1、建設表1天津市市政建設工程( )驗收通知書天津空港經濟區建設工程質量監督站： 由 寫全稱 勘察,寫全稱 設計, 寫全稱 公司施工, 寫全稱 監理的, 按圖紙 （路基、基礎、主體、竣工)工程, 樁號 寫樁號或井號或具體構筑物 ,施工、勘察、設計、監理各責任主體在工程施工中按照有關法規、規章及強制性標準履行了各自的職責, 完成了合同、設計文件要求, 已具備驗收要求。我方于 年 月 日上午（下午）點, 組織工程驗收。驗收地點：聯系人： 電話：附：(路基、基礎、主體、竣工)驗收組成員名單建設單位：（公章） 年 月 日注：驗收前七日通知監督單位。本表由建設單位填寫。 基礎包括排水管道基礎、橋梁樁基礎、道

2、路路基。 主體包括橋梁上部結構，復土前的排水管道、道路基層。建設表11( )分部工程驗收組成員名單參加驗收單位驗收組成員姓 名職 務專 業建設單位全稱項目負責人寫明寫明勘察單位全稱項目負責人寫明寫明設計單位全稱項目負責人寫明寫明施工單位全稱必須是中標項目經理寫明寫明監理單位全稱必須是中標總監寫明寫明其它單位可以寫代建單位建設單位(公章) 年 月 日建設表21工 程 質 量 驗 收 證 明 書 工程名稱：按圖紙 建設表22工程名稱（標段）按圖紙。如：經一路（緯一二路緯五路）道路排水工程 單位工程名稱如：道路工程部位（工序）名稱如：石灰粉煤灰土、石灰粉煤灰碎石、水泥穩定碎石驗收范圍（樁號）質量驗收

3、意見勘察單位意見:必須寫明意見，不允許僅簽字設計項目負責人: 本人簽字 年 月 日 勘察單位部門章施工單位意見:必須寫明意見，不允許僅簽字總工程師: 本人簽字 年 月 日 項目經理: 本人簽字 年 月 日 施工企業質量部門章設計單位意見:必須寫明意見，不允許僅簽字設計項目負責人:本人簽字 年 月 日 設計單位部門章監理單位意見:必須寫明意見，不允許僅簽字總監理工程師: 本人簽字并加蓋注冊章 年 月 日 監理項目部門章驗收單位（建設單位）意見:該工程（基礎、主體、竣工）部位驗收程序和內容嚴格按有關法律、法規和驗收標準進行，驗收結果： 項目負責人： 年 月 日 建設單位部門章本表由參建各方簽署后分

4、別存放施工、監理單位，由建設單位報質監站備存。施工承包單位：全稱 建設表2-3設計單位（ ）質量檢查記錄（合格證明）工程項目（單位工程）名稱及范圍：同建設表2-2設計單位名稱全稱聯系電話設計單位地址郵政編碼工程實物工作量及質量自檢驗收情況：1、 工程詳細概況?？蓞⒄帐┙M，如：道路工程至少包括以下內容：起止樁號、起止位置、道路長度、道路面積、橫斷面設計、結構形式、橫坡等。2、 本次驗收的分部工程概況。至少寫明本次驗包括哪些工序及工程量，如排水工程主體驗收，需寫明：Y1_Y7，雨水管道安裝？m，管道接口？處，W2-W6,污水管道安裝？m，管道接口？處。3、設計依據：按圖紙4、設計質量情況：在滿足使

5、用功能的前提下，嚴格國家強制性的標準和相關規范進行設計，設計使用年限為 年。設計成果經過“三校兩審”和專業會審，設計成果完整、合理、正確，圖紙表述清晰。5、 變更情況：6、 結論意見：經自檢，本工程設計合理，沒有違反國家強制性標準、規范的現象，設計深度滿足施工要求。在施工過程中，通過對施工現場的指導，施工的工程實體滿足設計要求。如有變更，則寫：根據施工現場的實際情況進行了相應的變更，變更手續齊全、規范。結論：本基礎工程結構安全合理，滿足標準、規范及使用功能要求。項目負責人： 年 月 日設計單位公章單位技術負責人： 年 月 日單位法人代表： 年 月 日1、 本表一式四份，兩份交建設單位（備案），

