱花蛋糕） 糕點類食品制售（不含裱花蛋糕）自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）其他類食品制售 法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓 名張三性別女民族漢戶籍登記住址山東省青島市嶗山區(qū)仙霞嶺路xx號證件類型身份證證件號37021219821002xxxx職務(wù)總經(jīng)理固定電話0532888xxxxx手機186xxxxxxxx（身份證件復(fù)印件粘貼處）注：負責(zé)人范圍請參照第二頁填報說明第2項。.食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表食品安全技術(shù)人員：序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務(wù)聯(lián)系電話任免單位1李四男漢族山東省青島市嶗

6、山區(qū)XX村身份證37021219821003xxxx其他186xxxxxxxx青島xx餐飲管理有限公司2王五女漢族山東省青島市嶗山區(qū)XX村身份證37021219821003xxxx其他186xxxxxxxx青島xx餐飲管理有限公司食品安全管理人員：序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號碼職務(wù)聯(lián)系電話任免單位1李四男漢族山東省青島市嶗山區(qū)XX村身份證37021219821003xxxx其他186xxxxxxxx青島xx餐飲管理有限公司從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)手機號任免單位健康證編號工種發(fā)證單位1周一男漢族山東省青島市膠州市xx鎮(zhèn)xx村身份證3706861978xxxxxxxx經(jīng)理137xxxxxxxx青島xx餐飲管理有限公司001699車間主任青島市疾控中心2周二男漢族山東省青島市膠州市xx鎮(zhèn)xx村身份證370