6、一份交監督機構，一份自存。篇幅不足，可另附頁。2、 本表由設計單位填寫蓋章，如有違反現行標準或達不到國家強制性標準；結構安全，使用功能、環境影響方面，未達到設計要求的，應予以提出或說明。 建設表24 施工單位( )工程竣工報告(合格證明)工程項目(單位工程)名稱及范圍：同建設表2-2工程造價合同價工程類型道路工程、排水工程、橋梁工程、綠化園林工程施工單位名稱全稱聯系電話施工單位地址郵政編碼工程實物工作量及質量自檢驗收情況：1、工程詳細概況。可參照施組，如：道路工程至少包括以下內容：起止樁號、起止位置、道路長度、道路面積、橫斷面設計、結構形式、橫坡等。2、本次驗收的分部工程概況。至少寫明本次驗包

7、括哪些工序及工程量，如排水工程主體驗收，需寫明：Y1_Y7，雨水管道安裝？m，管道接口？處，W2-W6,污水管道安裝？m，管道接口？處。3、施工依據4、變更情況5、內業資料自檢情況，檢驗批？份，隱蔽驗收？份，是否全部覆蓋隱蔽驗收部位，自檢資料施工記錄是否規范齊全。6、材料復試情況： 材料名稱 生產廠家 檢測單位 檢測報告編號如：鋼筋 天津XX鋼鐵集團有限公司 天津市質量監督檢測站第二十四站 2010-02-0117、送檢項目及功能性檢測情況檢測項目 檢測單位 檢測報告編號如：彎沉值 天津市質量監督檢測站第二十四站 2009-01-0338、工程實體質量自檢情況檢驗項目 檢測點數 合格點數 合格

8、率 統計檢驗批數據，并需包括送檢數據，如抗壓強度、彎沉等。9、質量問題處理情況：10、驗收結論：經自檢，基礎或主體是否合格，是否滿足標準、規范及設計要求，有無違反國家強制性標準情況，結構是否安全可靠，使用功能和環境影響方面是否滿足設計要求。工程項目經理： 本人簽字 年 月 日施工單位公章單位質量負責人：本人簽字 年 月 日單位技術負責人：本人簽字 年 月 日單位法人代表：本人簽字或印章 年 月 日1. 本表由施工單位填寫,一式四份,兩份交建設單位(備案),一份交監督機構,一份自存。篇幅不足,可另 附頁。2. 本工程地基、基礎、主體結構和使用功能方面是否滿足設計要求?如有違反現行標準或達不到國家

9、強制 性標準;結構安全、使用功能、環境影響方面,未達到設計要求的,應予以提出或說明。 建設表25監理單位( )工程質量評估報告(合格證明)工程項目(單位工程)名稱及范圍：同建設表2-2 監理單位名稱全稱聯系電話監理單位地址郵政編碼質量驗收意見及質量評估報告： 1、工程詳細概況?？蓞⒄帐┙M，如：道路工程至少包括以下內容：起止樁號、起止位置、道路長度、道路面積、橫斷面設計、結構形式、橫坡等。2、本次驗收的分部工程概況。至少寫明本次驗包括哪些工序及工程量，如排水工程主體驗收，需寫明：Y1_Y7，雨水管道安裝？m，管道接口？處，W2-W6,污水管道安裝？m，管道接口？處。3、監理依據4、變更情況5、內

10、業資料檢查情況，檢驗批？份，隱蔽驗收？份，是否全部覆蓋隱蔽驗收部位，自檢資料施工記錄是否規范齊全。6、材料復試情況： 材料名稱 生產廠家 檢測單位 檢測報告編號如：鋼筋 天津XX鋼鐵集團有限公司 天津市質量監督檢測站第二十四站 2010-02-0117、送檢項目及功能性檢測情況檢測項目 檢測單位 檢測報告編號如：彎沉值 天津市質量監督檢測站第二十四站 2009-01-0338、工程實體質量監理抽檢情況檢驗項目 檢測點數 合格點數 合格率 9、質量問題處理情況：10、驗收結論：經監理檢驗，基礎或主體是否合格，是否滿足標準、規范及設計要求，有無違反國家強制性標準情況，結構是否安全可靠，使用功能和環

11、境影響方面是否滿足設計要求?？偙O理工程師： 本人簽字 年 月 日單位技術負責人： 本人簽字 年 月 日單位法人代表： 本人簽字或印章 年 月 日1. 本表有工程監理單位填寫蓋章，一式四份,兩份交建設單位(備案),一份交監督機構,一份自存。篇幅不足,可另附頁。2. 本工程地基、基礎、主體結構和使用功能方面是否滿足設計要求？如有違反現行標準或達不到國家強制性標準;結構安全、使用功能、環境影響方面,未達到設計要求的,應予以提出或說明。 建設表26工程質量驗收證明匯總表工程名稱：本工程地基、基礎、主體工程質量驗收應有質量證明書 份，現匯總質量證明書 份。（缺份，原因：）總監理工程師：（監理部門章）年月

12、日序號工序（部位）名稱樁號驗收日期驗收評定意見施工設計監理建設本表由監理單位填寫。 建設表3勘察單位工程質量檢查報告(合格證明書)工程名稱勘察單位名稱勘察單位地址勘察單位郵編聯系電話本工程勘察執行哪些國家、行業、地方標準本工程勘察有無違反國家強制性標準情況本工程是否滿足勘察合同條件項目負責人： 年 月 日勘察單位公章單位技術負責人： 年 月 日單位法人代表： 年 月 日1. 本表由工程勘察單位填寫,一式三份,兩份分別交建設單位和監督單位,一份自存。2. 各欄內容應如實填寫,如有違反、不滿足情況應詳細寫明,可另附頁。建設表4-1設計單位工程質量檢查報告（合格證明書）工程名稱設計單位名稱設計單位地

13、址設計單位郵編聯系電話設計合理使用年限按圖紙設計允許最終沉降量按圖紙本工程設計執行國家、行業、地方標準按圖紙 本工程設計有無違反國家強制性標準情況？本工程設計無違反國家強制性標準情況。建設表4-2本工程設計是否符合地基基礎設計規范（DGJ08-1999）及執行的其他標準、規范？分兩種情況：1、如果本工程確實采用了地基基礎設計規范（DGJ08-1999）、或圖紙的設計依據中有該規范，則寫：本工程設計符合地基基礎設計規范（DGJ08-1999）及復制建設表4-1中的規范。2、如果本工程確實沒有采用了地基基礎設計規范（DGJ08-1999），圖紙的設計依據中也無該規范，則寫：本工程設計符合“復制建設

14、表4-1中的規范”，但不涉及地基基礎設計規范（DGJ08-1999）。本工程設計是否滿足設計合同條件？本工程設計滿足設計合同條件。本工程在下列方面是否達到設計要求：1、 結構安全性：達到設計要求2、 使用功能：達到設計要求3、 外觀質量：達到設計要求項目負責人： 年 月 日設計單位公章設計負責人： 年 月 日專業負責人： 年 月 日 單位法人代表： 年 月 日1、 本表由工程設計單位填寫，一式三份，兩份分別交建設單位與監督機構，一份自存。2、 各欄內容如實填寫，如有違反、不符合、不滿足及未達到情況，應詳細寫明，可附頁。 建設表51市 政 工 程 質 量 施 工 單 位 （ 竣 工 ）報 告工程

15、名稱：施工承包單位：建設表52工 程 基 本 概 況工程名稱結構類型瀝青混凝土、承插口砼管、綠化園林、先張預應力混凝土板梁工程地點工程類型道路工程、排水工程、橋梁工程、綠化園林工程建筑規模道路：長×寬，道路面積。排水：雨水管道？m，污水管道？m。橋梁：橋梁面積？。綠化園林工程：綠化面積？，栽植苗木？株，其他具體構筑物各多少。開工時間同基礎的開工時間竣工時間竣工驗收時間實用工期竣工開工日期相減工程造價合同價+已確認的變更及洽商價分包單位分包內容資質等級資質等級本工程施工及質量檢驗執行下列國家行業、地方標準： 按圖紙減去設計的，加上需要的。本工程有無違反國家強制性標準情況： 本工程施工是

16、否完成合同工作量及施工圖（含設計變更內容）： 本工程在下列方面是否達到設計文件及質量標準規定：1.結構強度：符合設計要求2.材料（設備）性能：符合設計及質量標準規定3.對環境影響：符合要求4.外觀質量：符合設計及質量標準規定建設表53 工 程 質 量 自 查 情 況序號項 目驗收項目情況驗收結論1質量控制資料共 項，符合要求 項經核查符合規范要求的 項數據來源為表A.0.6合格2分部工程共 項，自查 項，符合強制性標準及設計要求 項數據來源按分部工程劃分確定，參看城市道路、城市排水、城市橋梁工程質量檢驗標準DB29-5052-2003合格3主要建設材料、構配件自檢共 項，自查 項根據實際填寫合

17、格4安全、功能檢查（檢測）報告地基基礎 份，符合要求 份主體結構 份，符合要求 份重要設備 份，符合要求 份數據來源為表A.0.7合格5外觀質量自檢情況應得 分，實得 分得分率 合格6使用功能自檢措施：寫做了哪些功能性檢測，是否合格。如：道路彎沉，合格7質量等級自評： 合格公司生產部門意見（公章）公司質量部門意見（公章）此工程我單位按合同約定及設計文件要求進行了精心施工，并于 年月 日（竣工驗收日期）全部完成，經單位自查該工程質量達到竣工要求，現工程已具備驗收。施工單位負責人法人代表簽字或印章項目經理簽名本人簽字建設表54工程施工情況工程主要結構與作法：1、工程詳細概況。可參照施組，如：道路工

18、程至少包括以下內容：起止樁號、起止位置、道路長度、道路面積、橫斷面設計、結構形式、橫坡等。2、主要作法。可參照施組。對工程質量驗收意見：從內業、外業質量、原材料、功能性檢測、工程是否達到使用功能、是否滿足設計要求、是否滿足標準、規范及設計要求，有無違反國家強制性標準情況，結構是否安全可靠等方面詳細論述，最后表明驗收意見。工程項目經理：本人簽字（公章）單位法人代表： 本人簽字或印章 年 月 日建設表61天 津 市 市 政 工 程 竣 工 驗 收 監 理 評 估 報 告工程名稱：監理單位：建設表62空港經濟區建設辦公室 （建設單位）：受你方委托我單位按監理合同（編號 寫明 ）有關質量責任的約定，對

19、該工程的施工質量實施監理，于 年 月 日對該工程進行了驗收,現將工程質量情況予以評估,報請你方組織竣工驗收。總監理工程師簽字：本人簽字并蓋注冊章主管領導簽字：法人代表簽字或印章單位公章：年 月 日建設表63工 程 基 本 概 況工程名稱結構類型同建設表5-2工程類型同建設表5-2工程地點建筑類別城市道路工程、城市排水工程、城市橋梁工程、綠化景觀工程建設面積（延米）道路：長×寬，道路面積。排水：雨水管道？m，污水管道？m。橋梁：橋梁面積？。綠化園林工程：綠化面積？，栽植苗木？株，其他具體構筑物各多少。工程開工時間同建設表5-2工程竣工驗收時間同建設表5-2工程規劃許可證號找建設單位要工

20、程施工許可證號找建設單位要監督部門天津空港經濟區建設工程質量監督站監督注冊編號找建設單位要單位名稱（全稱）資質等級建設單位勘察單位設計單位監理單位施工總包單位工程項目監理人員姓 名職 務專 業證件編號備 注實施監理起止時間需覆蓋開竣工時間建設表64工 程 質 量 監 理 評 估 表工程質量控制資料檢查意見單位項目質量體系審查情況工程使用的主要原材料，構配件質量控制及認定情況工程使用的設備質量控制及認定情況工程檢驗批、分項、分部、單位工程施工質量檢查驗收情況施工過程中出現的質量問題及整改落實情況結構及使用功能關鍵部位是否符合設計要求專業監理工程師對工程質量評估情況道路是否合格簽字建設表6-3所列

21、監理人員均需每人本人簽字橋梁簽字排水簽字其他工程簽字簽字簽字建設表65工 程 質 量 評 估 意 見 及 結 論本工程監理及質量等級核定執行下列標準和規范性文件：不少于建設表5-2，并加上監理方面相關規范。本工程施工及監理有無違反國家強制性標準情況？本工程施工是否完成了合同工作量及施工圖（含設計變更）內容？本工程隱蔽驗收手續是否符合質量標準及規范性文件？本工程在下列方面是否達到設計文件及質量標準規定？1.結構強度：2.材料（設備）性能：3.對環境的影響：4.外觀質量：對本工程質量驗收意見：質量等級核定：合格總監理工程師簽字：本人簽字并蓋注冊章年 月 日建設表71工 程 竣 工 驗 收 報 告

22、工程名稱：建設單位：建設表72竣 工 驗 收 組 成 員 名 單組織單位主持人參加驗收單位驗收組成員姓 名職 務專 業組 長建設單位項目負責人寫明寫明副 組 長建設單位項目負責人寫明寫明勘查單位項目負責人寫明寫明設計單位項目負責人寫明寫明施工單位中標項目經理寫明寫明監理單位中標總監寫明寫明建設表73 單 位 工 程 基 本 情 況工程名稱開、竣工時間同建設表5-2橋梁面積結構類型同建設表5-2工程造價同建設表5-2道路長度結構類型工程造價排水管道長度結構類型工程造價污水處理結構類型工程造價地鐵長度結構類型工程造價施工單位竣工報告有（）、沒有（）監理單位評估報告有（）、沒有（）設計單位質量檢驗報

23、告有（）、沒有（）環保部門認可證明有（）、沒有（）工程概況同建設表5-4結構變更有（）沒有（）變更內容如有，需簡要寫清楚。變更手續有（）沒有（）工程分包項目參建單位建設單位勘查單位設計單位施工單位監理單位工程驗收時間建設表74 建設單位執行基本建設程序情況 建設單位負責人（簽字）： （公章） 年 月 日 建設表75建設單位對勘察、設計、施工、監理等單位在施工過程中質量行為的評價對勘查單位的評價：對設計單位的評價：對施工單位的評價：對監理單位的評價：建設單位負責人（簽字） 年 月 日建設表7-6單 位 工 程 質 量 綜 合 驗 收 報 告序號項目驗收項目情況驗收結論1分部工程共 分部，經檢驗

24、分部符合強制性標準及要求分部同建設表5-32安全、功能性檢查（檢驗）報告基礎 份，符合要求 份主體 份，符合要求同建設表5-33質量控制資料核查共 項，經審查符合要求 項，經核定符合規范要求 項同建設表5-34主要使用功能抽查結果共抽查 項，符合要求 項經返工處理符合要求 項數據來源為A.0.75外觀質量驗收共抽查 項，符合要求 項不符合要求 項數據來源為A.0.86工程竣工驗收意見合格7綜合驗收結論通過驗收8驗收組成員會簽建設單位必須本人手簽，總監還需加蓋注冊章設計單位施工單位監理單位參加驗收單位建設單位（公章）單位負責人：法人簽字或印章 年 月 日建設單位（公章）單位負責人： 年 月 日建設單位（公章）單位負責人： 年 月